中醫(yī)內科常見病診療指南-胸痹心痛

胸痹心痛胸痹心痛是指以胸痛憋悶、、心悸氣短為主癥的一種心系疾病。輕者胸悶或胸部隱痛，發(fā)作短暫；重者心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，痛引左肩或左臂內側。常伴有心悸氣短，呼吸不暢，甚則喘促，面色蒼白，冷汗淋漓等。多由勞累飽餐、寒冷或情緒激動而誘發(fā).主要病機為心脈痹阻，病理變化為本虛標實，虛實夾雜。其本虛可有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，標實為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。急性發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主。病位在心，與肝、脾、腎二臟關系密切。本病相當西醫(yī)的冠心病心絞痛r,1.1診斷與鑒別診斷1.1診斷要點1.1.1以心前區(qū)疼痛、憋悶、短氣為主癥。表現為胸骨后或胸膺部發(fā)作性疼痛，常為絞痛、刺痛或隱痛;疼痛可放射于左肩背、左臂內側、頸、咽喉等部位，時作時止，反復發(fā)作；疼痛一般持續(xù)數十秒至十余分鐘，一般不超過30分鐘.休息或服藥后可緩解。多伴有心悸怔忡、短氣乏力、呼吸不暢，甚則喘促、面色蒼自、自汗等。臨床以氣虛、陽虛、陰虛、血瘀、氣滯、痰濁的病機為多?？梢娤鄳纳嘞?、脈象。1.1.2中年以上人群多見，常因勞累過度、七情過激、氣候變化、狂飲飽食等因素而誘發(fā)。部分無明顯誘因或安靜時發(fā)病。鑒別診斷I胃院痛:胃院痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時間較長，常因飲食不當而誘發(fā)，多伴有泛酸唆氣、惡心嘔吐、納呆等癥狀。胸痹心痛之不典型者亦表現為胃皖部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短氣乏力等癥狀，休息或服用藥物后可緩解。1.2.2懸飲:懸飲之胸痛多表現為胸脅攻撐脹痛，持續(xù)不解，且疼痛隨呼吸、咳唾、體位變化而加重，常伴有咯痰、喘息等呼吸系統癥狀，多有呼吸系統疾病史。胸痹心痛之胸痛，疼痛呈發(fā)作性，持續(xù)時間短暫，可痛引左肩背和左臂內側，常于勞累、飽餐、受寒、情緒變化時突然發(fā)作，休息或服用藥物后可緩解。1.2.3真心痛:真心痛之胸痛劇烈，甚則疼痛持續(xù)不解，休息或服用藥物后不能緩解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至節(jié)、脈微欲絕或結代等危重癥狀。胸痹心痛之胸痛，疼痛較輕，持續(xù)時間短暫，休息或服用藥物后可緩解。2辨證論治本虛宜補，針對氣虛、陽虛、陰虛、血虛之證而分別給予益氣、溫陽、滋陰、補血治療標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁之證而分別給予理氣、活血、溫通、化痰治療。2.1實證2.1.1痰阻心脈證證候:胸悶重而心痛輕，伴有身重困倦，院痞納呆，日戮惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。病機:飲食不節(jié)，恣食肥甘，或優(yōu)思傷脾，運化失司，聚濕成痰，痹阻胸陽。治法:通陽泄?jié)?，豁痰開結。方藥:瓜簍薤白半夏湯加味。瓜簍12g，薤白12g，法半夏10g，枳實12g，陳皮12g，石菖蒲12g，桂枝10g，干姜10g，細辛3g。加減:若痰蘊化熱，咳痰粘稠，色黃，大便干.苔黃膩，脈滑數者，加黃連10g.天竺黃12g竹茹12g以清熱化痰;若因痰阻氣機，氣滯血瘀，胸部刺痛，舌紫暗者，加郁金12g，川芎12g,丹參15g以理氣活血，化瘀通脈;若痰擾清竅，眩暈，肢體麻木者，加天麻15g,竹茹12g以祛痰息風定眩。2.1.2氣滯心胸證證候:胸痛時作，痛無定處，時欲太息，情志抑郁可誘發(fā)或加重，或兼有院腹脹悶，得暖氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦。病機:情志抑郁，或郁怒傷肝，肝郁氣滯，心脈痹阻。治法:疏肝理氣，調暢心脈。方藥:柴胡疏肝散加減。柴胡10g，枳殼10g.香附10g,白芍10g，郁金10g，延胡索10g，炙甘草3g加減:若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈數者，加牡丹皮10g，梔子10g，夏枯草15g以疏肝清熱;若氣滯日久，兼有血瘀，胸悶心痛甚者，加檀香5g，丹參15g，砂仁6g以活血化瘀止痛。2.1.3心血瘀阻證證候:心胸疼痛，心痛如刺，痛處固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脈澀或結代。病機:血瘀內停，心脈瘀阻。治法:活血化瘀，通絡止痛。方藥:血府逐瘀湯合失笑散加減。桃仁12g，紅花12g，川芎12g，赤芍12g，當歸12g，生地黃12g，牛膝12g，柴胡6g，枳殼6g，桔梗3g，甘草3g,蒲黃10g，五靈脂12g。加減:兼氣滯脅脹，喜嘆息者，加香附12g,檀香5g以理氣止痛;兼氣虛，動則痛甚者，加黃芪30g，黨參12g,白術12g以補中益氣;若瘀血甚，胸痛劇烈者，加乳香10g，沒藥10g，延胡索12g，降香10g，丹參12g以增強活血止痛作用。2.1.4寒凝心脈證證候:心痛徹背，背痛徹心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。病機:寒邪內侵，胸陽不振，心脈不暢。治法:溫經散寒，通陽止痛。方藥:瓜萎薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。瓜萎10g，薤白10g，桂枝10g，當歸12g，細辛3g，白芍15g，通草3g，丹參12g，郁金12g，甘草3g。加減:畏寒肢冷者，加附子鋪10g，干姜6g，巴戟天12g以溫經散寒止痛;若瘀血較重，胸部刺痛，舌質暗滯者，加川芎12g，延胡索12g，桃仁12g，紅花12g以活血止痛;若痰濁痹阻，咳吐痰涎者，加陳皮10g，杏仁9g以宣肺祛痰。2。2虛證2.2,1心氣虧虛證證候:心胸隱痛，氣短心悸，動則益甚，神疲懶言，舌質淡，苔薄白，脈細弱。病機:心氣不足，鼓動無力，心脈不暢。治法:補益心氣，暢脈止痛。方藥:保元湯加減。.黃芪15g，黨參10g，山藥15g，炒白術12g，茯苓15g，炙甘草3g.生姜3g。加減:唇舌紫暗者，加丹參12g，當歸12g以活血通脈;心陰不足，口渴咽干，心煩失眠者，加炒酸棗仁30g，麥冬15g，玉竹12g，黃精12g以益氣養(yǎng)陰;心火上擾，心悸心煩，失眠多夢，日舌生瘡者，加黃連10g，焦梔子10g，菊花10g以清心寧神.。2.2.2心陰不足證證候:心胸隱痛，五心煩熱，心悸怔忡，頭暈耳鳴，口燥咽干舌紅少津，苔少或花剝，脈細數：病機:心陰不足，心脈失養(yǎng)。治法:滋陰養(yǎng)心，潤脈止痛。，方藥:生脈散合天王補心丹加減。太子參12g，麥冬10g，五味子6g，生地黃12g.玄參15g，天冬12g，丹參12g，當歸12g，茯苓12g，柏子仁12g，炒酸棗12g，遠志10g。加減:腎陰虛，腰膝酸軟，加熟地黃12g，?？白?2g，女貞子12g以滋腎養(yǎng)陰清熱;陰虛陽亢，風陽上擾，頭暈目眩，肢體麻木者，加珍珠母30g，磁石30g，石決明15g以重鎮(zhèn)潛陽息風;胸悶刺痛，痛有定處者，加五靈脂10g以活血通絡止痛。2.2.3心腎陽虛證證候:胸悶心痛，心悸怔仲，神倦怯寒，面色皖白，四肢不溫舌質淡胖，苔薄自，脈沉細遲。病機:心腎陽虛，失于溫運，胸陽不振。治法:補腎助陽，溫通心脈。方藥:參附湯合桂枝甘草湯加減:，黨參15g，附子10g，桂枝10g，干姜10g，炒白術12g，炙甘草6g。加減:心痛較劇者，加蜀椒1g,蓽芨10g，細辛3g,赤石脂12g，乳香10g，沒藥10g以溫陽散寒，理氣活血;水腫，喘促心悸者，加茯苓30g，豬苓15g，益母草15g,澤瀉10g以活血利水消腫;四肢厥冷者，宜用四逆加人參湯以溫陽益氣，回陽救逆。3其他治法3i單方驗方3.1三七琥珀散:三七粉3g，琥珀3g，研細末。和勻，口服，1次1.5g,1日3次。}.}.}參七散;大三七、高麗參各等份，研細未，和勻，口服，1次1g，1日3次。3，2針刺主穴:心俞、厥陰俞、大椎、博中、內關。痰阻心脈者，加豐隆、肺俞、間使;氣滯心胸者，加中院、足三里、太沖;心血瘀阻者，加隔俞、血海、三陰交;寒凝心脈者.加足三里、關元、太溪;心氣虧虛者，加氣海、足三里;心陰不足者，加三陰交、少府、太溪;心腎陽虛者，加關元、大椎、氣海。實證針用瀉法，虛證針用補法，可灸。3.3穴位貼敷心絞痛寧膏（丹參、紅花等）活血化瘀，芳香開竅。敷貼心前區(qū)，1日1次。4調攝與預防4.1調情志保持良好的心態(tài)，避免過于激動或喜怒憂思無度。4.2節(jié)飲食飲食宜清