護理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進展

護理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進展摘要】從護理記錄單設(shè)計與使用、人員培訓(xùn)、合理人力資源配置和質(zhì)量控制方面綜述護理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進展?！娟P(guān)鍵詞】護理記錄;質(zhì)量控制;研究進展護理記錄是護士針對護理對象所進展的一系列護理活動的真實反映。盡管護理記錄在開展過程中仍存在著諸如標準化、標準化、系統(tǒng)化程度不高等許多問題，但是通過近幾年來的成功努力，已經(jīng)向人們展示出了護理記錄快速開展的強勁勢頭和護理記錄在進步護理質(zhì)量、進步護理人員業(yè)務(wù)技能、進步護理人員工作效率等方面的宏大作用。尤其是為了配合?醫(yī)療事故處理條例?的出臺，各級醫(yī)院采取措施努力進步護理記錄書寫質(zhì)量，并獲得一定的效果。現(xiàn)綜述如下。1護理記錄單設(shè)計與使用1.1護理記錄單的合并衛(wèi)生部規(guī)定護理記錄分為一般護理記錄和危重病人護理記錄兩類。但是在施行過程中有人發(fā)現(xiàn)此種記錄方法存在記錄繁瑣、不連接的現(xiàn)象。因此建議不宜分一般病人護理記錄和危重病人護理記錄，只需設(shè)護理記錄單，但可根據(jù)各專科特點合理設(shè)計格式[1]。另有人將臨床多種護理記錄單合并為一種，起到簡化護理文書書寫的作用。如肖秀英等[2]將多種記錄單合而為一，且采用了特殊符號及免記單位的方法。張莉[3]通過電腦管理醫(yī)囑，將長期醫(yī)囑執(zhí)行單與護理記錄同時書寫，替代傳統(tǒng)的長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般病人護理記錄、危重病人護理記錄、輸液巡視記錄卡及用氧登記巡視卡等。商慧蘭等[4]嘗試將醫(yī)、護記錄以主觀、客觀資料劃分，采用醫(yī)護文書一體化記錄。使得醫(yī)護記錄不一致的錯誤減少，病程記錄更系統(tǒng)、更完好、更合理。1.2表格式記錄法目前研究較多的是使用護理記錄表格的形式書寫護理記錄，使護理記錄盡可能客觀、直觀，減少間接護理時間[5，6]。護理病歷的書寫工作量比較大，在“把時間還給護士，把護士還給病人〞的呼聲中，選擇科學(xué)而簡潔的護理表格，無疑會給護理人員帶來相應(yīng)的“解脫〞。因此，對護理病歷表格的開發(fā)和研究勢在必行。1.3焦點記錄法焦點記錄法起源于美國，它以護理程序為框架，記錄全面、客觀、簡明，表達明晰，重點突出，便于閱覽和節(jié)省時間，可使護理人員減少書寫，防止重復(fù)[68]。1.4護理程序記錄法使用合理的評估表和恰當?shù)脑u估方法，以護理程序記錄護理過程，能保證護理記錄的客觀、準確，并且防止病情觀察記錄不全面[9]。由于衛(wèi)生部僅給出了護理記錄的書寫要求，沒有統(tǒng)一的書寫標準，形成了各地各個醫(yī)院使用不同的護理記錄單的現(xiàn)象。因此急需建立標準統(tǒng)一的書寫標準，使廣闊護理人員有章可循，防止由于經(jīng)常性更改書寫標準產(chǎn)生的茫然。如何使護理記錄單的設(shè)計科學(xué)，使之格式化、標準化，將是今后研究的重點。2人員培訓(xùn)2.1強化法律意識進步護理人員對護理病歷書寫重要性的認識，是保證護理病歷質(zhì)量的前提。管理者應(yīng)組織學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，進步護理人員對護理記錄的重視程度。研究提示，組織學(xué)習(xí)?醫(yī)療事故處理條例?后，護士認識到護理記錄的法律效應(yīng)，書寫質(zhì)量明顯進步[2，6，10，11]。2.2加強護理根本功訓(xùn)練護理記錄書寫質(zhì)量反映護士詳細程度和綜合素質(zhì)。要使記錄及時、準確、科學(xué)，就必須標準護士書寫行為。孫曉紅等[12]的研究顯示，單次培訓(xùn)的效果不佳，因此護理管理者對護士整體素質(zhì)的培養(yǎng)要常抓不懈，持之以恒。加強護士的再教育，進步知識構(gòu)造，加快專業(yè)知識更新，重視用技能穩(wěn)固知識。如舉辦相關(guān)學(xué)習(xí)班[8];組織全院護理人員進展有關(guān)專科知識的學(xué)習(xí);請護理專家講課，進步理論程度;請業(yè)務(wù)才能強、理解較深入、記錄書寫質(zhì)量較好的護士現(xiàn)身說教;鼓勵護理人員主動參加醫(yī)生查房，理解和掌握治療方案;實行床旁交接班，增強護理人員對病人的理解，以獲取更多的信息，充實護理記錄[2，6，13]。3合理人力資源配置有研究說明，影響護理記錄質(zhì)量的原因很多歸咎于“太忙，沒有時間〞[14]。從護理管理者的角度上應(yīng)認識到這一問題的存在，在確保臨床理論的同時，適當增加人力資源或施行彈性排班，保證護士有充裕的時間完成護理記錄。假如能在保證護理質(zhì)量的根底上，改進當前工作形式，簡化工作流程，優(yōu)化各崗位職責，將會對改進護理記錄書寫質(zhì)量起到一定的促進作用。4質(zhì)量控制4.1戴明循環(huán)戴明循環(huán)即“pda〞循環(huán)，將其應(yīng)用于護理記錄質(zhì)量管理，把護理記錄缺陷遏制在護理記錄形成過程中，逐步進步護理記錄質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)使用戴明循環(huán)進展護理記錄書寫管理，在施行戴明循環(huán)前后護理記錄的書寫缺陷率明顯降低[15]。4.2建立書寫標準和完善質(zhì)量考評標準采勸缺陷〞與“標準〞對照的方法，制成書寫模板，對標準護理記錄，減少缺陷，起到了重要作用[2]。同時以?病歷書寫根本標準(試行)?為根據(jù)，完善護理記錄書寫質(zhì)量考評標準，主要包括記錄真實、完好、及時、客觀、標準，表達相應(yīng)?？铺攸c等工程[13，16]。4.3建立質(zhì)量控制體系隨著?醫(yī)療事故處理條例?的出臺，多所醫(yī)院建立了護理記錄書寫質(zhì)量控制體系。這一體系包括科室成立護理病歷書寫質(zhì)控小組、護理部定期抽查、病案室對出院病歷進展歸檔時的質(zhì)控的全程質(zhì)量控制體系[16]。也有醫(yī)院采用環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方法[13]、建立“多站式〞的護理文書質(zhì)量管理方式[17]或?qū)嵭凶o士—病區(qū)護士長—科護士長—責任護士—護理病案質(zhì)檢員—護理部“六把關(guān)〞制[11]。以及建立“護理書寫質(zhì)量控制本〞，落實護理文書全程監(jiān)控體系[18]。護理記錄書寫質(zhì)量控制體系的建立在一定程度上降低了護理記錄缺陷的發(fā)生率，此種方法不但浪費人力、物力，且不能從根本上解決問題。李炯艷等[6]應(yīng)用病人、護士、護理記錄三結(jié)合的監(jiān)控方法進展現(xiàn)場控制，有力地進步了護理質(zhì)量和護理記錄的書寫質(zhì)量。如能組成護理記錄學(xué)術(shù)小組，定期對護理記錄進展檢驗、評價、研討、修正將會收到更好的效果。4.4發(fā)揮護士長的基層指導(dǎo)作用護士長首先是進步新護士護理記錄的書寫程度，再引導(dǎo)護士怎樣作好護理記錄，同時在護理記錄形成中的進展檢查、指導(dǎo)，最后是護理記錄的完善和把關(guān)[19]。建議護士長對護理記錄質(zhì)量控制把握3個環(huán)節(jié)及10大要點[20]。還可利用晨會時間對科內(nèi)護理人員書寫的護理記錄情況及出現(xiàn)的詳細錯誤進展現(xiàn)場點評，并提出正確意見[21]。4.5開展護理記錄展評為進一步完善和進步護理記錄質(zhì)量，有的醫(yī)院在培訓(xùn)、制定模板病歷及下科室指導(dǎo)等根底上，開展護理記錄評比活動[21]。通過展評，為全院護理人員提供一個彼此學(xué)習(xí)、交流、溝通、討論的平臺，而且通過終末專人點評，使護理人員對護理病歷標準要求中原來不懂或未能完全領(lǐng)會的內(nèi)容有了新的認識，為今后進步書寫程度奠定了根底[22]。5小結(jié)由于護理記錄開展時間尚短，標準化、系統(tǒng)化、標準化程度還不高，許多工作仍處于探究階段。雖然近年來越來越受到重視，并獲得一定成果。但從總體來看，仍存在一些問題，值得護理管理者高度重視。【參考文獻】[1]姚小春.護理記錄單改進之我見[j].中國護理管理，2022，6(5):5758.[2]肖秀英，李志英，張宏.重癥監(jiān)護室護理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用[j].護理學(xué)雜志，2022，22(12)：45.[3]張莉.同時書寫長期醫(yī)囑執(zhí)行單與護理記錄的體會[j].中華護理雜志，2022，41(7):633634.[4]商慧蘭，鄭麗芬，嚴才娟，等.醫(yī)護記錄不一致性的原因分析與改進方法[j].護理管理雜志，2022，4(7):5153.[5]王笠瑕.骨科護理記錄單新格式討論[j].現(xiàn)代醫(yī)院，2021，8(3):11.[6]李炯艷，顏佩琴，仇建葉，等.護理記錄質(zhì)量改進的方法討論[j].護理理論與研究，2021，6(1a):6667.[7]何金愛.焦點記錄法在護理記錄中的應(yīng)用優(yōu)勢[j].中華護理雜志，2002，37(2):151152.[8]毛煥龍，王春梅.進步護理記錄質(zhì)量管理措施討論[j].護理學(xué)雜志，2022，19(15)：3839.[9]陳維平.護理程序在護理記錄中的應(yīng)用[j].中國誤診學(xué)，2022，6(12):1342.[10]韓平.學(xué)習(xí)?醫(yī)療事故處理條例?前后護理記錄質(zhì)量的評價[j].齊魯護理雜志，2022，10(5)：399400.[11]劉麗.護理記錄中潛在的法律問題及防范措施[j].護理研究，2022，20(8b)：21382140.[12]孫曉紅，金云玉