橫紋肌溶解與CRRT

橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis,RM）是指由于擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥等多種原因?qū)е聶C(jī)體橫紋肌破壞、崩解，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物如肌酸激酶（creatinekinase,CK）、肌紅蛋白(Myoglobin,MB)、電解質(zhì)等成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起一系列并發(fā)癥的臨床綜合征，包括急性腎損傷，水電解質(zhì)紊亂，彌漫性血管內(nèi)凝血等急性腎損傷（Acutekidneyinjury,AKI）是橫紋肌溶解癥的一個(gè)常見、可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，有效的預(yù)防AKI可以延緩疾病進(jìn)程，改善預(yù)后定義第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。物理性非物理性病因第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。物理性原因--擠壓與創(chuàng)傷

地震、塌方、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床上比較常見。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長(zhǎng)期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥。高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)及濫用利尿劑，會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（熱射?。┪锢硇栽?-運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥

第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥。高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)及濫用利尿劑，會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（熱射?。┪锢硇栽?-運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥

物理性原因--肌肉過度活動(dòng)

肌肉過度活動(dòng)狀態(tài)所致的橫紋肌溶解，常見于痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)以及服用毒品、藥物后過度興奮、持續(xù)運(yùn)動(dòng)。

第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。非物理性原因--藥物

鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類抗組胺劑苯海拉明抗精神病藥抗抑郁藥奮乃靜、氯丙嗪成癮藥降脂藥他汀類貝特類

其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。

有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲的毒液以及蛇毒等常見。

非物理性原因--毒物

第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。

有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲的毒液以及蛇毒等常見。

非物理性原因--毒物

非物理性原因--感染

病毒和細(xì)菌感染均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制

細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。

肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)，引發(fā)一系列病理生理學(xué)變化共同通路發(fā)病機(jī)制第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。Ca-ATPaseRyanodineReceptorCa–NaexchangerNa-K-ATPaseMyofibrilATPCaSarcoplasmicreticulumMitochondrialoxidativephosphrylationAnaerobicglycolysissarcolemma第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。ATPdeleptionSarcoplasmicCa↑ContinuousmyofibrilcontractionMitochondrialdysfunctionMiscellaneouscausesMyofibildestructionProteaseandphospholipaseactivationSarcolemmadestructionRhabodmyolysisFreeradicalMechanismofRhabdomolysis第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。

病因診斷

有明確引起橫紋肌溶解的病因1橫紋肌溶解癥的診斷

臨床表現(xiàn)、輔助檢查2合并癥的診斷

急性腎衰竭、血液系統(tǒng)病變等3診斷第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。以下高度懷疑：

1、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變）；

2、尿常規(guī)有“血”，但鏡檢無紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞；

3、血CK高于正常值5倍（即>CK1000U/L），但無明顯心腦疾病或同功酶提示為骨骼肌來源。確診有賴于血或尿的肌紅蛋白（Myoglobin,Mb）的測(cè)定：

Mb，分子量17500，半衰期2-3h，發(fā)病8-12h達(dá)峰值，24小時(shí)恢復(fù)正常。血或尿中Mb的檢測(cè)對(duì)早期RM的診斷具有特殊意義。

1、血肌紅蛋白陽(yáng)性率為50%2、肌紅蛋白尿時(shí)顯微鏡檢無RBC，而尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性

3、亞臨床型橫紋肌溶解

診斷第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。以下高度懷疑：

1、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變）；

2、尿常規(guī)有“血”，但鏡檢無紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞；

3、血CK高于正常值5倍（即>CK1000U/L），但無明顯心腦疾病或同功酶提示為骨骼肌來源。診斷肌酸激酶（creatinekinase,CK）是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。1.CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時(shí)內(nèi)開始升高，1-3天達(dá)到高峰，3-5天后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。2.CK血漿半衰期1.5天，超過正常峰值5倍以上（＞1000U/L）對(duì)橫紋肌溶解有診斷意義。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。■腎功能異常（RM導(dǎo)致AKI的發(fā)生率13%-50%）■內(nèi)環(huán)境紊亂（電解質(zhì)中高鉀、高磷、低鈣等）■血小板減少或DIC（凝血異常）■肌活檢（50%的RM無肌肉損傷癥狀）◆病理可見，橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)■影像學(xué)檢查◆MR和CT檢查上可表現(xiàn)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號(hào)加強(qiáng)診斷第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。診斷臨床懷疑橫紋肌溶解時(shí)，應(yīng)檢查血CK和血、尿肌紅蛋白及腎功能，CK超過正常峰值5倍以上有診斷價(jià)值。用藥過程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血CK明顯增高時(shí)，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進(jìn)一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。

肌紅蛋白的血漿半衰期短,敏感性不高,因此血肌紅蛋白陰性不能排除橫紋肌溶解,而陽(yáng)性對(duì)該病有診斷價(jià)值。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。2橫紋肌溶解本身的治療

治療--保護(hù)腎功能擠壓所致的解除擠壓高熱所致的給予降溫藥物所致的停用可疑藥物皮肌炎所致的積極治療皮肌炎等第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。2橫紋肌溶解本身的治療

治療--保護(hù)腎功能及時(shí)、積極地補(bǔ)液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)行血液濾過、血漿置換等腎臟替代、器官支持治療。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。2橫紋肌溶解本身的治療

治療--保護(hù)腎功能腎臟替代治療抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持治療糾正DIC筋膜室綜合征給予清創(chuàng)、切開降壓等治療第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。RM是常見的引起急性腎損傷（AKI）因素之一RM中出現(xiàn)AKI的比例13%-50%之間7-10%AKI患者的病因可歸結(jié)為RMRM并發(fā)AKI的高危因素有:(1)高齡(＞70歲);(2)脫水;(3)合并膿毒癥;(4)高CK，等（尚缺乏RCT研究）。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)所致RM并發(fā)AKI的比率低于非運(yùn)動(dòng)因素所致。橫紋肌溶解與急性腎損傷第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。大量骨骼肌細(xì)胞破壞肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白入血分解為亞鐵血紅素和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷清除血管舒張因子NO小管缺血性損傷急性腎衰竭低血容量或脫水血液重新分布腎臟缺血酸性尿誘因形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力增高腎小球?yàn)V過受阻機(jī)制第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。

急性腎衰竭的主要診斷依據(jù)為持續(xù)少尿48小時(shí)或無尿24小時(shí)以上，排除腎前性少尿；血尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。

腎活檢顯示，RM合并有急性腎功能衰竭時(shí)，近端腎小管壞死，上皮細(xì)胞脫落；遠(yuǎn)端腎單位有肌紅蛋白管型形成。

擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一，提示有腎臟問題（nephrologicalproblems）：

(1)尿量<400ml/d(2)血尿素氮>14.3mmol/L(3)血清肌酐>176.8μmol/L(4)血尿酸>475.8μmol/L(5)血鉀>6mmol/L(6)血磷>2.6mmol/L(7)血鈣<2mmol/L診斷第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性腎損傷持續(xù)高鉀血癥持續(xù)代謝性酸中毒肺水腫充血性心力衰竭血液凈化第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。優(yōu)勢(shì)：能快速糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，操作簡(jiǎn)便，能供多人使用，使用高通量血液透析、血液透析濾過對(duì)肌紅蛋白（Myo，分子量17500-18800

D）均有一定的清除能力。重大災(zāi)難導(dǎo)致大量橫紋肌溶解致AKI患者的主要治療手段之一。局限：對(duì)水、電及環(huán)境的需求，低通量血液透析不能有效清除Myo，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不能精確控制體內(nèi)容量狀態(tài)和水負(fù)荷。間歇性血液透析血液凈化第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。優(yōu)勢(shì)：容量狀態(tài)和水負(fù)荷控制更加精確，能在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下有效的清除體內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)和代謝廢

物；而且能迅速、有效地清除肌紅蛋白，篩選系數(shù)約0.1-

0.6。采用SHF

CVVH清除Myo的篩選系數(shù)可達(dá)。局限：耗時(shí)，耗費(fèi)，操作精度高，營(yíng)養(yǎng)成分丟失多。連續(xù)性血液凈化血液凈化第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。研究背景回顧性分析我院57例RM患者的資料進(jìn)行病因分析、AKI發(fā)病率及危險(xiǎn)因素研究、CRRT臨床療效↓AKI發(fā)病率40%，既往文獻(xiàn)報(bào)道13-50%[1,2]低ALB、低Ca、尿Pro陽(yáng)性是AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素CRRT過程中代謝指標(biāo)有效的改善，但通過對(duì)濃縮廢液檢測(cè)提示除肌紅蛋白外，其余大分子類代謝產(chǎn)物均不能被直接清除，其下降機(jī)制尚不明確。4.RM尚缺乏前瞻性及RCT研究。1.RM-inducedAKI死亡率↑↑[1,3,6]↑危險(xiǎn)因素、治療方式、治療時(shí)機(jī)、預(yù)防措施？CRRT對(duì)于RM的治療效果、治療