環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位課件

環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位的探討撫順市中心醫(yī)院麻醉科環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位(AS)環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位(AS)是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊內(nèi)失去正常解剖位置，但與環(huán)狀軟骨杓面仍有部分接觸；一般為輕度的喉部損傷所致。環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位是指杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨完全分離，常由嚴重的喉部損傷所致。氣管內(nèi)插管所致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，是一種氣管插管并發(fā)癥。有學者認為環(huán)杓關(guān)節(jié)前脫位是由于麻醉喉鏡插入或上提時，挑會厭向前，拉牽杓會厭皺襞致杓狀軟骨向聲門前方移位而脫出，或未看清聲門，盲目強行插入導管，其尖端或通管絲誤撞軟骨所致。后脫位則與麻醉時導管遠端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨，或麻醉導管氣囊仍部分充盈時拔管，造成杓狀軟骨向后、外移位有關(guān)。環(huán)杓關(guān)節(jié)示意圖下載的解剖圖片轟炸AS治療AS治療:關(guān)節(jié)脫位治療的理想效果為恢復關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，并獲得生理功能。由于環(huán)杓關(guān)節(jié)是由內(nèi)襯滑膜的關(guān)節(jié)囊所包繞的滑動關(guān)節(jié)，損傷后關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)水腫及纖維性滲出，可造成關(guān)節(jié)固定，最早可在傷后24-48小時發(fā)生.最主要的早期治療方法為關(guān)節(jié)拔動復位，其意義在于：使關(guān)節(jié)恢復正常的解剖關(guān)系；使聲帶盡可能處于同一水平，減輕聲門閉合不全；具有診斷價值?？稍陂g接或直接喉鏡下進行；也有作者拔動后再行關(guān)節(jié)囊類固醇注射.有利于關(guān)節(jié)腔消腫。AS的晚期治療，包括聲帶內(nèi)注射內(nèi)移術(shù)或方型甲狀軟骨板成形術(shù)，目的是使聲門閉合。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，有人稱杓狀軟骨脫位，多發(fā)生于全麻氣管插管期間，是非常少見的并發(fā)癥。據(jù)Salaloff報告，1994年英文文獻僅31例杓狀軟骨脫位。郭向陽等統(tǒng)計了5826例氣管插管患者，發(fā)生杓狀軟骨脫位5例，杓狀軟骨脫位發(fā)生率為0.085％。但近年來隨著全麻插管比例逐年增高，氣管插管技術(shù)日益普及，非熟練者操作機會相對增多，導致其發(fā)病率有增高趨勢。此種喉部損傷的后果會引起患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲功能和吞咽功能障礙，此種并發(fā)癥因有一定的發(fā)生率故應引起高度重視。

環(huán)杓關(guān)節(jié)的正常解剖

環(huán)杓關(guān)節(jié)由杓狀軟骨底的關(guān)節(jié)面與環(huán)狀軟骨板上緣外側(cè)的關(guān)節(jié)面構(gòu)成。杓狀軟骨可沿此關(guān)節(jié)的垂直軸作內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運動同時并伴有向內(nèi)向外滑動，共同使兩側(cè)的聲帶突相互靠近或分開，因而使聲門開大或縮小。由此可見環(huán)杓關(guān)節(jié)在發(fā)音時擔負著重要的角色。

引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因：位于咽喉部的環(huán)杓關(guān)節(jié)，其主要功能是通過滑動和跨動完成對聲門的開閉。由于關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。經(jīng)咽喉部的氣道、消化道插管操作是導致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要原因。

其中以左前半脫位最為常見，因為一般喉內(nèi)操作都是操作者左手持器械（喉鏡等），右手推進氣管導管和胃管。2.操作因素

Quick等分析了左側(cè)杓狀軟骨前脫位的原因，認為操作者左手握喉鏡，導管從右側(cè)插入喉腔，在插管過程中，導管遠端著力直抵左側(cè)杓狀軟骨后側(cè)方，易導致左側(cè)杓狀軟骨向前脫位。

Close提出一些可能機制為：

①氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動；

②喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，推進的氣管導管碰撞杓狀軟骨導致其向前脫位；

③操作者在尋求聲門裂隙時導管尖端或?qū)局苯禹斪茶紶钴浌恰?/p>

目前，Quick和Close的觀點已被普遍接受。

全麻下氣管插管致杓狀軟骨脫位的影響因素是多方面的：如麻醉喉鏡插入過深，上提力量過強，插管時機掌握不好；危重病人搶救插管時，心情緊張，急于求成，動作粗暴；清醒病人插管時，動作太快，缺乏正確指導，喉部反射明顯時強行插管等。這些都是致杓狀軟骨脫位的間接因素。

有報道氣管插管過程中，管芯使用不當可致杓狀軟骨脫位。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應早期發(fā)現(xiàn)及時治療。

杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進食嗆咳等。其中聲嘶是最主要的臨床表現(xiàn)。

CT檢查、支纖鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡都是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的方法。有人認為CT檢查時要細掃（1mm）為宜。電視咽喉鏡檢查是最有用的方法。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療效果與就診時間關(guān)系密切，早期治療對預后至關(guān)重要，若進入慢性期關(guān)節(jié)纖維化后活動障礙、聲帶固定再行治療效果不理想。五、麻醉中環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預防

在全麻氣管插管期間，預防杓狀軟骨脫位至關(guān)重要。預防措施主要有：

①咽喉部插管操作應熟悉掌握喉部解剖結(jié)構(gòu)，熟知操作過程，熟練應對各種意外情況：

②根據(jù)患者體形選擇合適氣管導管，導管外用潤滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應充分放氣;

③麻醉完全，準確判斷插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力：

④正規(guī)氣管插管操作，手法穩(wěn)、準、輕、快。忌用暴力及不適當?shù)墓苄?，喉鏡不要插入過深；

⑤注意適時適當調(diào)節(jié)患者體位；

⑥禁忌喉外施壓。

⑦術(shù)后及時隨訪，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。六、注意事項

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后，部分患者經(jīng)一次拔動可復位，但相當一部分由于發(fā)現(xiàn)晚要經(jīng)過多次拔動治療，治療時間較長，患者對此往往不能忍受，煩躁、焦慮情緒將影響治療。需要醫(yī)護工作者耐心跟患者溝通，鼓勵患者堅持治療，直至治愈。插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位雖然發(fā)生率很低，但終究因操作不慎所致，處理不當易釀成醫(yī)療糾紛。

插入胃管和氣管插管前讓患者知情同意很有必要，特別時可預見的困難插管應落實簽字同意制度。

要告訴病人和病人家屬環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是氣管插管的并發(fā)癥之一，插管縱使很順利也可能出現(xiàn)。

因此在目前醫(yī)療條件下是不可抗拒的，從法律適用上講，對醫(yī)方人員屬免責范疇。一旦發(fā)生，應加強醫(yī)患溝通，取得患者及家屬理解和諒解，可預防糾紛發(fā)生。

插胃管和插氣管導管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、治療、觀察護理往往涉及多個科室，科室間應加強聯(lián)系，共同討論治療措施，做好患者工作，總結(jié)經(jīng)驗教訓，落實預防措施。

liupanr麻醉是個良心活，屬于并發(fā)癥，也許可以不涉及責任問題，但是病人是有損害的，從我們自身來講，如何避免發(fā)生是很重要的。成人氣管10cm，我們的導管氣囊末端至尖端大概5cm，也就是說，氣囊過了聲門后再深入2-3cm是合適的。直視下這個標準，比起一般的長度計算更個性化，更合理。我們在臨床工作中，關(guān)心過深，遠遠大于偏淺，過深單肺通氣，可能一側(cè)肺膨脹過了，另一側(cè)不張，對呼吸維護影響比較大，確實需要注意。但是淺了呢？接受氣管插管并機械通氣的病人，全麻和ICU是兩個主要的場所，但是ICU發(fā)生環(huán)杓軟骨脫位的情況很少啊。ICU插管技術(shù)不如麻醉，插管損傷幾率不可能低于麻醉醫(yī)生，而且ICU病人吞管，躁動的多，局部損傷情況應該多，為什么出現(xiàn)反而少呢？一般的分析，認為環(huán)杓軟骨脫位是暴力插管或是拔管損傷造成，但是如果從這兩個意義上講，ICU絕對應該比起全身麻醉中多的多。為什么不是這樣呢？需要從分析全麻導管管理和ICU管理的不同下手。ICU護理上，會常規(guī)X線攝片，觀察導管深度，一般意義上講深度比手術(shù)間里要準確。而且?guī)Ч艿牟∪?，會常?guī)用繩子牢固的固定，導管相對位置比較穩(wěn)固。而在手術(shù)間里，我們插的時候是看聲門，深度憑聽診，憑經(jīng)驗，避免過深，固定只是膠帶，所以在手術(shù)中，很容易因為呼吸回路或是頭部的移動，導致氣管導管的移動。如果導管向外移動，氣囊持續(xù)有一定壓力作用到一側(cè)聲帶，就容易出現(xiàn)脫位，這是與ICU情況明顯區(qū)別的一點，無肌肉張力，可能促進情況發(fā)生。所以，避免的要點，是在保證導管不過深的情況下，避免過淺，避免頭部的移動，避免導管的牽拉移動，固定牢靠。保證麻醉狀態(tài)下，聲帶不受外力作用。

插管的操作，拔管的操作，相對于ICU并沒有特異之處，麻醉人員應該比ICU人員干得好，問題不是出在這