ICU的心血管急救-7課件

SICU中常見心律失常診斷和處理浙醫(yī)一院SICU陳紅娟常見問(wèn)題惡性心律失常的處理心室顫動(dòng)的除顫和藥物治療惡性心律失常的概念是指嚴(yán)重威脅生命的心律失常。室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。長(zhǎng)QT綜合征伴發(fā)多形性室速。極短聯(lián)律間期的多形性室速。心房顫動(dòng)伴預(yù)激。嚴(yán)重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

持續(xù)性室速、室顫是最常見的心律失常。伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類——不合并器質(zhì)性心臟病——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)室性心律失常病情評(píng)估是否需要對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療，主要依據(jù)對(duì)心律失常危害性的估計(jì)?？蓮囊韵氯矫孢M(jìn)行評(píng)估：1.血流動(dòng)力學(xué)影響；2.是否有引起更嚴(yán)重心律失常的可能性；3.心律失常持續(xù)時(shí)間和心功能狀態(tài)。惡性心律失常急診處理室性心動(dòng)過(guò)速

1.首先應(yīng)明確患者是否伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙。

2.基本處理包括:面罩高流量給氧,開放靜脈；評(píng)價(jià)心腦血管情況（意識(shí)狀況、收縮壓是否低于90mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫）；監(jiān)測(cè)氧飽和度，心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)備除顫。持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動(dòng)過(guò)速)終止發(fā)作的處理流程獲得性LQTs多形室速的處理流程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

處理步驟若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥胺碘酮的作用特點(diǎn)

多通道作用——鉀通道阻滯(III類藥物)：——鈉通道阻滯(輕度)——鈣通道阻滯(輕度)——非競(jìng)爭(zhēng)性抑制α、β腎上腺素能受體胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg——最高不超過(guò)2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天

胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換沒(méi)有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間

胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無(wú)效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥抗心律失常聯(lián)合用藥沒(méi)有一個(gè)固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本是經(jīng)驗(yàn)一般認(rèn)為：——同類藥最好不要聯(lián)合，如利多卡因與美西律——具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合，如奎尼丁與胺碘酮——聯(lián)合用藥不要對(duì)心功能造成抑制

抗心律失常聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥既要避免副作用關(guān)于用藥后心動(dòng)過(guò)緩：——胺碘酮和β-阻滯劑聯(lián)合，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，患者都會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過(guò)緩——是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾——如果心動(dòng)過(guò)緩沒(méi)有明顯的癥狀，不誘發(fā)心功能不全，權(quán)衡發(fā)生室速和心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)效益比，就應(yīng)保持原有治療并密切觀察嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯

臨時(shí)起搏或異丙腎上腺素，最好是臨時(shí)起搏在嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或多形室速時(shí)，糾正心動(dòng)過(guò)緩是治療的根本，而不是應(yīng)用抗心律失常藥物，因?yàn)檫@類室速往往是長(zhǎng)間隙依賴性，消除長(zhǎng)間隙后室速自然就不再發(fā)作心室顫動(dòng)的藥物治療腎上腺素血管加壓素β-阻滯劑胺碘酮腎上腺素同時(shí)具有α、β腎上腺素能作用增加全身血管阻力增加動(dòng)脈收縮和舒張壓正性肌力、正性節(jié)律、正性傳導(dǎo)增加冠狀動(dòng)脈和腦部循環(huán)血流增加高位和低位起搏點(diǎn)興奮，細(xì)顫變粗顫腎上腺素是CPR的首選藥物其β腎上腺素能作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭(zhēng)議，因其可能增加心肌耗氧和減少心內(nèi)膜下的心肌灌注。腎上腺素CPR時(shí)的常規(guī)給藥方法：首次靜脈推注1mg，每3-5min重復(fù)一次，可逐漸增加劑量（1、3、5mg），也可直接使用5mg從外周靜脈給藥時(shí)應(yīng)在推藥后再快速推注5-10ml液體，以保證藥物能夠到達(dá)心臟氣管內(nèi)給藥：吸收良好，最佳劑量不明確，至少是靜脈內(nèi)給藥的2-2.5倍心內(nèi)注射：危險(xiǎn)性大，停止按壓，不推薦常規(guī)使用腎上腺素在人類和動(dòng)物試驗(yàn)中表明它既有益處也有毒性作用，并且不增加存活率沒(méi)有前瞻性的臨床試驗(yàn)證明腎上腺素能改善心臟驟?；颊叩拈L(zhǎng)期預(yù)后血管加壓素（抗利尿激素）垂體后葉分泌的內(nèi)源性血管加壓肽，選擇性收縮非重要臟器組織的阻力血管，而不影響包括心、腦等重要臟器的血流。升高血壓主要通過(guò)V1和V2兩種受體介導(dǎo)：V1受體——升壓V2受體——抗利尿報(bào)道：復(fù)蘇成功的患者體內(nèi)血管加壓素濃度明顯高于心肺復(fù)蘇失敗者血管加壓素一項(xiàng)國(guó)際多中心研究：1219例院外心臟驟停的患者分至靜注40U血管加壓素和靜注2mg腎上腺素組：兩組的存活入院率和出院率相似研究發(fā)現(xiàn)：如果心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)，血管加壓素治療效果好血管加壓素研究指出：患者發(fā)生持續(xù)性窒息，內(nèi)源性腎上腺素被耗盡并導(dǎo)致進(jìn)一步缺氧，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和血管加壓素能夠獲得比單純使用腎上腺素多3倍的冠狀動(dòng)脈灌注壓，提高心肺復(fù)蘇的成功率血管加壓素還可通過(guò)V2受體介導(dǎo)的擴(kuò)張血管作用，改善因多次使用腎上腺素后所致的周圍臟器灌注不足血管加壓素2005年AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南：由于血管加壓素與腎上腺素作用相同，也可作為CPR的一線選擇藥物；血管加壓素與腎上腺素合用效用優(yōu)于單用腎上腺素或單用血管加壓素β受體阻滯劑β受體阻滯劑是唯一能被證明可以降低SCD發(fā)生率的藥物，使室顫閾值升高60-80%2006年AHA、ACC、ESC共同發(fā)出的室性心律失常治療及猝死預(yù)防指南：β受體阻滯劑對(duì)合并或未合并心功能不全的心臟病患者，都能有效治療室性早搏、室性心律失常，減少病死率β受體阻滯劑指南推薦意見：絕大部分室速與室顫的治療，包括器質(zhì)性心臟病及遺傳性室性心律失常都是β受體阻滯劑治療的Ⅰ類或Ⅱa類指征目前，除β受體阻滯劑外，現(xiàn)有的抗心律失常藥物都沒(méi)有顯示出對(duì)惡性室性心律失?；蜮赖念A(yù)防有益處心室電風(fēng)暴（ventricularelectricalstorm,VES）是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心臟性猝死(SCD)的重要機(jī)制。2006ACC/AHA/ESC將其定義為：24h內(nèi)自發(fā)的VT/VF≥2次，需緊急處理（通常需電復(fù)律/除顫）的臨床綜合癥。因?yàn)槠浔举|(zhì)主要是由于交感神經(jīng)過(guò)度激活所導(dǎo)致的惡性心律失常，故又稱為交感風(fēng)暴，兒茶酚胺風(fēng)暴等。不間斷VT/VF：是指復(fù)律后僅維持幾個(gè)竇性搏動(dòng)，然后又繼續(xù)發(fā)作，呈VT/VF持續(xù)狀態(tài)。心室電風(fēng)暴的處理一.β-阻滯劑指南指出，β-受體阻滯劑是安全有效的抗心律失常藥物，多形性室速風(fēng)暴應(yīng)靜注β-受體阻滯劑?？赡軝C(jī)制：對(duì)抗交感興奮，降低心肌耗氧，提高室顫閾,穩(wěn)定膜電位。心室電風(fēng)暴的處理二胺碘酮對(duì)VES的治療胺碘酮能有效抑制復(fù)發(fā)性VT/VF。指南指出，由急性心肌缺血引起的不間斷性VT,多形VT，及非復(fù)極異常引起的多形VT,推薦胺碘酮治療，對(duì)VES可接受胺碘酮和?-阻滯劑聯(lián)合治療。β受體阻滯劑連續(xù)除顫2-3次以上，激發(fā)交感神經(jīng)劇烈激活，產(chǎn)生電除顫抵抗，除顫和常規(guī)抗心律失常藥物難以奏效靜脈給予β受體阻滯劑，需要除顫的次數(shù)減少，易于除顫成功對(duì)反復(fù)發(fā)作室顫的患者，多次電除顫等其它辦法無(wú)效，特別是心肌缺血或梗死存在時(shí)，靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑胺碘酮室顫發(fā)生時(shí)，對(duì)電除顫不成功或室顫反復(fù)發(fā)作，應(yīng)及時(shí)靜脈注射胺碘酮溴芐胺和利多卡因已不被推薦在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中

胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究ALIVE試驗(yàn)AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征胺碘酮的用法——首劑300mg，10分鐘——3-5min后再推注150mg——繼之按1mg/min持續(xù)靜滴6個(gè)小時(shí)，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量≤2g對(duì)于心力衰竭合并室顫患者，胺碘酮可作為首選藥物較其它抗心律失常藥物作用更強(qiáng)，效果更好，致心律失常的副作用更小胺碘酮的主要副作用低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，需注意給藥速度如出現(xiàn)癥狀，可給予補(bǔ)液、加壓素、正性肌力藥或臨時(shí)起搏關(guān)于堿性藥物的使用室顫早期的酸中毒屬呼吸性，堿性藥無(wú)效搶救時(shí)間持續(xù)5-10分鐘以上，出現(xiàn)代酸，應(yīng)用堿性藥物是合理的關(guān)于呼吸興奮劑的使用CPR早期不應(yīng)常規(guī)使用呼吸興奮劑，應(yīng)以保持氣道通暢、人工輔助呼吸和維持有效血液循環(huán)為主自主呼吸功能恢復(fù)后，為提高呼吸中樞興奮性才推薦應(yīng)用心室顫動(dòng)的除顫治療早期電除顫至關(guān)重要電除顫的機(jī)制聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫電除顫?rùn)C(jī)理利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使得心臟大部或全部的心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返環(huán)或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律電擊除顫發(fā)展歷史1775年，Abildgard描述電擊使小雞生命體征消失，再次電擊使其復(fù)活1947年，Beck應(yīng)用60Hz交流電行體內(nèi)電除顫1956年，Zoll第一次用交流電進(jìn)行體外經(jīng)胸電除顫1961年，Edmark和Lown發(fā)現(xiàn)直流電除顫較交流電除顫更有效，同年Lown等人又發(fā)明了R波觸發(fā)的同步電除顫技術(shù)1979年，研制出自動(dòng)體外除顫儀（AED）1980年，第一臺(tái)自動(dòng)體內(nèi)除顫器植入人體心臟驟停時(shí)，基礎(chǔ)CPR和早期除顫最為重要，藥物的使用其次早期識(shí)別-早期CPR-早期除顫-早期ACLS除顫儀的分類根據(jù)發(fā)放除顫電流波形的不同：?jiǎn)蜗喑龢O波除顫儀和雙相除極波除顫儀雙相波除顫儀的優(yōu)越性減少除顫能量第一波作為除顫過(guò)程前的條件準(zhǔn)備，用以降低心房肌的除顫閾值，或縮短心房肌的不應(yīng)期從而增加對(duì)第二波的反應(yīng)第一波增加致顫的不應(yīng)期，以及可能改變心肌鈉通道的依賴性，從而使第二波易于成功電擊能量初次除顫與隨后使用的劑量：--成人：?jiǎn)蜗嗖ǎ?60J；雙相截頂指數(shù)波：150-200J；雙相直線波：120J；不明確為何類型的雙相波機(jī)器時(shí)用200J--首次除顫成功，以后再發(fā)室顫，應(yīng)選擇首次除顫成功的能量--沒(méi)有明確論證最佳能量水平電極位置右側(cè)電極板放在病人右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部（IIa類）。電極粘貼的面積要求80cm2，兩個(gè)電極總面積不少于150cm2兩個(gè)電極間要有足夠距離，期間的皮膚不可沾上鹽水、導(dǎo)電糊之類當(dāng)胸部有植入性裝置時(shí)，電極應(yīng)該放在正常距該裝置2.5cm的地方。當(dāng)為戴有永久起搏器和ICDs的病人進(jìn)行心臟復(fù)律和除顫時(shí)，不要將電極置于這些裝置的上方或靠它們太近，這樣可能會(huì)造成起搏器失靈。起搏器和ICD也會(huì)在除顫時(shí)阻止電流傳向心臟，從而引起亞最適能量傳到心臟。因?yàn)橐徊糠殖濍娏鲿?huì)流向起搏器，所以病人接受電擊后，應(yīng)對(duì)永久起搏器和ICDs重新程控。

聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫SCA發(fā)生時(shí)，不論院內(nèi)還是院外，現(xiàn)場(chǎng)配備有AED，立即使用AED院外SCA,先進(jìn)行5個(gè)周期的CPR，增加初次復(fù)蘇、存活出院和一年生存的幾率院內(nèi)SCA，除顫前是否進(jìn)行CPR仍不明確，傾向于兩者的聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)調(diào)1次除顫后立即進(jìn)行CPR連續(xù)除顫浪費(fèi)時(shí)間,導(dǎo)致有效胸外按壓中斷時(shí)間的延長(zhǎng)，3次除顫導(dǎo)致時(shí)間延擱達(dá)37秒-所有復(fù)蘇者應(yīng)在1次除顫后立即開始CPR，從胸外心臟按壓開始做(ClassIIa)。應(yīng)