中醫(yī)糖尿病臨床診療指南 糖尿病合并心臟病

中醫(yī)糖尿病臨床診療指南糖尿病合并心臟病1范圍本《指南》規(guī)定了糖尿病合并心臟病的診斷、辨證和治療。本《指南》適用于糖尿病合并心臟病的診斷和治療。2術(shù)語(yǔ)和定義糖尿病合并心臟病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”、“真心痛”、“心悸”、“水腫”等范疇。3病因病機(jī)3.1發(fā)病因素糖尿病合并心臟病為糖尿病遷延日久，累及心臟，因心氣陰虛或心脾兩虛，或久病而致心腎陽(yáng)虛，致痰濁、瘀血內(nèi)阻心絡(luò)。發(fā)病初期為心之氣陰不足、心脾兩虛，心脈失養(yǎng)，或脾虛痰濁閉阻，胸陽(yáng)不振；漸至傷及肝、腎，血瘀阻塞心絡(luò)，心之絡(luò)脈絀急；病變晚期，心氣衰微，水飲停聚，痰、瘀、水互結(jié)，絡(luò)脈受阻，甚或陰損及陽(yáng)，陰竭陽(yáng)絕，陰陽(yáng)離決。

3.2病機(jī)及演變規(guī)律糖尿病合并心臟病初期臨床癥狀多不明顯，僅有缺血性心電圖改變。大多數(shù)患者可見(jiàn)心悸氣短、頭暈乏力、胸悶或疼痛；進(jìn)而胸痛徹背、背痛徹心，甚則心胸猝然大痛；或見(jiàn)暈厥，病變后期肢冷汗出、尿少水腫；重者腹大脹滿、喘促不能平臥。根據(jù)病機(jī)演變和臨床癥狀特征分三個(gè)階段：

3.2.1發(fā)病初期

消渴患者素體陰虛或久病耗傷，致心臟氣陰兩傷，心火偏旺，心神不X；或心脾兩虛，氣血虧虛，心脈失養(yǎng)則心悸、怔忡。脾虛失運(yùn)，肺失治節(jié)，腎氣失司，痰濁內(nèi)生；或因陰虛燥熱，灼X成痰，痰濁閉阻，氣機(jī)不利，胸陽(yáng)不振，彌漫心胸，發(fā)為胸痹。

3.2.2病變進(jìn)展期

“久病入絡(luò)”，“久病必虛”，“久病必瘀”，氣虛血瘀，血運(yùn)不暢，或氣滯血瘀，心絡(luò)瘀阻，不通則痛，故胸中刺痛，甚者胸痛徹背、背痛徹心。陰損及陽(yáng)，心脾陽(yáng)虛，寒凝血瘀，阻閉心脈，則發(fā)為胸痹心痛。病情進(jìn)一步發(fā)展，絡(luò)脈絀急，心絡(luò)瘀塞不通，可見(jiàn)心胸猝然大痛，而發(fā)真心痛。

3.2.3病變晚期

糖尿病累及心臟日久，脾虛濕阻，陰陽(yáng)俱虛，痰濕內(nèi)盛，血液凝滯，痰瘀稽留脈絡(luò)，瘀血與痰濁凝聚，壅塞心絡(luò)；或由虛損至衰微，臟腑血脈瘀阻不通，肺絡(luò)瘀阻，肺氣受遏，失其肅降，心腎陽(yáng)虛，水邪內(nèi)停，水飲上凌心肺，則喘息、四肢逆冷藏紫、尿少、水腫；重則虛陽(yáng)欲脫，陰竭陽(yáng)絕，陰陽(yáng)離決而見(jiàn)大汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕等。

3.3病位、病性糖尿病合并心臟病病位在心，涉及肺、脾、肝、腎。病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，以氣滯、痰濁、血瘀、寒凝為標(biāo)。4診斷4.1臨床表現(xiàn)癥狀

心悸，胸悶，胸痛，氣短，乏力。

心絞痛

胸部有絞痛、緊縮、壓迫或沉重感，由胸骨后放射到頸、上腹或左肩，持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，休息或含服硝酸X油后2～3分鐘緩解，但糖尿病患者心絞痛常不典型。

4無(wú)痛性心肌梗死

心肌梗死面積大，透壁心梗多，因心臟自主神經(jīng)病變，痛覺(jué)傳入神經(jīng)功能減弱，其中24％～42％胸痛不明顯，表現(xiàn)為無(wú)痛性心肌梗死，或僅有惡心嘔吐、疲乏、呼吸困難、不能平臥等不同程度的左心功能不全。有的起病突然，迅速發(fā)展至嚴(yán)重的心律失?；蛐脑葱孕菘嘶蚧杳誀顟B(tài)而發(fā)生猝死。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變糖尿病心臟自主神經(jīng)病變初期癥狀多不明顯，僅有陣發(fā)性心中悸動(dòng)不安、失眠、健忘、氣短、乏力、心搏或快、或慢、或忽跳忽止。4.1.2體征早期心尖區(qū)可聞及第四心音，第一心音低鈍，P2亢進(jìn)，二尖瓣關(guān)閉不全，并可聞及收縮期雜音，雙肺底濕性噦音。心臟擴(kuò)大，左心室收縮、舒張功能障礙，中期75％的患者有不同程度的左室功能不全，后期30％的患者伴有對(duì)稱性可壓陷性水腫、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、肝臟腫大等右心衰和體循環(huán)瘀血征象。4.2理化檢查心電圖左心室各導(dǎo)聯(lián)的波形呈ST段壓低，T波低平或倒置或雙相。急性心肌梗死ST段抬高，病理性Q波或無(wú)Q波，心動(dòng)過(guò)速，心房纖顫，多源性室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常改變。血心肌壞死標(biāo)記物及心肌酶心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶）增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。心肌酶包括（肌酸激酶、XX冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶及乳酸脫氫酶），其特異性及敏感性不及心肌壞死標(biāo)記物，但仍有參考價(jià)值。

超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)左心室舒張功能。心臟普遍擴(kuò)大，以左室為主，并有舒張末期和收縮末期內(nèi)徑增大，室壁運(yùn)動(dòng)呈階段性減弱、消失或僵硬，對(duì)心肌病變具有診斷價(jià)值。4.2.4冠狀動(dòng)脈造影

多支冠狀動(dòng)脈狹窄病變是糖尿病合并冠心病的特點(diǎn)，管腔狹窄，直徑縮小70％～75％以上會(huì)嚴(yán)重影響供血，直徑縮小50％～70％也有一定的臨床意義。心功能檢查

收縮前期XX，左室射血時(shí)間（LV/ET）及PEP/LVET比值增加。4.3診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病合并心臟?。禾悄虿『喜⑿呐K病是指糖尿病并發(fā)或伴發(fā)的心臟血管系統(tǒng)的病變，涉及心臟的大、中、小、微血管損害。包括非特異性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?，微血管病變性心肌病和心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)所致的心律失常和心功能不全。屬于中醫(yī)“心悸”、“胸痹心痛”、“真心痛”等范疇。［參照Z(yǔ)YYXH/T3.8—2007糖尿病中醫(yī)防治指南——糖尿病合并心臟?。?。胸痹心痛：因胸陽(yáng)不振，陰寒、痰濁留踞胸廓，或心氣不足，鼓動(dòng)乏力。使氣血痹阻，心失血養(yǎng)所致。以胸悶及發(fā)作性心胸疼痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病。[參照GB/T16751.1—1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)——疾病部分：5.6胸痹心痛；ZYYXH/T17-2008中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南——中醫(yī)病證部分：胸痹心痛]。真心痛：真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見(jiàn)胸痛劇烈，甚則疼痛持續(xù)不解，休息或服用藥物后不能緩解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足X至節(jié)、脈微欲絕或結(jié)代等危急證候。［參照GB/T16751.1-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)——疾病部分：5.7真心痛］。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中XX醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的《糖尿病合并心臟病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[1]糖尿病合并心臟病的診斷應(yīng)根據(jù)糖尿病史、臨床表現(xiàn)、理化檢查，以及心臟功能等全面綜合才能作出診斷。在排除了其他器質(zhì)性心臟病的前提下，消渴患者伴發(fā)心悸、胸悶、胸痛、氣短、乏力等癥即可診斷，如有以下證據(jù)可進(jìn)一步明確診斷：曾出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭，心電圖有缺血表現(xiàn)，具有嚴(yán)重的心律失常，X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖和心向量提示心臟擴(kuò)大，CT檢查心臟形態(tài)、心功能、心肌組織檢查和心肌灌注的定量分析確定有冠心病，MRI示大血管病變和清楚的心肌梗死部位，放射性核素可明確心梗部位并早期診斷冠心病?；蛘呦驶颊哂徐o息心動(dòng)過(guò)速、固定心率、體位性低血壓、無(wú)痛性心肌梗死等，伴有其他臟器神經(jīng)病變，如胃輕癱、糖尿病神經(jīng)源性膀胱等。乏氏動(dòng)作指數(shù)、深呼吸試驗(yàn)、臥立位心率差等功能檢查符合糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。4.4中醫(yī)鑒別診斷驚悸和怔忡鑒別：心悸包括驚悸和怔忡，是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈陣發(fā)性，每因情志或勞累過(guò)度而發(fā)作。且常與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥同時(shí)并見(jiàn)。驚悸和怔忡的病因不同，病理程度上又有輕重之別。怔忡每由內(nèi)因引起，并無(wú)外驚，自覺(jué)心中惕惕，稍勞即發(fā)，病來(lái)雖漸，但全身情況較差，病情較為深重；驚悸則相反，常由外因而成，偶受外來(lái)刺激，或因驚恐，或因惱怒，均可發(fā)病，發(fā)則心悸，時(shí)作時(shí)止，病來(lái)雖速，但全身情況較好，病勢(shì)淺而短暫。另外，驚悸日久可以發(fā)展為怔忡；怔忡患者又易受外驚所擾，而使動(dòng)悸加重。胸痹與胃脘痛鑒別：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易與胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有噯氣、呃逆、嘔吐酸水或清涎等脾胃證候，可予鑒別。胸痹與真心痛鑒別：胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。真心痛是胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見(jiàn)心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足X至節(jié)、脈微細(xì)或結(jié)代等危重證候。4.5西醫(yī)鑒別診斷4.5.1非糖尿病性冠心病

可通過(guò)病史、血糖、糖化血紅蛋白檢查予以鑒別。

4.5.2急性心肌梗死應(yīng)激狀態(tài)高血糖

急性心肌梗死時(shí)機(jī)體通過(guò)垂體一腎上腺系統(tǒng)，促使腎上腺皮質(zhì)激素大量分泌及腎上腺髓質(zhì)激素分泌增加，拮抗胰島素，使血糖上升，糖耐量減低，但隨著病情好轉(zhuǎn)，3～6個(gè)月可恢復(fù)正常。早期可通過(guò)HbA1c檢測(cè)以資鑒別。5中醫(yī)辨證分型5.1氣陰兩虛證：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，神疲乏力，氣短懶言，自汗，盜汗，口干欲飲，舌偏紅或舌淡暗，少苔，脈虛數(shù)或細(xì)弱無(wú)力或結(jié)代。5.2陰虛血瘀證：胸悶，胸痛，氣短，癥見(jiàn)精神萎靡，少寐心悸，健忘腰膝酸軟，口干，舌質(zhì)暗紅，苔少脈細(xì)。5.3氣滯血瘀證：胸悶，胸痛，氣短，兩脅脹痛，喜常吸氣，舌質(zhì)暗，苔白，脈澀。5.4痰濁阻滯證：胸悶痛如窒，痛引肩背，心下痞滿，倦怠乏力，肢體重著，形體肥胖，痰多，舌體胖大或邊有齒痕，舌質(zhì)淡或暗淡，苔厚膩或黃膩，脈滑。5.5心脈瘀阻證：心痛如刺，痛引肩背、內(nèi)臂，胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀或結(jié)代。5.6陰陽(yáng)兩虛證：眩暈耳嗚，心悸氣短，大汗出，畏寒肢冷，甚則暈厥，舌淡，苔薄白或如常，脈弱或結(jié)代。5.7水氣凌心證：氣喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平臥，心悸，動(dòng)輒加劇，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色蒼白或見(jiàn)X紫，下肢甚至全身水腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代。6治療6.1基礎(chǔ)治療宜清淡低鹽，勿食過(guò)飽，保持大便通暢，飲食以適量米、麥、雜糧為宜，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時(shí)定量進(jìn)餐。避免吸煙、飲酒、濃茶及刺激食品。

發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息；緩解期患者要注意適當(dāng)休息，保證充足睡眠，堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)，做到動(dòng)中有靜。

重視精神調(diào)攝，避免過(guò)于激動(dòng)，不宜大怒、大喜、大悲，保持心情愉快。6.2辨證論治辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本。本病以氣血陰陽(yáng)兩虛為本，氣滯、痰濁、血瘀、寒凝為標(biāo)。本虛者心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，多屬心氣不足；絞痛兼見(jiàn)胸悶氣短，四肢厥冷，則為心陽(yáng)不振；隱痛時(shí)作時(shí)止，纏綿不休，動(dòng)則多發(fā)，則屬氣陰兩虛。標(biāo)實(shí)者悶重而痛輕，兼見(jiàn)胸脅脹痛者多屬氣滯；胸部窒悶而痛，多屬痰濁；胸痛如絞，遇寒則發(fā)，為寒凝心脈；刺痛固定不移，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，由心脈瘀滯所致。此外，還有虛實(shí)夾雜證，臨證時(shí)應(yīng)予詳細(xì)辨別。虛證當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主，根據(jù)兼瘀、痰、寒、水的不同，分別采用活血通絡(luò)、健脾祛痰、宣痹通陽(yáng)、祛寒通絡(luò)、溫陽(yáng)利水等標(biāo)本同治的原則。病到后期，虛中有實(shí)，病情復(fù)雜，則宜標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。

6.2.1氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

方藥：生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）合人參養(yǎng)榮湯（《太平臺(tái)X和劑局方》）加減[2-4]。（推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)）

太子參，麥冬，五味子，三七，丹參，熟地黃，當(dāng)歸，白芍，白術(shù)，茯苓，陳皮，炒遠(yuǎn)志等。

加減：口干甚，虛煩不得眠加天冬、酸棗仁；氣短加黃芪、炙X草。

陰虛血瘀證

治法：滋陰活血方藥：天王補(bǔ)心丹（《校注婦人良方》）合桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減[5-8]。（推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)）生地黃，麥冬，天冬，玄參，柏子仁，酸棗仁，五味子，沙參，丹參，人參，遠(yuǎn)志，茯苓，桃仁，紅花，當(dāng)歸，X芎，白芍等。加減：腰膝酸軟者加熟地黃、山萸肉；五心煩熱者加知母、黃柏。氣滯血瘀證治法：行氣活血，化瘀通絡(luò)方藥：桃仁紅花煎（《陳素庵婦科補(bǔ)解》）加減[9]。（推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)）紅花，當(dāng)歸，桃仁，香附，延胡索，赤芍，X芎，乳香，丹參，X皮，生地黃等。加減：胃脘痞悶，食欲不振者加木香、砂仁；煩躁易怒，口干便秘者加牡丹皮、梔子。痰濁阻滯證

治法：化痰寬胸，宣痹止痛。

方藥：瓜蔞薤白半夏湯（《金匱要略》）合滌痰湯（《濟(jì)生方》）加減[10]。（推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)）

瓜蔞，薤白，清半夏，白酒，干姜，制天南星，陳皮，枳實(shí)，茯苓，石菖蒲，竹茹，人參，X草等。加減：痰熱口苦加黃連。

6.2.5心脈瘀阻證

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）合失笑散（《太平臺(tái)X和劑局方》）加減[11-14]。（推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)）桃仁，當(dāng)歸，紅花，赤芍，牛膝，X芎，柴胡，桔梗，枳殼，生地黃，蒲黃，五靈脂等。

加減：心痛甚加三七、延胡索、丹參；脈結(jié)代可加炙X草、人參、X枝。6.2.6陰陽(yáng)兩虛證治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。

方藥：炙X草湯（《傷寒論》）合參附湯（《正體類要》）加減[15-16]。（推薦強(qiáng)度：有選擇性的推薦，證據(jù)級(jí)別：Ⅲb級(jí)）炙X草，生地黃，人參，X枝，生姜，阿膠，麥冬，火麻仁，當(dāng)歸等。

加減：五心煩熱加女貞子、墨旱蓮；畏寒肢冷甚加仙茅、淫羊藿。6.2.7水氣凌心證

治法：溫陽(yáng)利水。

方藥：葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）合真武湯（《傷寒論》）加減[17]。（推薦強(qiáng)度：有選擇性的推薦，證據(jù)級(jí)別：Ⅳ級(jí)）葶藶子，制附子，茯苓，白術(shù)，人參，白芍，X枝，五加皮等。

加減：胸腹水加桑白皮、大腹皮。6.3其他療法6.3.1中成藥中成藥的選用參照（《中華人民共和國(guó)藥典——臨床用藥須知:藥卷》（2005版）及《國(guó)家基本藥物——中成藥》），必須選用適合該品種的證型，切忌盲目使用。

口服藥物

通心絡(luò)膠囊[18-21]，適用于冠心病心絞痛屬心氣虛乏，血瘀絡(luò)阻證。癥見(jiàn)胸部憋悶、刺痛、絞痛、固定不移等。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。4周為一療程。（推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)）地奧心血康膠囊[22]，用于冠心病、心絞痛，以及瘀血內(nèi)阻之胸痹、眩暈、氣短、心悸等。用法用量：口服，一次1～2粒，一日3次。（推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)）速效救心丸[23]，適用于氣滯血瘀型冠心病、心絞痛。用法用量：含服，一次4～6粒，一日3次，急性發(fā)作時(shí)，一次10～15粒。（推薦強(qiáng)度：有選擇性的推薦，證據(jù)級(jí)別：Ⅱb級(jí)）參松養(yǎng)心膠囊[24-27]，適用于冠心病心律失常屬氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻證。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。4周為一療程。推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰa級(jí)）芪藶強(qiáng)心膠囊[28]，適用于輕、中度心功能衰竭屬陽(yáng)氣虛乏，絡(luò)瘀水停證。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。（推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰa級(jí)）。復(fù)方丹參滴丸[29-30]，適用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見(jiàn)胸悶、心前區(qū)刺痛等。用法用量：吞服或舌下含服，一次10丸，一日3次，4周為一療程，或遵醫(yī)囑。推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)）

中藥注射劑

復(fù)方丹參注射液[31-32]，用于胸中憋悶、心絞痛等。用法用量：肌內(nèi)注射，一次2ml，一日1～2次。靜脈滴注，一次4～20ml（用5%～10%\o"醫(yī)學(xué)百科：葡萄糖注射液"葡萄糖注射液100～500ml稀釋后應(yīng)用），一日1次。靜脈推注，一次4～20ml（用25%\o"醫(yī)學(xué)百科：葡萄糖"葡萄糖注射液20ml稀釋后使用），一日1次。（推薦強(qiáng)度：有選擇性的推薦，證據(jù)級(jí)別：Ⅱb級(jí)）參麥注射液[33]，用于氣陰兩虛型之休克、冠心病等。用法用量：肌內(nèi)注射，一次2～4ml，一日1次。靜脈滴注，一次20～100ml（用5%\o"醫(yī)學(xué)百科：葡萄糖注射液"葡萄糖注射液250～500ml稀釋后應(yīng)用），一日1次?；蜃襻t(yī)囑。（推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)）參附注射液[34]，用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫（休克）等。用法用量：肌內(nèi)注射，一次2～4ml，一日1～2次。靜脈滴注，一次20～100ml（用5%～10%葡萄糖注射液250～500ml稀釋后使用），一日1次。靜脈推注，一次5～20ml（用5%～10%葡萄糖注射液20ml稀釋后使用），一日1次?；蜃襻t(yī)囑。（推薦強(qiáng)度：推薦使用，證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)）冠心X注射液[35]，用于冠心病、心絞痛。用法用量：肌內(nèi)注射，一次2ml，一日1～2次。靜脈滴注，一次10～20ml（用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后使用），一日1次。（推薦強(qiáng)度：有選擇性的推薦，證據(jù)級(jí)別：Ⅱb級(jí)）

針灸心律失常主穴：心俞巨闕內(nèi)關(guān)神門[36-37]（推薦強(qiáng)度：有選擇性的推薦，證據(jù)級(jí)別：Ⅲb級(jí)）

功用：X心安神，定悸。

手法：平補(bǔ)平瀉法，陽(yáng)虛和血瘀者用溫法。

冠心病心絞痛

主穴：巨闕膻中心俞厥陰俞膈俞內(nèi)關(guān)[1]（推薦強(qiáng)度：有選擇的推薦使用；基于專家共識(shí)）

功用：益氣活血，通陽(yáng)化濁。

手法：捻轉(zhuǎn)手法，久留。6.4西醫(yī)治療原則6.4.1控制危險(xiǎn)因素

包括糖代謝紊亂、高血壓、高血脂和吸煙。

糖尿病基礎(chǔ)治療，口服降糖藥或胰島素治療?？刂聘哐獕骸Ｕ{(diào)節(jié)血脂，應(yīng)根據(jù)血脂譜有針對(duì)性地選擇降血脂藥物。糖尿病冠心病

抗血小板治療，首選水楊酸類藥物?？鼓委熆蛇x普通肝素、低分子肝素。β受體阻滯劑在無(wú)禁忌證時(shí)，不論有無(wú)心肌梗死均可應(yīng)用；若有禁忌證時(shí)，可聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或長(zhǎng)效硝酸鹽制劑。

硝酸酯類藥物舌下含服或使用硝酸酯類噴霧劑，隨后靜脈滴注，緩解心絞痛。

鈣通道阻滯劑。冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。糖尿病急性心肌梗死

一般治療

急性心肌梗死病人均應(yīng)進(jìn)入CCU病房，吸氧，心電圖和血壓監(jiān)測(cè)，解除焦慮。

解除疼痛

首選麻醉鎮(zhèn)痛藥，如阿片類，也可使用硝酸酯類靜脈點(diǎn)滴。

心肌再灌注

具備施行介入治療條件的醫(yī)院可實(shí)行介入治療；無(wú)條件施行介入治療，如無(wú)禁忌癥應(yīng)立即行溶栓療法；介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取6～8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。其他治療

急性心肌梗死盡早使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑，可減少急性心肌梗死的死亡率。

并發(fā)癥處理

嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或心源性休克時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。伴有左心室收縮功能不全者宜用ACEI。

6.4.4心功能不全

非藥物治療

心衰限制體力活動(dòng)、低鹽飲食。心力衰竭的治療選用利尿劑和（或）硝酸酯類藥物；若出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，加用鈣通道阻滯劑；快速房顫可使用洋地黃類藥物，避免使用血管擴(kuò)張劑。如右室梗塞，出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，應(yīng)慎用利尿劑。晚期左心衰竭的治療

選用ACEI類；利尿劑改善充血癥狀和消除水腫；洋地黃類；其他正性肌力藥物；擴(kuò)張血管藥物；其他輔酶Q10、多種維生素等。7預(yù)防和調(diào)攝7.1清淡低鹽飲食糖尿病患者應(yīng)當(dāng)做到飲食清淡少油膩，避免使用豬油、羊油、牛油等動(dòng)物油脂，避免食用肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等含有高脂肪、高膽固醇的食物。低鹽飲食要貫穿糖尿病患者飲食的始終。7.2合理適當(dāng)運(yùn)動(dòng)糖尿病合并心臟病的氣功療法[1]。動(dòng)靜功：松靜功又名放松功，是古代用于修身養(yǎng)性的一種靜坐功法。對(duì)老年糖尿病合并心臟病者尤為適宜。八段錦：八段錦的體勢(shì)有坐勢(shì)和站勢(shì)兩種。坐勢(shì)練法恬靜，運(yùn)動(dòng)量小，適于起床前或睡覺(jué)前穿內(nèi)衣鍛煉。站勢(shì)運(yùn)動(dòng)量大，適于各種年齡、各種身體狀況的人鍛煉。注意事項(xiàng)：糖尿病合并心臟病患者一般以靜功為主，適當(dāng)配合一些動(dòng)功。動(dòng)功選擇八段錦，靜功選擇松靜功（放松功）。7.3保持情志XX良好的心理治療可以使患者保持心情舒暢，避免情志為病，防止憂思?xì)饨Y(jié)誘發(fā)和加重糖尿病合并心臟病。建立安靜舒適的環(huán)境并保持干凈整潔，避免刺激可以抵御消極心理和穩(wěn)定病情。7.4起居寒溫適宜糖尿病患者在日常生活中要養(yǎng)成良好的起居作息習(xí)慣，要保證每天的睡眠時(shí)間。參考文獻(xiàn)[1]吳以嶺，高懷林，賈振華，等。糖尿病合并心臟病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[J]。世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（5）:455-460。[2]唐曉晨。加味生脈散治療2型糖尿病60例[J]。XX中醫(yī)，2007，25（5）:52-53.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：3分）[3]李可建，馬麗虹。生脈散制劑治療2型糖尿病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]。中成藥，2009，31（1）:20-23.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，AMSTAR評(píng)價(jià)得分：5分）[4]陳惠，孫朦朦，安然，等。生脈散治療糖尿病研究進(jìn)展[J]。XX中醫(yī)雜志，2013，40（10）:2170-2172.[5]孫立明。天王補(bǔ)心丹用于糖尿病合并心臟病治療療效分析[J]。XX中醫(yī)藥，2013，32（6）:9.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：3分）[6]武常生，王媛媛，張文奇。天王補(bǔ)心丹為主治療糖尿病合并心臟病35例[J]。XX中醫(yī)，2000，21（09）:404.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅲb級(jí)，MINORS條目評(píng)分：13分）[7]于一江，周冬梅，李偉。桃紅四物湯聯(lián)合曲美他嗪治療2型糖尿病心肌病變陰虛血瘀證30例臨床研究[J]。XX中醫(yī)，2015，47（9）:32-34.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：3分）[8]韓X峰。健脾養(yǎng)陰活血法治療Ⅱ型糖尿病46例[J]。XX中醫(yī)，2002，20（9）:46-47.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅲb級(jí)，MINORS條目評(píng)分：13分）[9]王萍，趙明君。中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心絞痛臨床觀察[J]。XX中醫(yī)藥，2008，28（1）:25-26.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：3分）[10]陳麗蘭，伊娜，李慧枝。加味四逆瓜蔞薤白半夏湯治療糖尿病性冠心病30例總結(jié)[J]。XX中醫(yī)雜志，2011，27（6）:3-5.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：3分）[11]陳莉娜，血府逐瘀湯治療糖尿病合并血脂異常30例[J]。XX中醫(yī)，2011，32（11）:1489-1490。（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：3分）[12]吳有為。血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療糖尿病伴冠心病隨機(jī)平行對(duì)照研究[J]。實(shí)用。中醫(yī)內(nèi)科雜志。2013，27（8）:15-17.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：4分）[13]張加華。血府逐瘀湯辨證治療糖尿病合并冠心病臨床研究[J]。亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11（20）:127-128.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：3分）[14]金星燦。血府逐瘀湯加減治療糖尿病伴冠心病的臨床價(jià)值分析[J]。中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，31（9）:95-96.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：3分）[15]王翠霞，趙立杰，尉西崗，等。炙X草湯治療糖尿病性心肌病的療效研究[J]。XX中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2013，28（1）:14-15.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：3分）[16]張其蘭。炙X草湯加減治療糖尿病性心臟病心律失常42例[J]。XX中醫(yī)藥，2014，2:9.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅲb級(jí)，MINORS條目評(píng)分：13分）[17]高懷林，高玉芳，吳以嶺。中醫(yī)辨治糖尿病心肌病的思路與方法。第九次全國(guó)中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編，2006-09.[18]白清。通心絡(luò)膠囊與補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛相關(guān)調(diào)節(jié)因子影響對(duì)比[J]。中成藥，2015，37（4）:732-735.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅱa級(jí)，MINORS條目評(píng)分：13分）[19]何金波，王超。通心絡(luò)膠囊對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者血管內(nèi)皮功能的影響[J]。XX中醫(yī)，2012，34（6）:812-815.（中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別：Ⅰb級(jí)，改良后JADAD評(píng)分：3分）[20]

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