監(jiān)理表格（空表）

青榮城際鐵路監(jiān)理規(guī)范表格（試行）青榮城際鐵路有限責任公司

青榮城際鐵路工程建設指揮部

二o一一年三月

審驗結論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日注：本表一式5份，施工單位2份，監(jiān)理單位2份，指揮部1份。青榮城際鐵路表進場材料/構配件/設備報驗表致（項目監(jiān)理機構）：下列原材料/構件/設備經自檢符合技術規(guī)范要求，報請檢驗并準予在指定的部位使用。附件：1.出廠質量保證書（產品合格證）；.出廠檢驗報告；.自檢試驗報告。施工單位（章）：項目負責人：技術負責人：日期：名稱規(guī)格及型號本批數(shù)量供貨單位工程項目名稱:施工合同段:編號:

到達時間合格證來源或產地使用工點及部位自檢情況取樣地點及日期檢驗人及檢驗日期檢驗結果使用日期監(jiān)理檢驗意見審查結論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日注：本表一式5份，施工單位2份，監(jiān)理單位2份、指揮部1份青榮城際鐵路表A.0.8-1工程開工/復工報審表工程項目名稱：施工合同段：編號:工程名稱（單位、分部）里程/部位申請開工/復工日期計劃工期致：（項目監(jiān)理機構）我方承擔的工程.已完成了各項準備工作.具備了開工/復工條件，特此申請施工,請核查并簽發(fā)開工/復工指令。附：1、開工/復工報告；2、證明文件。施工單位（章）：項目負責人:日期：項目監(jiān)理機構意見:監(jiān)理站（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見建設單位（章）：負責人：日期：年月日注：1、本表一式5份，承包單位2份，監(jiān)理單位1份、安質部各1份、工管部1份。2、本表適用于合同標段、控制性及重難點工程開工/復工審批。青榮城際鐵路表工程開工/復工申請表工程項目名稱：施工合同段：編號:工程名稱（單位、分部）里程/部位申請開工/復工日期計劃工期致：（監(jiān)理站）我方承擔的工程.已完成了各項準備工作.具備了開工/復工條件，特此申請施工,請核查并簽發(fā)開工/復工指令。附：1、開工/復工報告；2、（證明文件）。施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日注：1、本表一式6份，承包單位2份，監(jiān)理單位2份、安質部各1份、工管部1份。2、本表適用于控制性及重難點工程之外的其他工程開工/復工審批。青榮城際鐵路表A.0.8-3工程開工/復工申請表工程項目名稱：施工合同段：編號:工程名稱（單位、分部）里程/部位申請開工/復工日期計劃工期致：（監(jiān)理站）我方承擔的工程.已完成了各項準備工作.具備了開工/復工條件，特此申請施工,請核查并簽發(fā)開工/復工指令。附：1、開工/復工報告；2、（證明文件）。施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日注：1、本表一式6份，承包單位2份，監(jiān)理單位2份、安質部各1份、工管部1份。2、本表適用于一般分部工程開工/復工報審審批。青榮城際鐵路表A.69施工現(xiàn)場質量管理檢查記錄工程項目名稱:施工合同段:編號：

工程項目名稱:施工合同段:編號：單位工程名稱開工日期建設單位項目負責人設計單位項目負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項目負責人項目技術負責人序號項目內容1開工報告2現(xiàn)場質量管理制度3質里貝任制4工程施工質量檢驗制度5施工技術標準6施工圖現(xiàn)場核對情況7地質勘察資料8交接樁、施工復測及測量控制網資料9施工組織設計、施工方案和環(huán)境保護方案及審批10主要專業(yè)工種操作上崗證書11各類人員質量責任登記情況12施工檢測設備及計量器具設置13工程材料、設備管理制度檢查結論：總監(jiān)理工程師：日期：年月日青榮城際鐵路表施工復測/測量放樣報驗表工程項目名稱:施工合同段:編號:

工程項目名稱:施工合同段:編號:致（項目監(jiān)理機構）:根據(jù)合同要求，我單位已完成的施工復測/測量放樣工作，清單如下，請予以核驗。附：施工復測/測量放樣資料。工程地點內容備注施工單位（章）：測量人：審核人：技術負責人：日期：審查結論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日注：本表一式4份，施工單位2份，監(jiān)理單位、建設單位各1份青榮城際鐵路表A.0.11工程質量/安全事故報告單

工程項目名稱:施工合同段:編號:工程項目名稱:施工合同段:編號:致：（項目監(jiān)理機構）：年—月—H—時，在發(fā)生工程質量事故，報告如下：.事故經過及原因簡要說明（詳見附件）:.事故性質：.預計造成損失：.應急措施：.初步處理意見：待進行現(xiàn)場調查后，另做詳細報告。施工單位（章）:項目負責人:年月曰時收件人：年月日時注：本表一式4份，施工單位2份，監(jiān)理單位、指揮部各1份青榮城際鐵路表A.0.12旁站監(jiān)理記錄表

日期氣候工程地點旁站監(jiān)理部位或工序旁站監(jiān)理開始時間旁站監(jiān)理結束時間施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：備注：旁站監(jiān)理人員：日期：年月日工程項目名稱:施工合同段:編號:注：本表一式2份，監(jiān)理、施工單位各一份。青榮城際鐵路表A.0.13監(jiān)理工程師通知單工程項目名稱:施工合同段:編號:工程項目名稱:施工合同段:編號:致（施工單位）:事由：通知內容:項目監(jiān)理機構（章）：監(jiān)理工程師：年月日時收件人：年月日時注：本表一式4份，施工單位2份，監(jiān)理單位、建設單位各1份。.青榮城際鐵路表監(jiān)理工程師通知回復單TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"表A.0.1T施工組織設計（方案）報審表2\o"CurrentDocument"表A.0.1-2施工組織設計（方案）報審表3\o"CurrentDocument"表A.0.2測量實施方案報審表4\o"CurrentDocument"表A.0.3試驗實施方案報審表5\o"CurrentDocument"表分包單位資格報審表6\o"CurrentDocument"表主要進場人員報審表7\o"CurrentDocument"表A.0.6進場施工機械、設備報驗表8\o"CurrentDocument"表進場材料/構配件/設備報驗表9\o"CurrentDocument"表A.0.8-1工程開工/復工報審表10\o"CurrentDocument"表A.0.8-2工程開工/復工申請表11\o"CurrentDocument"表A.0.8-3工程開工/復工申請表12\o"CurrentDocument"表施工現(xiàn)場質量管理檢查記錄13\o"CurrentDocument"表A.O.10施工復測/測量放樣報驗表14\o"CurrentDocument"表工程質量/安全事故報告單15\o"CurrentDocument"表A.0.12旁站監(jiān)理記錄表16\o"CurrentDocument"表A.0.13監(jiān)理工程師通知單17\o"CurrentDocument"表A.0.14監(jiān)理工程師通知回復單18\o"CurrentDocument"表A.0.15工程暫停令19\o"CurrentDocument"表A.0.16工程復工令.20\o"CurrentDocument"表工程延期報審表.21\o"CurrentDocument"表A.O.18索賠申請表22\o"CurrentDocument"表A.0.19索賠審批表23\o"CurrentDocument"表A.0.20變更設計提議單24\o"CurrentDocument"表A.0.21工程報驗申請表25表A.0.22工程竣工預驗報審表26\o"CurrentDocument"表A.0.23-1中心試驗室驗收報審表27\o"CurrentDocument"表A.0.23-2工地試驗室（站）驗收報審表28\o"CurrentDocument"表A.0.24監(jiān)理工作聯(lián)系單29\o"CurrentDocument"表A.0.25會議簽到表30\o"CurrentDocument"問題整改回復單31工程項目名稱:施工合同段:編號:工程項目名稱:施工合同段:編號:致（項目監(jiān)理機構）：我方接到編號的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了工作，請予以復查。內容:施工單位（章）：負責人：日期：年月日復查意見:監(jiān)理工程師：日期：年月日注：本表一式3份，施工單位2份，監(jiān)理單位1份。。青榮城際鐵路表工程暫停令

工程項目名稱:施工合同段:編號:工程項目名稱:施工合同段:編號:致L施工單位）：由于的原因，現(xiàn)通知你方必須于—年一月日—時起對（工程項目名稱及里程）工程暫停施工。停工內容:停工原因:整改要求:項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：年月日時收件人：年月日時注：本表一式4份，施工單位2份，監(jiān)理單位、建設單位各1份。青榮城際鐵路表A.0?16工程復工令工程項目名稱：施工合同段：編號:致L施工單位）：鑒于工程暫停令所述工程暫停的原因已經消除，現(xiàn)通知你方于年—月—日—時起可對工程恢復施工。項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：年月日時收件人：年月日時注：本表一式4份，施工單位2份，監(jiān)理單位、建設單位各1份。.青榮城際鐵路表工程延期報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致（項目監(jiān)理機構）：根據(jù)合同條的規(guī)定，由于原因，我方申請工程延期，請予以審查批準。附件：1.工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期：2.證明材料施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見:項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位審批意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日注：本表一式4份，施工單位2份，監(jiān)理單位、建設單位各1份。青榮城際鐵路表A.0.18索賠申請表工程項目名稱:施工合同段:編號:工程項目名稱:施工合同段:編號:致：（項目監(jiān)理機構）根據(jù)合同第條規(guī)定，由于原因，我方要求索賠金額（大寫），請予以審查批準。索賠的詳細理由：索賠金額計算:附：證明材料索賠單位（章）：負責人：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見:項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：注：本表一式4份，施工單位2份，監(jiān)理單位、建設單位各1份。青榮城際鐵路表A.0.19索賠審批表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（施工單位）根據(jù)施工合同條款的規(guī)定，你方提出的費用索賠申請（編號）,索賠（大寫），經我方審核：□不同意索賠?！跬馑髻r，金額為（大寫）同意/不同意索賠的理由：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日注：本表一式4份，索賠單位2份，監(jiān)理單位、建設單位各1份。青榮城際鐵路

表變更設計提議單工程項目名稱：施工合同段：編號：致：由于原因，茲提出工程變更（內容見附件），請予以審批。附：提議單位（章）：負責人：日期：年月日設計單位意見：設計單位：負責人：日期：年月日施工單位意見施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見：建設單位（章）：負責人：B期：年月日注：本表一式5份，施工單位2份，監(jiān)理單位、建設單位、設計單位各1份。青榮城際鐵路表工程報驗申請表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）根據(jù)施工承包合同和設計文件的要求，我單位已完成工程并自檢合格，報請檢查。附：自檢資料施工單位（章）：質量檢查工程師（簽字）：日期：年月日監(jiān)理工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）:日期：注：本表一式3份，承包單位2份，監(jiān)理單位1份。青榮城際鐵路表工程竣工預驗報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）我方已按合同要求完成工程，經自檢合格（詳見附件）,請予以審查驗收。附：承包單位（章）：項目經理：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日青榮城際鐵路表A.0.1-1施工組織設計（方案）報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）我單位根據(jù)承包合同的約定已編制完成工程的施工組織設計（方案），并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計（方案）施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：口期：年月口建設單位意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日

注：本表一式4份，承包單位2份，監(jiān)理單位、建設單位各1份。青榮城際鐵路表1中心試驗室驗收報審表施工單位意見：施工單位（章）：負責人：日期：年月日授權單位意見：授權單位（章）：負責人：日期：年月日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位意見：建設單位（章）：負責人：工程項目名稱:施工合同段:編號:注：本表一式5份，承包單位2份，監(jiān)理單位2份，建設單位1份。青榮城際鐵路表A.0.23-2工地試驗室（站）驗收報審表工程名稱：施工合同段：編號：施工單位意見：施工單位（章）：負責人：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：項目監(jiān)理機構意見:項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日注：本表一式5份，承包單位2份，監(jiān)理單位2份，建設單位1份。青榮城際鐵路表A.0.24監(jiān)理工作聯(lián)系單工程項目名稱：施工合同段：編號:致：事由：內容:注：本表一式N份，聯(lián)系單位各1份。單位（章）:

負責人：

日期：青榮城際鐵路表會議簽到表工程項目名稱：施工合同段：編號:時間地點主持人議題序號姓名單位名稱職務聯(lián)系電話E-MAIL問題整改回復單工程項目名稱:施工合同段:編號:工程項目名稱:施工合同段:編號:致：（建設指揮部）我單位根據(jù)XXX號文件要求已完成各項問題的整改，并經我單位負責人審查確認，請予以復查確認。附：整改報告。施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日監(jiān)理單位復查意見:項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設單位復查意見:負責人：日期：日期：年月日本次審核的依據(jù)是《鐵路建設工程監(jiān)理規(guī)范》TB10402-2007,《鐵路建設項目資料管理規(guī)程》TB10443-2010o關于發(fā)布鐵路建設項目資料管理規(guī)程的通知（鐵建設【2010]4號）：既有有關鐵路建設項目資料管理規(guī)定與本規(guī)程不符者，按本規(guī)程執(zhí)行。當現(xiàn)行標準和有關管理辦法中尚無規(guī)范性格式時，應由建設單位根據(jù)工程特點和資料內容進行統(tǒng)一。（總則1.0.8條）《鐵路建設工程監(jiān)理規(guī)范》：監(jiān)理單位派出并代表其履行委托監(jiān)理合同的現(xiàn)場監(jiān)理機構稱謂項目監(jiān)理機構。監(jiān)理人員包括總監(jiān)理工程師、副總監(jiān)理工程師、專業(yè)監(jiān)理工程師、監(jiān)理員。一、施工組織設計（方案）報審表：青榮城鐵工法【2010】85號文規(guī)定了施工組織設計（方案）的分類和審批辦法。1、標段實施性施組、控制性及重難點工程實施性施組由監(jiān)理單位審核，建設指揮部負責審批?？刂菩约爸仉y點工程詳見建設指揮部指導性施工組織設計及22項控制及重點工程一覽表。2、一般控制性工程（控制性及重難點工程之外的其他工程）施組由監(jiān)理單位審批，報建設指揮部核備。二、工程開工/復工報審表青榮城鐵工法【2010】84號文規(guī)定了開工報告的審批辦法。1、合同標段及重點工程開工報告由監(jiān)理單位審查，建設指揮部批復。2、單位工程開工報告由監(jiān)理單位審查，建設指揮部審批。。三、表A.0.5：按照鐵路建設項目資料管理規(guī)程要求，主要進場人員的審核職責在專業(yè)監(jiān)理工程師。局指揮部管理人員由分管副總監(jiān)審批；項目部管理人員由監(jiān)理組長或副組長審批；架子隊管理人員及特種作業(yè)人員由主管的現(xiàn)場監(jiān)理工程師審批并簽署意見，因此該表應統(tǒng)一使用專業(yè)監(jiān)理工程師稱謂。四、TA/TB/TC表為《鐵路建設工程監(jiān)理規(guī)范》的規(guī)定，最新版的《鐵路建設項目資料管理規(guī)程》統(tǒng)一稱為工程監(jiān)理用表，序號為A.0.1-A.0.20,《規(guī)程》中未包括的表格繼續(xù)采用《規(guī)范》的規(guī)定用表。注：1、本表一式5份，承包單位2份，監(jiān)理單位1份、安質部1份、工管部1份。2、本表適用于標段實施性施工組織設計、控制性及重難點工程施工組織的審批。青榮城際鐵路表施工組織設計（方案）報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監(jiān)理機構）我單位根據(jù)施工合同的有關規(guī)定已編制完成工程的施工組織設計（方案），并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計（方案）施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日注：1、本表一式6份，承包單位2份，監(jiān)理單位2份、安質部1份、工管部1份。2、本表適用于控制性及重難點工程之外的其他工程施工組織設計的審批。青榮城際鐵路表A.0.2測量實施方案報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致（項目監(jiān)理機構）：我單位根據(jù)承包合同的約定已編制完成工程的測量實施方案，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附件：測量實施方案施工單位（章）：

項目負責人：□期:專業(yè)監(jiān)理工程師意見:專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構