內科晉升副副主任醫(yī)師病例分析專題報告匯編三篇

腎內科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***2022年**月**日幼兒腎病病例分析報告1臨床資料患兒，男，9歲。因全身水腫6d于2011年8月27日入院。患兒入院前6d感冒后出現(xiàn)雙眼瞼、顏面部、雙下肢水腫，伴輕微咳嗽，小便色黃，無肉眼血尿，無發(fā)熱、抽搐，無嘔吐、腹瀉，無皮疹、腹痛、關節(jié)痛，隨后逐漸出現(xiàn)腹部膨隆，陰囊陰莖水腫，遂至當?shù)乜h人民醫(yī)院。尿常規(guī)中尿蛋白＋＋＋；血常規(guī)中白細胞計數(shù)（WBC）10．5×109／L，紅細胞計數(shù)（RBC）4．96×1012／L，血小板計數(shù)（PLT）395×109／L，中性粒細胞（N）0．84；肝腎功能：總蛋白（TP）39．2g／L，白蛋白（ALB）16．2g／L，尿素氮（BUN）7．74mmol／L，三酰甘油（TG）5．46mmol／L，總膽固醇（CHOL）11．45mmol／L，高密度脂蛋白（HDL）1．80mmol／L，低密度脂蛋白（LDL）8．64mmol／L。擬診“腎病綜合征，急性上呼吸道感染”。予以抗感染治療1d后轉至我院?；純浩鸩『螅袷秤呖?，大便正常，體質量增加2．5kg。既往雙手偶有一過性抽搐，不劇，無意識不清，未予特殊治療。家族中無類似病史。入院體檢：T36．8℃，P92次／min，R20次／min，BP106／60mmHg，體質量28kg，身高128cm。顏面部及雙眼瞼中度水腫，咽充血，扁桃腺I度腫大，無膿性分泌物，頸軟，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，腹圍56cm，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，陰囊陰莖中度水腫，未見紫紅色，無觸痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院再查尿常規(guī)：尿蛋白＋＋＋＋，鏡檢紅細胞陰性；24h尿蛋白定量4394．88mg；血常規(guī)：WBC6．9×109／L，RBC4．77×1012／L，Hb125g／L，PLT358×109／L，N37．1％；肝功能：草酰乙酸轉氨酶（ALT）26．0U／L，丙氨酸轉氨酶（AST）33．1U／L，TP35．0g／L，ALB14．1g／L；腎功能：BUN7．28mmol／L，肌酐（CREA）42．5μmol／L；血脂：TG3．01mmol／L，CHOL11．52mmol／L，HDL1．48mmol／L，LDL7．86mmol／L；肌酶：肌酸激酶（CK）38．5U／L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）17．7U／L；電解質：鈉（Na）141．0mmol／L，鉀（K）5．0mmol／L，鈣（Ca）1．80mmol／L，磷（P）1．89mmol／L；凝血功能：纖維蛋白降解產物（FDP）5．78g／L，D－二聚體1．98μg／mL；紅細胞沉降率（ESR）58mm／h；抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性；抗O、補體正常；胸片、心電圖、結核菌素（PPD）皮試未見異常；腹部B超：雙腎實質彌漫性病變聲像，腹腔積液60mm液暗區(qū)。入院后予頭孢他啶抗感染，口服潑尼松2mg／（kg?d）抗炎，肝素鈉、尿激酶抗凝溶栓，低分子右旋糖酐擴容速尿利尿消腫，以及補鈣等對癥支持治療?？诜娔崴?5d后，因尿蛋白未見減少，水腫未見消退，故用甲基潑尼松龍20mg／（kg?d）沖擊治療3d。20d后患兒水腫消退，尿蛋白減至＋，ALB升高。但出現(xiàn)雙手反復抽搐，表現(xiàn)為雙手四指伸直、拇指內收，約持續(xù)5s，可自行緩解，無意識不清，無頭痛、嘔吐等不適。復查血電解質：Ca1．40mmol／L，P1．93mmol／L；肌酶：CK1579．6U／L，CK-MB48．9U／L；故予以10％葡萄糖酸鈣10ml／次靜脈滴注，2次／d，口服骨化三醇（羅蓋全）0．5μg／次，2次／d。并查甲狀旁腺激素0．01pmol／L，三碘甲腺原氨酸（T3）、四碘甲腺原氨酸（T4）、促甲狀腺激素（TSH）無異常；24h尿鈣0．10mmol／d，24h尿磷10．59mmol／d；甲狀旁腺及甲狀腺單光子發(fā)射計算機斷層成像術（SPECT）未見異常；頭顱CT未見異常。因患兒既往有雙手一過性抽搐史，且在腎病綜合征治療過程中予以補鈣治療，仍存在低鈣、高磷血癥，并出現(xiàn)雙手反復抽搐，甲狀旁腺素明顯降低，且經(jīng)過加強補鈣治療后患兒抽搐緩解，故診斷為特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥（idiopathichypoparathyroidism，IHP）；考慮患兒腎病綜合征病情緩解后白蛋白升高，結合血游離鈣，導致血游離鈣濃度明顯降低，故表現(xiàn)出抽搐癥狀。經(jīng)過積極補鈣治療后，患兒抽搐緩解，復查血電解質：Ca2．13mmol／L，P1．42mmol／L，肌酶：CK52．7U／L，CK-MB12．1U／L。病情好轉于2011年10月6日出院。3討論兒童甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HP）是由于各種原因引起的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）分泌減少或結構異?；虬衅鞴賹ζ洳环磻人碌囊缘外}為主要表現(xiàn)的一組內分泌疾病[1]。表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增高、低鈣血癥、高磷血癥與PTH減少或不能測得[2]。IHP病因不明，可能與自身免疫有關[1]，高發(fā)年齡為5～10歲[3]。其診斷標準：①血鈣降低，臨床表現(xiàn)為慢性手足搐搦；②血磷正?；蛏?；③無佝僂病、慢性腎衰竭等可引起血鈣降低或手足搐搦病史；④無假性甲狀旁腺功能減退的軀體發(fā)育畸形；⑤無頸部手術或放療史[4]。IHP常出現(xiàn)異位鈣化，顱內鈣化發(fā)生率高達93％～100％[3]；且血清肌酸激酶異常增高，其機制可能與肌肉抽搐時骨骼肌運動負荷增大的原理類似[5]。本例患兒9歲，發(fā)育正常，既往無手術史，腎病綜合征緩解后出現(xiàn)反復雙手抽搐，實驗室檢查示低血鈣、高血磷，PTH明顯降低，CK明顯升高，頭部CT檢查未見異常，故考慮診斷為腎病綜合征并發(fā)IHP。Hameed等[6]曾報道1例表現(xiàn)為腎病綜合征（局灶節(jié)段性硬化腎小球腎炎）、HP、感覺神經(jīng)性耳聾的線粒體細胞病，但無單純腎病綜合征并發(fā)IHP的報道。國內尚未見有關腎病綜合征并發(fā)IHP的報道。IHP尚無特效療法，主要是長期補充鈣和維生素D，急性發(fā)作期需予以靜脈補鈣治療。其他如PTH替代治療、外科移植以及基因治療等均取得不同程度的進展[7]。因過量維生素D可引起腎臟鈣鹽沉著，影響腎功能，應定期監(jiān)測血鈣、血磷以及尿鈣、尿磷水平[8，9]。本例患兒在靜脈補充葡萄糖酸鈣及口服羅蓋全治療下，抽搐緩解，血鈣升至正常，血磷、CK恢復正常，出院后繼續(xù)口服補鈣，并囑定期復查電解質。IHP臨床表現(xiàn)復雜多樣，臨床誤診、漏診率高。如患兒發(fā)病年齡較小，且診治不及時，HP可能影響兒童的智能發(fā)育，引起智能障礙、情感障礙[10]，故兒科醫(yī)師需提高對該病的認識，尤其是對于腎病綜合征的患兒，若出現(xiàn)低鈣抽搐，且在常規(guī)口服補鈣的情況下低鈣血癥仍不能糾正，需考慮是否并發(fā)HP，從而讓患兒得到更好的診治。病例4：活動后胸悶氣短十余年，伴夜間入眠障礙一周余【一般資料】患者楊店慶，男，66歲，【主訴】以“活動后胸悶氣短十余年，伴夜間入眠障礙一周余”入院。【現(xiàn)病史】十余年前，開始出現(xiàn)活動后胸悶氣短，于我院行胸片檢查提示心界擴大，診斷為擴張型心肌病，高血壓病，間斷服用貝那普利倍他樂克***等藥物維持治療。入院前一周，再發(fā)上述不適，伴夜間入眠障礙，喘憋感，端坐呼吸，進食欠佳，下肢水腫。心電圖檢查示：心臟彩超結果示：【初步診斷】心功能不全原因待查：1.擴張型心肌?。?.高血壓性心臟??？【診療經(jīng)過】入院后應用硝普鈉25mg加液靜滴，同時應用速尿，注意補鉀補鈉，因患者心律緩慢，停用***及倍他樂克。輸液五天后，患者病情一度好轉，夜間能平躺入眠，進食好轉。停止輸液兩天后，再次出現(xiàn)上述不適，伴咳嗽咳白色黏液談。繼續(xù)應用上述藥物，同時應用頭孢地嗪抗炎治療。效果不佳，生化檢查示：提示腎功能不全，考慮心衰引起腎灌注不足所致。心電圖示：上級醫(yī)院會診病人，建議行心臟起搏器植入術，在心律平穩(wěn)的基礎上應用洋地黃類。與家人商談后，在我院DSA下行永久性心臟起搏器植入手術。術后病人無尿，急查生化：給予大劑量利尿藥，同時行西地蘭多巴胺等藥物應用，仍無尿，病人漸出現(xiàn)呼吸衰竭，昏迷不醒。家屬放棄進一步治療，簽字后自動出院.出院診斷：1.多臟器功能衰竭2.擴張型心肌病3.心臟起搏器植入術后。【請教】請大家分析一下上述病人的診斷及治療，還有那份心電圖。病例5：一個與癥狀極不符合的擴張型心肌??！【一般資料】患者，女，75歲【主訴】以“反復劍突下輕微痙攣痛10余天”入院?！炯韧贰考韧袛U張型心肌病病史5年。平素長期服用洛丁新、倍他樂克、阿斯匹林、***、萬爽力、螺內脂等藥物?！静轶w】雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕性啰音，心臟擴大，心間搏動點位于第6肋間，左鎖骨中線外2cm，心尖部可聞及收縮期III/6雜音，腹軟，劍突下輕壓不適，雙足背稍水腫?！据o助檢查】三大常規(guī)未見異常。生化：NA128.9mmol/L,cl93.7mmol/L,余肝腎功能、心功、血脂未見異常。心電圖：竇性心動過速左房肥大左室肥厚伴勞損B超：慢性膽囊炎膽石癥雙肺CT：心影明顯增大，心包增厚。心臟彩超：擴張型