營養(yǎng)不良的五階梯治療課件

營養(yǎng)不良的五階梯治療營養(yǎng)不良的五階梯治療1幾個概念營養(yǎng)：機體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個過程即稱營養(yǎng)。營養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營養(yǎng)素而造成的特定營養(yǎng)過剩。全腸外營養(yǎng)（TPN，totalparenteralnutrition)全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN，totalenteralnutrition)部分腸外營養(yǎng)（PPN，partialparenteralnutrition)部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN，partialenteralnutrition)口服營養(yǎng)補充（ONS，oralnutritionsupplements）營養(yǎng)教育：包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導與飲食調(diào)整。幾個概念營養(yǎng)：機體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以2營養(yǎng)評價膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實驗室檢查1234營養(yǎng)評價膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實驗室檢3人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。體重減少是營養(yǎng)不良的重要指標。

北方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50;南方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48;標準測量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測定。應結合內(nèi)臟功能的測定指標（握力、血漿蛋白）綜合評估。人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體4體格檢查體格檢查5營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥、變細、易斷、脫發(fā)蛋白質(zhì)-熱量、必須脂肪酸、鋅眼干眼病、夜盲癥、Bitor‘s斑維生素A舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、B12、B6、葉酸、煙酸牙齲齒氟齒齦出血、腫大維生素C口腔味覺減退、改變鋅甲狀腺腫大碘皮膚干燥、粗糙、過度角化維生素A、必須氨基酸骨骼佝僂病體征、骨質(zhì)疏松維生素D、鈣神經(jīng)肢體感覺減退、運動無力維生素B1、B12肌肉萎縮蛋白質(zhì)-熱量生長發(fā)育營養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥6滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標需求量?；疽笫菨M足90%液體、≧70%（70%~90%）能量、100%蛋白質(zhì)及100%微量營養(yǎng)素的目標需求。營養(yǎng)不良治療的基本要求四達標調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能控制疾病提高生活質(zhì)量、延長生存時間。最高目標滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標需求量。營養(yǎng)不良治療7營養(yǎng)治療初始量起始給予能量20~25kal/(Kg.d),營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量越低，如10~15kal/(Kg.d)；目標需要量根據(jù)年齡、營養(yǎng)狀況、活動情況及應激狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療初始量蛋白質(zhì)目標需要量一般可按1~1.2g/(Kg.d)計算，嚴重營養(yǎng)不良可按1.2~2g/(Kg.d)給予營養(yǎng)治療初始量起始給予能量20~25kal/(Kg.d),營8能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡≧70歲-10%營養(yǎng)不良程度中度+5%重度+10%活動情況自由活動+30%應激發(fā)熱＞37℃，每升高1℃+10%重度疼痛（未控制、評分≧7分）+10%小手術+0%~10%長骨骨折+15%~30%惡性腫瘤、腹膜炎、膿毒癥+10%~30%嚴重感染、多發(fā)創(chuàng)傷、ARDS+20%~40%燒傷+20%~200%能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡≧70歲-10%營養(yǎng)不良程度9營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲食+口服營養(yǎng)補充飲食+營養(yǎng)教育PEN+PPNTENONS飲食+營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)TPN營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲10第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟、實用、有效所有營養(yǎng)不良治療的基礎輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導、飲食調(diào)整第一階梯飲食+營養(yǎng)教育第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟11那么，你要做哪些準備工作呢？ 候選人名單上的越少，填補空缺崗位花的時間越短。教育過程：（5）惡劣天氣（大風、霧天、氣溫過高或過低）不宜活動。急于上前接待目標：1.讓學生明白勞動可以鍛煉身體，增長本領，使自己從小養(yǎng)成愛勞動的好習慣。1、先用清水將傷口周圍的泥土、污物、血塊徹底沖洗干凈，再用淡鹽水沖洗（消毒藥水）沖洗傷口。臨床表現(xiàn)：三種毒素致病的局部和全身的表現(xiàn)特征。汽車銷售流程的內(nèi)容5． 應聘者簡歷結構是否合理。1、如果乘船過程中遇到事故不幸溺水，應學會現(xiàn)場急救知識。包括車的前臉，也不允許有灰塵，包括排氣管，這些都是可能被忽視的地方，因為排氣管也是視線能看到的。有的客戶喜歡看底盤高還是低，那個時候就能夠看到排氣管。有的企業(yè)在這方面不但規(guī)范，而且檢查的時候會把手伸到排氣管里面去。6在室外遇到地震怎么辦？評估營養(yǎng)不良的嚴重程度評估工具

SGAMNAPG-SGA評估工具微型營養(yǎng)評估（MNA）主觀整體評估（SGA）營養(yǎng)不良的嚴重程度：輕、中、重度主觀整體評估（SGA）：根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，省略人體測量和生化檢查患者主觀整體評估（PG-SGA）那么，你要做哪些準備工作呢？評估營養(yǎng)不良的嚴重程度評估工具12主觀整體評估（SGA）

指標A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴重惡心、嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床活動臥床5.應激反應無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于C或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良主觀整體評估（SGA）指標A級B級C級1.近期（2周）體重13微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對健康和營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測1.身高、體重、體重喪失2.生活類型、醫(yī)療、疾病狀況3.食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、攝食障礙MNA≧24：營養(yǎng)狀況良好23.5≧MNA≧17：存在營養(yǎng)不良的風險MNA＜17：營養(yǎng)不良MNA微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對14MNA-人體測量既往3個月內(nèi)體重下降： 0.0=>3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降2.BMI（kg/m）： 0.0=<19；1.0=19≦BMI<21； 2.0=21≦BMI<23；3.0≧23；3.中臂圍（MAC）： 0.0=<21cm；0.5=21cm≦MAC<22cm； 1.0≧22cm；4.小腿圍（CC）： 0.0=<31cm；1.0=≧31cm。MNA-人體測量既往3個月內(nèi)體重下降：15MNA-整體評定5.活動能力： 0.0=需臥床或長期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨立外出；6.過去的3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病？ 0.0=有；1.0=無；7.神經(jīng)心理問題： 0.0=嚴重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=無問題；8.是否獨立生活（無護理或不住院）？ 0.0=否；1.0=是；9.每日應用處方藥是否超過三種？ 0.0=否；1.0=是；10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍： 0.0=否；1.0=是；MNA-整體評定5.活動能力：16MNA-膳食問卷11.既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？ 0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常；12.每日幾頓正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白質(zhì)攝入情況：

每日至少一份奶制品？是/否

每周二份以上堅果或蛋？是/否

每日肉、魚或家禽？是/否 0.0=0或1個“是”；0.5=2個“是”；1.0=3個“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是；15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=3~5杯；1.0=大于5杯；16.進食方法： 0.0=無法獨立進食；1.0=獨立進食稍有困難；2.0=完全獨立進食；MNA-膳食問卷11.既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題17MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況： 0.0=營養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營養(yǎng)良好；18.與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況？ 0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。上述總分30分MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況：18判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查實驗室檢查人體成分分析能量缺乏型（marasmus綜合征）蛋白質(zhì)缺乏型（kwashiorkor綜合征）蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型（PEM）方法類型判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查能量缺乏型方法類型19營養(yǎng)不良的原因

1患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況2疾病的病理生理、治療情況3飲食和營養(yǎng)的影響營養(yǎng)不良的原因1患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況20營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥對因治療與相關專家討論與患者及家屬討論家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況；疾病及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥與相關專家討論與患者及家屬討論家21腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容

腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容

22個體化飲食指導調(diào)整飲食結構增加飲食頻次改善就餐環(huán)境優(yōu)化食物加工制作總結根據(jù)患者營養(yǎng)不良的嚴重程度、類型、原因，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導及飲食調(diào)整建議.個體化飲食指導調(diào)整飲食增加飲食頻次優(yōu)化食物總結23第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達到目標需要量則應該選擇第二階梯2口服營養(yǎng)補充（ONS）是以特殊醫(yī)學用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補充日常飲食的不足3每日ONS提供400~600kcal的能量才能發(fā)揮作用。第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達到目標需要量則應該選擇24從現(xiàn)在開始，你五年內(nèi)的職業(yè)發(fā)展目標是什么？大地震前的一兩天或幾個小時，動物常常出現(xiàn)一些反?，F(xiàn)象。指名學生說說你所了解的情況。(2)吸入引起中毒者，立即將中毒者帶離施藥現(xiàn)場，移至空氣新鮮的地方，并解開衣領、腰帶，保護呼吸暢通，除去假牙，注意保保暖，嚴重者立即送醫(yī)院治療。注意觀察應聘者講話時的形體語言，他們所講的與表現(xiàn)出的形體語言是否一致？譬如當他們聲稱善于與人交際時，是否躬著背，擺出一副防御的姿勢？對應聘者的眼神尤其要留心觀察，當你期望他們直視你的時候，他們是否不自覺地躲閃？例如當你給客戶打電話而客戶拒絕接聽時，你可以改一種方式—寄郵件；寄郵件石沉大海了也不要灰心，心里面一定要說：“我一定要見到他?！辈恍械脑挘憔偷剿麊挝婚T口去等，等他的車來了以后，攔住他，告訴他你是誰，你是哪個公司的，然后彬彬有禮地把一張名片遞給他，說：“我以前跟您聯(lián)系過，這是我的名片，你先忙著，抽空我再打電話跟你聯(lián)絡?！痹挷灰f太多?？蛻裟玫侥愕拿髸@樣想：“這家伙還挺有毅力的，我們公司的員工如果都像他這樣就好了，我得抽空見見他。”2.3.3控制面試中信息的流動3、教師總結1.問：這位同學正在干什么？什么時候吃早餐，午餐，晚餐？ 煩躁，抓頭發(fā)或擺弄鋼筆。（3）每次活動量要合理安排。（2）待車子停穩(wěn)后再上車或下車，上車時將書包置于胸前，以免書包被擠掉，或被車門軋住。第三階梯：TEN在沒有進食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（FSMP）提供。1喂養(yǎng)途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺2TEN不僅是一種營養(yǎng)補充手段，而是一種獨特的治療方法，如Crohn’sdisease的治療3從現(xiàn)在開始，你五年內(nèi)的職業(yè)發(fā)展目標是什么？第三階梯：TEN在25TEN的核心內(nèi)容5241五個度要注意：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）、坡度（患者體位，30°~45°）二個不耐受要了解：胃不耐受多與胃動力有關；腸不耐受多與使用方法不當有關四個問題要重視：誤吸、反流、腹脹、腹瀉一個原則要堅持：個體化原則TEN的核心內(nèi)容3三個部位應觀察：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀TEN的核心內(nèi)容5241五個度要注意：二個不耐受要了解：胃不26第四階梯：PEN+PPN12345在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上補充性增加腸外營養(yǎng)在臨床工作中PEN+PPN是更現(xiàn)實的選擇，對腫瘤患者尤為如此腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床PPN的實施提供了極大的便利對進展期腫瘤患者實施PPN有助于減輕放化療毒副反應，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質(zhì)量第四階梯：PEN+PPN12345在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上在臨27ShangE等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較1隨機分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BMI)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異；治療后6周：PEN+PPN組體細胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P﹤0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/Lvs.36.2g/L，P＝0.015），QOL顯著改善（55.7vs.50.9，P＝0.035）。治療后48周：BMI顯著提高（21.9vs.20.5，P＝0.0149）。累積中位生存時間顯著延長（12.5月vs.9.0月，P﹤0.0001）。ShangE等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較128

PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究2一項前瞻性隨機對照研究證實：PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關性不良反應、胃腸道癥狀，并延長生存時間（16.7月vs.10.2月，P﹤0.001）。RichterE等報告一組進展期胰腺癌居家患者進行家庭PPN，表現(xiàn)生存時間延長、體重增加、食欲改善、體能增強。PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究2一項前瞻29第五階梯：TPN在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源；腸外營養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注；輸注途徑：外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）及中心靜脈導管（CVC）；預計腸外營養(yǎng)持續(xù)超過4周或長期、間斷需要腸外營養(yǎng)時如惡性腫瘤患者，推薦使用輸液港（port）；對于化療、放療等免疫功能抑制的高?；颊撸ㄗh使用經(jīng)抗菌藥物處理過的導管。第五階梯：TPN在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者30TPN的臨床適應癥消化道功能喪失；消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉、高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴重吸收不良需要腸道休息：如急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不能實施時；終末期患者是一個相對適應癥，對部分患者有價值。TPN的臨床適應癥消化道功能喪失；需要腸道休息：如急性胰腺炎31TPN相關性并發(fā)癥導管相關性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合癥脂肪超載綜合癥腸道屏障受損如氣胸、血胸、大血管損傷、神經(jīng)損傷、栓塞、感染等；膽汁淤積性肝炎、膽石癥、肝功能衰竭長期饑餓后提供再喂養(yǎng)所引起的，與代謝異常相關的一組表現(xiàn)，包括嚴重的水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等TPN相關性并發(fā)癥導管代謝性并發(fā)癥胃腸道再喂養(yǎng)綜合癥脂肪超載32營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式圍手術期患者最現(xiàn)實的選擇全腸內(nèi)營養(yǎng)對一些疾病有治療性作用家居患者最多的選擇營養(yǎng)教育是基礎，飲食+營養(yǎng)教育是理想PEN+PPNTEN飲食+ONS飲食+營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)TPN是無奈的選擇TPN我們應該遵循階梯治療原則，由下向上依次進行；不同階梯常常同時使用；個體化治療是治療的精髓。營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式圍手術期患者最現(xiàn)實的選擇全腸內(nèi)33ThankYou!ThankYou!341．學生課外、假日活動實行“誰組織誰負責”的安全工作原則。（五）危險品安全管理制度5．上課時間學生宿舍實行封閉式管理，未辦理請假手續(xù)的一律不準私自留在宿舍里。①把藥材看成是同樣大的團球狀物質(zhì)，自上而下地層疊為很多層，把浸出溶劑也看成無限多份，連續(xù)地加入浸漬過程，當溶劑通過每一層藥材顆粒就發(fā)生一次溶劑浸入藥材、溶解溶質(zhì)和溶質(zhì)向外擴散的擴散平衡過程，然后溶劑再進入下一層藥材，再擴散至平衡，這樣反復進行擴散平衡的滲漉浸出過程。目前有關中藥浸出過程的傳質(zhì)理論很多，有雙膜理論、擴散邊界層理論、溶質(zhì)滲透理論、表面更新理論、相際湍動理論等。這些理論把相際表面（藥材的固相與浸液相接觸的表面）假定為不同狀態(tài)來說明物質(zhì)通過相際表面的傳遞機理。被浸出的物質(zhì)（溶質(zhì)）傳送機理與一般傳質(zhì)過程相似，但也有它本身的特點。（4）供應商在響應文件中提供虛假材料的；2.證明供應商提供的貨物和服務是合格的，且符合談判文件規(guī)定的證明文件，包括但不限于下列內(nèi)容：加強對學生進行用水、用電的安全教育，對寄宿學生進行防火、防盜和人身防護等方面的安全教育。3.3.2浸提輔助劑：2．外來人員來訪，須在門衛(wèi)處登記，所攜帶的各類物資能自覺接受盤查。進入車輛按指定地點存放。④加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生；③溶質(zhì)從細胞內(nèi)部向外擴散。二、 定期檢查各科室防火安全制度的落實，對要害部位、重點部位、機要部位采取一定措施，加強檢查。謝謝觀看！1．學生課外、假日活動實行“誰組織誰負責”的安全工作原則。謝35營養(yǎng)不良的五階梯治療營養(yǎng)不良的五階梯治療36幾個概念營養(yǎng)：機體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個過程即稱營養(yǎng)。營養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營養(yǎng)素而造成的特定營養(yǎng)過剩。全腸外營養(yǎng)（TPN，totalparenteralnutrition)全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN，totalenteralnutrition)部分腸外營養(yǎng)（PPN，partialparenteralnutrition)部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN，partialenteralnutrition)口服營養(yǎng)補充（ONS，oralnutritionsupplements）營養(yǎng)教育：包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導與飲食調(diào)整。幾個概念營養(yǎng)：機體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以37營養(yǎng)評價膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實驗室檢查1234營養(yǎng)評價膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實驗室檢38人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。體重減少是營養(yǎng)不良的重要指標。

北方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50;南方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48;標準測量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測定。應結合內(nèi)臟功能的測定指標（握力、血漿蛋白）綜合評估。人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體39體格檢查體格檢查40營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥、變細、易斷、脫發(fā)蛋白質(zhì)-熱量、必須脂肪酸、鋅眼干眼病、夜盲癥、Bitor‘s斑維生素A舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、B12、B6、葉酸、煙酸牙齲齒氟齒齦出血、腫大維生素C口腔味覺減退、改變鋅甲狀腺腫大碘皮膚干燥、粗糙、過度角化維生素A、必須氨基酸骨骼佝僂病體征、骨質(zhì)疏松維生素D、鈣神經(jīng)肢體感覺減退、運動無力維生素B1、B12肌肉萎縮蛋白質(zhì)-熱量生長發(fā)育營養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥41滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標需求量。基本要求是滿足90%液體、≧70%（70%~90%）能量、100%蛋白質(zhì)及100%微量營養(yǎng)素的目標需求。營養(yǎng)不良治療的基本要求四達標調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能控制疾病提高生活質(zhì)量、延長生存時間。最高目標滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標需求量。營養(yǎng)不良治療42營養(yǎng)治療初始量起始給予能量20~25kal/(Kg.d),營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量越低，如10~15kal/(Kg.d)；目標需要量根據(jù)年齡、營養(yǎng)狀況、活動情況及應激狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療初始量蛋白質(zhì)目標需要量一般可按1~1.2g/(Kg.d)計算，嚴重營養(yǎng)不良可按1.2~2g/(Kg.d)給予營養(yǎng)治療初始量起始給予能量20~25kal/(Kg.d),營43能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡≧70歲-10%營養(yǎng)不良程度中度+5%重度+10%活動情況自由活動+30%應激發(fā)熱＞37℃，每升高1℃+10%重度疼痛（未控制、評分≧7分）+10%小手術+0%~10%長骨骨折+15%~30%惡性腫瘤、腹膜炎、膿毒癥+10%~30%嚴重感染、多發(fā)創(chuàng)傷、ARDS+20%~40%燒傷+20%~200%能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡≧70歲-10%營養(yǎng)不良程度44營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲食+口服營養(yǎng)補充飲食+營養(yǎng)教育PEN+PPNTENONS飲食+營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)TPN營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲45第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟、實用、有效所有營養(yǎng)不良治療的基礎輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導、飲食調(diào)整第一階梯飲食+營養(yǎng)教育第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟46那么，你要做哪些準備工作呢？ 候選人名單上的越少，填補空缺崗位花的時間越短。教育過程：（5）惡劣天氣（大風、霧天、氣溫過高或過低）不宜活動。急于上前接待目標：1.讓學生明白勞動可以鍛煉身體，增長本領，使自己從小養(yǎng)成愛勞動的好習慣。1、先用清水將傷口周圍的泥土、污物、血塊徹底沖洗干凈，再用淡鹽水沖洗（消毒藥水）沖洗傷口。臨床表現(xiàn)：三種毒素致病的局部和全身的表現(xiàn)特征。汽車銷售流程的內(nèi)容5． 應聘者簡歷結構是否合理。1、如果乘船過程中遇到事故不幸溺水，應學會現(xiàn)場急救知識。包括車的前臉，也不允許有灰塵，包括排氣管，這些都是可能被忽視的地方，因為排氣管也是視線能看到的。有的客戶喜歡看底盤高還是低，那個時候就能夠看到排氣管。有的企業(yè)在這方面不但規(guī)范，而且檢查的時候會把手伸到排氣管里面去。6在室外遇到地震怎么辦？評估營養(yǎng)不良的嚴重程度評估工具

SGAMNAPG-SGA評估工具微型營養(yǎng)評估（MNA）主觀整體評估（SGA）營養(yǎng)不良的嚴重程度：輕、中、重度主觀整體評估（SGA）：根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，省略人體測量和生化檢查患者主觀整體評估（PG-SGA）那么，你要做哪些準備工作呢？評估營養(yǎng)不良的嚴重程度評估工具47主觀整體評估（SGA）

指標A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴重惡心、嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床活動臥床5.應激反應無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于C或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良主觀整體評估（SGA）指標A級B級C級1.近期（2周）體重48微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對健康和營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測1.身高、體重、體重喪失2.生活類型、醫(yī)療、疾病狀況3.食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、攝食障礙MNA≧24：營養(yǎng)狀況良好23.5≧MNA≧17：存在營養(yǎng)不良的風險MNA＜17：營養(yǎng)不良MNA微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對49MNA-人體測量既往3個月內(nèi)體重下降： 0.0=>3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降2.BMI（kg/m）： 0.0=<19；1.0=19≦BMI<21； 2.0=21≦BMI<23；3.0≧23；3.中臂圍（MAC）： 0.0=<21cm；0.5=21cm≦MAC<22cm； 1.0≧22cm；4.小腿圍（CC）： 0.0=<31cm；1.0=≧31cm。MNA-人體測量既往3個月內(nèi)體重下降：50MNA-整體評定5.活動能力： 0.0=需臥床或長期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨立外出；6.過去的3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病？ 0.0=有；1.0=無；7.神經(jīng)心理問題： 0.0=嚴重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=無問題；8.是否獨立生活（無護理或不住院）？ 0.0=否；1.0=是；9.每日應用處方藥是否超過三種？ 0.0=否；1.0=是；10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍： 0.0=否；1.0=是；MNA-整體評定5.活動能力：51MNA-膳食問卷11.既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？ 0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常；12.每日幾頓正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白質(zhì)攝入情況：

每日至少一份奶制品？是/否

每周二份以上堅果或蛋？是/否

每日肉、魚或家禽？是/否 0.0=0或1個“是”；0.5=2個“是”；1.0=3個“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是；15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=3~5杯；1.0=大于5杯；16.進食方法： 0.0=無法獨立進食；1.0=獨立進食稍有困難；2.0=完全獨立進食；MNA-膳食問卷11.既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題52MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況： 0.0=營養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營養(yǎng)良好；18.與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況？ 0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。上述總分30分MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況：53判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查實驗室檢查人體成分分析能量缺乏型（marasmus綜合征）蛋白質(zhì)缺乏型（kwashiorkor綜合征）蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型（PEM）方法類型判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查能量缺乏型方法類型54營養(yǎng)不良的原因

1患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況2疾病的病理生理、治療情況3飲食和營養(yǎng)的影響營養(yǎng)不良的原因1患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況55營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥對因治療與相關專家討論與患者及家屬討論家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況；疾病及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥與相關專家討論與患者及家屬討論家56腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容

腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容

57個體化飲食指導調(diào)整飲食結構增加飲食頻次改善就餐環(huán)境優(yōu)化食物加工制作總結根據(jù)患者營養(yǎng)不良的嚴重程度、類型、原因，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導及飲食調(diào)整建議.個體化飲食指導調(diào)整飲食增加飲食頻次優(yōu)化食物總結58第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達到目標需要量則應該選擇第二階梯2口服營養(yǎng)補充（ONS）是以特殊醫(yī)學用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補充日常飲食的不足3每日ONS提供400~600kcal的能量才能發(fā)揮作用。第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達到目標需要量則應該選擇59從現(xiàn)在開始，你五年內(nèi)的職業(yè)發(fā)展目標是什么？大地震前的一兩天或幾個小時，動物常常出現(xiàn)一些反?，F(xiàn)象。指名學生說說你所了解的情況。(2)吸入引起中毒者，立即將中毒者帶離施藥現(xiàn)場，移至空氣新鮮的地方，并解開衣領、腰帶，保護呼吸暢通，除去假牙，注意保保暖，嚴重者立即送醫(yī)院治療。注意觀察應聘者講話時的形體語言，他們所講的與表現(xiàn)出的形體語言是否一致？譬如當他們聲稱善于與人交際時，是否躬著背，擺出一副防御的姿勢？對應聘者的眼神尤其要留心觀察，當你期望他們直視你的時候，他們是否不自覺地躲閃？例如當你給客戶打電話而客戶拒絕接聽時，你可以改一種方式—寄郵件；寄郵件石沉大海了也不要灰心，心里面一定要說：“我一定要見到他?！辈恍械脑挘憔偷剿麊挝婚T口去等，等他的車來了以后，攔住他，告訴他你是誰，你是哪個公司的，然后彬彬有禮地把一張名片遞給他，說：“我以前跟您聯(lián)系過，這是我的名片，你先忙著，抽空我再打電話跟你聯(lián)絡?！痹挷灰f太多?？蛻裟玫侥愕拿髸@樣想：“這家伙還挺有毅力的，我們公司的員工如果都像他這樣就好了，我得抽空見見他。”2.3.3控制面試中信息的流動3、教師總結1.問：這位同學正在干什么？什么時候吃早餐，午餐，晚餐？ 煩躁，抓頭發(fā)或擺弄鋼筆。（3）每次活動量要合理安排。（2）待車子停穩(wěn)后再上車或下車，上車時將書包置于胸前，以免書包被擠掉，或被車門軋住。第三階梯：TEN在沒有進食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（FSMP）提供。1喂養(yǎng)途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺2TEN不僅是一種營養(yǎng)補充手段，而是一種獨特的治療方法，如Crohn’sdisease的治療3從現(xiàn)在開始，你五年內(nèi)的職業(yè)發(fā)展目標是什么？第三階梯：TEN在60TEN的核心內(nèi)容5241五個度要注意：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）、坡度（患者體位，30°~45°）二個不耐受要了解：胃不耐受多與胃動力有關；腸不耐受多與使用方法不當有關四個問題要重視：誤吸、反流、腹脹、腹瀉一個原則要堅持：個體化原則TEN的核心內(nèi)容3三個部位應觀察：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀TEN的核心內(nèi)容5241五個度要注意：二個不耐受要了解：胃不61第四階梯：PEN+PPN12345在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上補充性增加腸外營養(yǎng)在臨床工作中PEN+PPN是更現(xiàn)實的選擇，對腫瘤患者尤為如此腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床PPN的實施提供了極大的便利對進展期腫瘤患者實施PPN有助于減輕放化療毒副反應，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質(zhì)量第四階梯：PEN+PPN12345在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上在臨62ShangE等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較1隨機分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BMI)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異；治療后6周：PEN+PPN組體細胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P﹤0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/Lvs.36.2g/L，P＝0.015），QOL顯著改善（55.7vs.50.9，P＝0.035）。治療后48周：BMI顯著提高（21.9vs.20.5，P＝0.0149）。累積中位生存時間顯著延長（12.5月vs.9.0月，P﹤0.0001）。ShangE等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較163

PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究2一項前瞻性隨機對照研究證實：PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結直腸癌患