胸腔鏡手術(shù)的麻醉課件

胸腔鏡手術(shù)的麻醉1胸腔鏡手術(shù)的麻醉1

胸腔鏡手術(shù)范圍日漸擴(kuò)大，目前，不僅能行肺大泡切除，肺組織活檢、交感神經(jīng)切除等手術(shù)，甚至如肺葉切除、食道癌切除和PDA結(jié)扎等難度大手術(shù)，也能在胸腔鏡下進(jìn)行。胸腔鏡手術(shù)麻醉有其獨特性。22

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）過程中應(yīng)用雙腔支氣管插管進(jìn)行單肺通氣使手術(shù)側(cè)的肺完全萎陷是施行VATS的關(guān)鍵。3電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）過程中應(yīng)用雙腔支氣管插管單肺通氣雖具一定優(yōu)點，但對肺通氣生理產(chǎn)生顯著影響，主要表現(xiàn)為：通氣/血流（VA/Q）比值失調(diào)，導(dǎo)致全身性低氧血癥。原因

1.通氣側(cè)肺因重力肺血流增加，也接受全部的通氣量，但非通氣肺的持續(xù)灌流使肺內(nèi)分流增加，分流量最大可達(dá)心輸出量之20％-25%，不可能使（VA/Q）趨于正常。4單肺通氣雖具一定優(yōu)點，但對肺通氣生理產(chǎn)生顯著影響，主要表現(xiàn)為2.低氧血癥引起缺氧性肺血管收縮（HPV），可降低萎陷肺的血流量，使VA/Q失調(diào)得到一定的緩解。所有抑制HPV的因素均可加重機(jī)體缺氧，如吸入麻藥、血管擴(kuò)張劑和高碳酸血癥均可直接擴(kuò)張開胸側(cè)肺血管，抑制HPV發(fā)生，靜脈麻醉藥一般無此作用。52.低氧血癥引起缺氧性肺血管收縮（HPV），可降低萎陷肺的血二．胸腔鏡手術(shù)的麻醉處理

（一）麻醉前估計及準(zhǔn)備

1．危險因素評估除全面估計病情外，應(yīng)側(cè)重呼吸、循環(huán)功能評價，尤其應(yīng)重視下述各種危險因素：6二．胸腔鏡手術(shù)的麻醉處理

（一）麻醉前估計及準(zhǔn)備

6（1）吸煙：術(shù)后易發(fā)生肺不張和低氧血癥，嚴(yán)重者肺部并發(fā)癥發(fā)生率較非吸煙者高2－3倍；（2）高齡：＞60歲者，心肺疾患發(fā)生率明顯升高。＞70歲者術(shù)后肺不張危險性明顯增加，而超過80歲者患者術(shù)后需呼吸支持24小時以上；7（1）吸煙：術(shù)后易發(fā)生肺不張和低氧血癥，嚴(yán)重者肺部并發(fā)癥發(fā)生（3）冠心?。浩湮ｋU性取決于冠脈阻塞程度、左室功能及有無并發(fā)癥。一旦臨床診斷有心肌缺血，則術(shù)中發(fā)生心臟合并癥的危險性增大；對嚴(yán)重冠心病，術(shù)前應(yīng)行相應(yīng)治療。（4）肥胖：因其肺順應(yīng)性下降、功能殘氣降低，術(shù)中易發(fā)生低氧血癥。8（3）冠心?。浩湮ｋU性取決于冠脈阻塞程度、左室功能及有無并發(fā)

胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)該常規(guī)檢查肺功能來評估患者手術(shù)耐受能力，這一般取決于健側(cè)肺的功能狀態(tài)，一般情況下，若健側(cè)肺的FEV1>800ml，患者可耐受全肺葉切除術(shù)在內(nèi)的各種胸腔鏡手術(shù)，分側(cè)肺功能的測定使部分按常規(guī)肺功能指標(biāo)有手術(shù)禁忌的患者獲得了胸腔鏡手術(shù)治療的機(jī)會。9胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)該常規(guī)檢查肺功能來評估患者手術(shù)

根據(jù)肺功能測定，如用力肺活量（FVC）低于預(yù)計值的50％，術(shù)后可能需呼吸機(jī)支持；給支氣管擴(kuò)張藥后呼吸高峰流率增加＞15％，則術(shù)中可能需支氣管擴(kuò)張藥；當(dāng)最大通氣量（MVV）低于預(yù)計值的50％時，表明預(yù)后不良，極易合并肺不張和肺感染；術(shù)前若PaCO2>6.0kPa(45mmHg),說明已存在肺通氣不足。

10根據(jù)肺功能測定，如用力肺活量（FVC）低于預(yù)計值的2．術(shù)前準(zhǔn)備除了一般的麻醉前準(zhǔn)備外，重點應(yīng)放在改善肺功能和心功能方面。（1）停止吸煙，4周以上，氣道分泌物減少，激惹性降低，支氣管上批纖毛運動改善。（2）控制氣道感染，盡量減少痰量，預(yù)防性用抗生素，鼓勵自行咯痰。（3）保持氣道通暢，防治支氣管痙攣。（茶堿類藥物，腎上腺糖皮質(zhì)激素，非激素類氣霧吸入劑，β2-腎上腺受體激動劑）。（4）鍛煉呼吸功能。（5）低濃度氧吸入，低氧血癥的病人。（6）并存的心血管方面情況的處理。112．術(shù)前準(zhǔn)備除了一般的麻醉前準(zhǔn)備外，重點應(yīng)放在改善肺功能（二）麻醉方法及術(shù)中監(jiān)測

1．麻醉選擇胸腔鏡手術(shù)多需在全麻下完成。準(zhǔn)確的插入雙腔管是手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵，可用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置是否準(zhǔn)確。一般手術(shù)時間較短，應(yīng)選擇作用時間短，蘇醒快的藥物。吸入藥在1MAC以下對HPV抑制作用不大，也可以用丙泊酚維持，避免使用血管擴(kuò)張藥。同時要求麻醉中吸入高濃度氧。12（二）麻醉方法及術(shù)中監(jiān)測

1．麻醉選擇122．術(shù)中監(jiān)測胸腔鏡術(shù)中常規(guī)的監(jiān)測手段，如血壓、心電圖、脈搏氧飽度必不可少；呼氣末二氧化碳分壓及氣道壓變化的監(jiān)測有利于了解肺通氣狀態(tài)及氣道阻力情況；及時的血氣分析也有助于判斷氧合，通氣功能，酸堿電解質(zhì)的情況。132．術(shù)中監(jiān)測13（三）麻醉中應(yīng)注意的問題1.術(shù)前了解胸腔內(nèi)的情況，對有胸腔積液和氣胸的患者應(yīng)行引流，防止麻醉后發(fā)生縱膈移位或嚴(yán)重張力性氣胸。2.一般行全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合，吸入藥濃度一般在1MAC以下。3.單肺通氣時吸入高濃度氧。4.手術(shù)開始前即行單肺通氣，使患側(cè)肺萎陷，防止胸腔鏡套置入時損傷肺組織。5.手術(shù)結(jié)束時緩慢分次使萎陷肺膨脹，防止復(fù)張性肺水腫和術(shù)后肺不張。14（三）麻醉中應(yīng)注意的問題1.術(shù)前了解胸腔內(nèi)的情況，對有胸腔積(四)．單肺通氣時應(yīng)遵循的原則

（1）盡可能采用雙肺通氣，取得術(shù)者配合情況下盡量縮短單肺通氣時間。（2）雙肺改為單肺通氣時，應(yīng)先手控通氣以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化，并觀察肺隔離的效果，情況明確后再改為機(jī)械通氣。15(四)．單肺通氣時應(yīng)遵循的原則

（1）盡可能采用雙肺通氣，?。?）單肺通氣時應(yīng)注意①吸入100％的氧；②潮氣量10ml/kg；③調(diào)整呼吸頻率使PaCO2于37-40mmHg，一般呼吸頻率較雙肺通氣時增加20%；④監(jiān)測血氧飽和度，PETCO2和氣道壓，使氣道壓<30-35cmH2O。（4）單肺通氣恢復(fù)至雙肺通氣時，應(yīng)先進(jìn)行手法通氣，并適當(dāng)延長吸氣時間使萎陷肺組織膨脹。16（3）單肺通氣時應(yīng)注意16出現(xiàn)低氧血癥應(yīng)行以下處理1.檢查有無操作不當(dāng)，導(dǎo)管位置，麻醉機(jī)有無故障，血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，做相應(yīng)的糾正，及時吸引支氣管，清除分泌物。以上處理仍無改善，可考慮以下措施：17出現(xiàn)低氧血癥應(yīng)行以下處理1.檢查有無操作不當(dāng)，導(dǎo)管位置，麻醉

①以5-10cmH2O壓力對上側(cè)肺加用CPAP改善氧合，使萎陷肺膨脹至不致于干擾手術(shù)，予以維持；②下側(cè)肺加用PEEP，一般不超過5cmH2O；③以上方法如無法糾正已出現(xiàn)的低氧血癥則暫停單側(cè)通氣，至情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷，以后可間斷重復(fù)；④如低氧血癥持續(xù)存在，術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動脈以改善VA/Q比值。18①以5-10cmH2O壓力對上側(cè)肺加用CPAP改善氧（五）并發(fā)癥及處理

1．低氧血癥動脈血氧分壓和氧飽和度持續(xù)下降。預(yù)防措施：（1）單肺通氣時吸入純氧機(jī)械通氣；（2）潮氣量不低于10ml/kg，適當(dāng)增加呼吸頻率；（3）術(shù)側(cè)肺加用CPAP（4）下側(cè)肺加用PEEP，一般不超過5cmH2O，以免影響健側(cè)血流；（4）以上處理不能糾正的及時恢復(fù)雙肺通氣。19（五）并發(fā)癥及處理

1．低氧血癥192.復(fù)張性肺水腫繼發(fā)于各種原因所致的肺萎陷后，在肺迅速復(fù)張后發(fā)生的肺水腫。（1）原因：受壓-組織缺氧-通透性增加-液體外滲（2）臨床表現(xiàn)：粉紅色泡沫痰，氣道壓增高，心率增快，氧飽和度下降，聽診雙肺濕啰音。202.復(fù)張性肺水腫20（3）預(yù)防措施：對有胸腔積液和氣胸的患者應(yīng)行分次少量的排氣放液，緩慢復(fù)張；單肺通氣后緩慢低潮氣量做患側(cè)肺通氣，使萎陷肺組織緩慢復(fù)張；胸腔內(nèi)吸引時保持胸腔和大氣相通，避免胸腔內(nèi)負(fù)壓增大；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，一旦發(fā)生及時治療。21（3）預(yù)防措施：213．術(shù)后肺不張術(shù)后肺不張的預(yù)防是術(shù)后管理的關(guān)鍵。（1）多種因素可促使術(shù)后肺不張發(fā)生：①術(shù)后麻醉藥殘余作用，手術(shù)影響使功能殘氣量降低，部分肺泡通氣不足或萎陷；223．術(shù)后肺不張22②術(shù)后疼痛使潮氣量降低，抑制自發(fā)深吸氣，加重肺泡通氣不足；③疼痛抑制咳嗽反射使氣道內(nèi)分泌物不易排出。（2）預(yù)防措施包括手術(shù)結(jié)束拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物，將雙肺吹張；術(shù)后鼓勵早期活動、深吸氣和咳嗽、吸入支氣管擴(kuò)張藥和充分鎮(zhèn)痛。23②術(shù)后疼痛使潮氣量降低，抑制自發(fā)深吸氣，加重肺泡通氣不足；24.心律紊亂單肺通氣時低氧血癥，二氧化碳儲留及縱膈下移可致心動過速，刺激迷走可致心動過緩，心臟周圍的刺激可誘發(fā)室顫。244.心律紊亂245.術(shù)后疼痛胸腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)不如開胸手術(shù)嚴(yán)重。一般肌注止痛劑可使疼痛減輕或消失。對少數(shù)傷口疼痛較劇者，可行肋間神經(jīng)阻滯也可用PCA。

255.術(shù)后疼痛25謝謝大家！26謝謝大家！26胸腔鏡手術(shù)的麻醉27胸腔鏡手術(shù)的麻醉1

胸腔鏡手術(shù)范圍日漸擴(kuò)大，目前，不僅能行肺大泡切除，肺組織活檢、交感神經(jīng)切除等手術(shù)，甚至如肺葉切除、食道癌切除和PDA結(jié)扎等難度大手術(shù)，也能在胸腔鏡下進(jìn)行。胸腔鏡手術(shù)麻醉有其獨特性。282

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）過程中應(yīng)用雙腔支氣管插管進(jìn)行單肺通氣使手術(shù)側(cè)的肺完全萎陷是施行VATS的關(guān)鍵。29電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）過程中應(yīng)用雙腔支氣管插管單肺通氣雖具一定優(yōu)點，但對肺通氣生理產(chǎn)生顯著影響，主要表現(xiàn)為：通氣/血流（VA/Q）比值失調(diào)，導(dǎo)致全身性低氧血癥。原因

1.通氣側(cè)肺因重力肺血流增加，也接受全部的通氣量，但非通氣肺的持續(xù)灌流使肺內(nèi)分流增加，分流量最大可達(dá)心輸出量之20％-25%，不可能使（VA/Q）趨于正常。30單肺通氣雖具一定優(yōu)點，但對肺通氣生理產(chǎn)生顯著影響，主要表現(xiàn)為2.低氧血癥引起缺氧性肺血管收縮（HPV），可降低萎陷肺的血流量，使VA/Q失調(diào)得到一定的緩解。所有抑制HPV的因素均可加重機(jī)體缺氧，如吸入麻藥、血管擴(kuò)張劑和高碳酸血癥均可直接擴(kuò)張開胸側(cè)肺血管，抑制HPV發(fā)生，靜脈麻醉藥一般無此作用。312.低氧血癥引起缺氧性肺血管收縮（HPV），可降低萎陷肺的血二．胸腔鏡手術(shù)的麻醉處理

（一）麻醉前估計及準(zhǔn)備

1．危險因素評估除全面估計病情外，應(yīng)側(cè)重呼吸、循環(huán)功能評價，尤其應(yīng)重視下述各種危險因素：32二．胸腔鏡手術(shù)的麻醉處理

（一）麻醉前估計及準(zhǔn)備

6（1）吸煙：術(shù)后易發(fā)生肺不張和低氧血癥，嚴(yán)重者肺部并發(fā)癥發(fā)生率較非吸煙者高2－3倍；（2）高齡：＞60歲者，心肺疾患發(fā)生率明顯升高。＞70歲者術(shù)后肺不張危險性明顯增加，而超過80歲者患者術(shù)后需呼吸支持24小時以上；33（1）吸煙：術(shù)后易發(fā)生肺不張和低氧血癥，嚴(yán)重者肺部并發(fā)癥發(fā)生（3）冠心?。浩湮ｋU性取決于冠脈阻塞程度、左室功能及有無并發(fā)癥。一旦臨床診斷有心肌缺血，則術(shù)中發(fā)生心臟合并癥的危險性增大；對嚴(yán)重冠心病，術(shù)前應(yīng)行相應(yīng)治療。（4）肥胖：因其肺順應(yīng)性下降、功能殘氣降低，術(shù)中易發(fā)生低氧血癥。34（3）冠心病：其危險性取決于冠脈阻塞程度、左室功能及有無并發(fā)

胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)該常規(guī)檢查肺功能來評估患者手術(shù)耐受能力，這一般取決于健側(cè)肺的功能狀態(tài)，一般情況下，若健側(cè)肺的FEV1>800ml，患者可耐受全肺葉切除術(shù)在內(nèi)的各種胸腔鏡手術(shù)，分側(cè)肺功能的測定使部分按常規(guī)肺功能指標(biāo)有手術(shù)禁忌的患者獲得了胸腔鏡手術(shù)治療的機(jī)會。35胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)該常規(guī)檢查肺功能來評估患者手術(shù)

根據(jù)肺功能測定，如用力肺活量（FVC）低于預(yù)計值的50％，術(shù)后可能需呼吸機(jī)支持；給支氣管擴(kuò)張藥后呼吸高峰流率增加＞15％，則術(shù)中可能需支氣管擴(kuò)張藥；當(dāng)最大通氣量（MVV）低于預(yù)計值的50％時，表明預(yù)后不良，極易合并肺不張和肺感染；術(shù)前若PaCO2>6.0kPa(45mmHg),說明已存在肺通氣不足。

36根據(jù)肺功能測定，如用力肺活量（FVC）低于預(yù)計值的2．術(shù)前準(zhǔn)備除了一般的麻醉前準(zhǔn)備外，重點應(yīng)放在改善肺功能和心功能方面。（1）停止吸煙，4周以上，氣道分泌物減少，激惹性降低，支氣管上批纖毛運動改善。（2）控制氣道感染，盡量減少痰量，預(yù)防性用抗生素，鼓勵自行咯痰。（3）保持氣道通暢，防治支氣管痙攣。（茶堿類藥物，腎上腺糖皮質(zhì)激素，非激素類氣霧吸入劑，β2-腎上腺受體激動劑）。（4）鍛煉呼吸功能。（5）低濃度氧吸入，低氧血癥的病人。（6）并存的心血管方面情況的處理。372．術(shù)前準(zhǔn)備除了一般的麻醉前準(zhǔn)備外，重點應(yīng)放在改善肺功能（二）麻醉方法及術(shù)中監(jiān)測

1．麻醉選擇胸腔鏡手術(shù)多需在全麻下完成。準(zhǔn)確的插入雙腔管是手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵，可用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置是否準(zhǔn)確。一般手術(shù)時間較短，應(yīng)選擇作用時間短，蘇醒快的藥物。吸入藥在1MAC以下對HPV抑制作用不大，也可以用丙泊酚維持，避免使用血管擴(kuò)張藥。同時要求麻醉中吸入高濃度氧。38（二）麻醉方法及術(shù)中監(jiān)測

1．麻醉選擇122．術(shù)中監(jiān)測胸腔鏡術(shù)中常規(guī)的監(jiān)測手段，如血壓、心電圖、脈搏氧飽度必不可少；呼氣末二氧化碳分壓及氣道壓變化的監(jiān)測有利于了解肺通氣狀態(tài)及氣道阻力情況；及時的血氣分析也有助于判斷氧合，通氣功能，酸堿電解質(zhì)的情況。392．術(shù)中監(jiān)測13（三）麻醉中應(yīng)注意的問題1.術(shù)前了解胸腔內(nèi)的情況，對有胸腔積液和氣胸的患者應(yīng)行引流，防止麻醉后發(fā)生縱膈移位或嚴(yán)重張力性氣胸。2.一般行全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合，吸入藥濃度一般在1MAC以下。3.單肺通氣時吸入高濃度氧。4.手術(shù)開始前即行單肺通氣，使患側(cè)肺萎陷，防止胸腔鏡套置入時損傷肺組織。5.手術(shù)結(jié)束時緩慢分次使萎陷肺膨脹，防止復(fù)張性肺水腫和術(shù)后肺不張。40（三）麻醉中應(yīng)注意的問題1.術(shù)前了解胸腔內(nèi)的情況，對有胸腔積(四)．單肺通氣時應(yīng)遵循的原則

（1）盡可能采用雙肺通氣，取得術(shù)者配合情況下盡量縮短單肺通氣時間。（2）雙肺改為單肺通氣時，應(yīng)先手控通氣以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化，并觀察肺隔離的效果，情況明確后再改為機(jī)械通氣。41(四)．單肺通氣時應(yīng)遵循的原則

（1）盡可能采用雙肺通氣，?。?）單肺通氣時應(yīng)注意①吸入100％的氧；②潮氣量10ml/kg；③調(diào)整呼吸頻率使PaCO2于37-40mmHg，一般呼吸頻率較雙肺通氣時增加20%；④監(jiān)測血氧飽和度，PETCO2和氣道壓，使氣道壓<30-35cmH2O。（4）單肺通氣恢復(fù)至雙肺通氣時，應(yīng)先進(jìn)行手法通氣，并適當(dāng)延長吸氣時間使萎陷肺組織膨脹。42（3）單肺通氣時應(yīng)注意16出現(xiàn)低氧血癥應(yīng)行以下處理1.檢查有無操作不當(dāng)，導(dǎo)管位置，麻醉機(jī)有無故障，血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，做相應(yīng)的糾正，及時吸引支氣管，清除分泌物。以上處理仍無改善，可考慮以下措施：43出現(xiàn)低氧血癥應(yīng)行以下處理1.檢查有無操作不當(dāng)，導(dǎo)管位置，麻醉

①以5-10cmH2O壓力對上側(cè)肺加用CPAP改善氧合，使萎陷肺膨脹至不致于干擾手術(shù)，予以維持；②下側(cè)肺加用PEEP，一般不超過5cmH2O；③以上方法如無法糾正已出現(xiàn)的低氧血癥則暫停單側(cè)通氣，至情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷，以后可間斷重復(fù)；④如低氧血癥持續(xù)存在，術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動脈以改善VA/Q比值。44①以5-10cmH2O壓力對上側(cè)肺加用CPAP改善氧（五）并發(fā)癥及處理

1．低氧血癥動脈血氧分壓和氧飽和度持續(xù)下降。預(yù)防措施：（1）單肺通氣時吸入純氧機(jī)械通氣；（2）潮氣量不低于10ml/kg，適當(dāng)增加呼吸頻率；（3）術(shù)側(cè)肺加用CPAP（4）下側(cè)肺加用PEEP，一般不超過5cmH2O，以免影響健側(cè)血流；（4