腹腔感染的綜合治療

腹腔感染的綜合治療腹腔感染治療的百年進展DietmarH.Wittmann,Intra-abdominalInfections.2002腹腔感染的綜合治療腹腔感染治療進展感染源控制措施復蘇與臟器功能支持抗菌藥物的合理使用ArchSurg-127，Jan.1992Dr.PatchenDellingerSurgicalInfection,2002ClinicalInfectiousDiseases2003,37:997–1005Sepsis,wherearetheSurgeons?復雜腹腔感染診治指南2010SurgicalInfection-Volume18,2007(1)2017年指南修訂部分WHO手術(shù)部位感染預防指南ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume14,Supplement6,December2008正確認識指南腹腔感染診治三要素早期快速診斷與復蘇感染源控制措施抗感染藥物合理使用腹腔感染的綜合治療腹腔感染治療進展感染源控制措施復蘇與臟器功能支持抗菌藥物的合理使用IAI感染源控制具體原則盡早介入的原則損傷控制的原則控制、去除感染源引流、更換引流適度清創(chuàng)腹腔沖洗：再次剖腹或經(jīng)原引流管確定性處理：Hartman手術(shù)改善引流方式妊娠合并ASP引流術(shù)后：有無腹腔感染？（附：腹部查體照片）被動的乳膠管引流改為雙套管引流促進創(chuàng)面肉芽生長腹腔開放創(chuàng)面植皮：封閉創(chuàng)面腹壁重建手術(shù)（2010-08-04）腸瘺切除與消化道、腹壁重建痊愈出院（2010-09-11）避免腔靜脈穿刺管行PAD胰體尾切除術(shù)后殘余腹腔膿腫與十二指腸瘺入院CT顯露豬尾巴導管部分膿腔2015-10-22全胃切除食道空腸吻合口瘺腹腔穿刺器輔助膿腫引流后腹膜膿腫穿刺后拔管前CT復查左腎切除術(shù)后合并結(jié)腸脾曲瘺姓名：張俊蔥性別：女年齡：59歲入院：2016-2-21入院診斷腸瘺；嚴重腹腔感染；膿毒癥休克；腹腔出血；消化道出血；腎功能障礙；凝血功能障礙；嚴重肺部感染伴呼吸功能障礙；雙側(cè)胸腔積液；左腎惡性腫瘤切除術(shù)后；氣管切開術(shù)后；慢性危重癥合并腹腔感染后第二次手術(shù)2016年1月27日行橫結(jié)腸單腔造口術(shù)，術(shù)中吸引出腹腔內(nèi)積液約500ml，將橫結(jié)腸近端拖出造口，遠端荷包縫合后封閉還納入腹腔。術(shù)后給予腹腔、盆腔沖洗引流，繼續(xù)抗休克抗感染治療。腹腔感染加重并MOD與出血2016年1月30日血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)均提示屎腸球菌、大腸埃希菌感染。2016年2月15日患者腹水培養(yǎng)提示葡萄牙假絲酵母菌感染，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌感染2016年2月20痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染。2016年2月20日患者突然出現(xiàn)血壓下降、心率加快、血色素進行性下降，予以輸注血制品、血管活性藥物治療，病情惡化,轉(zhuǎn)我院。患者轉(zhuǎn)入我院時狀態(tài)入院評估休克狀態(tài)：血壓70/50mmHg（NE3ug/min），體溫38.2℃，乳酸3.0mmol/L嚴重感染：C反應(yīng)蛋白168.1mg/L、白細胞計數(shù)29.9×10^9/L，白介素-6920.90ng/L、降鈣素原88.780μg/L嚴重貧血：血紅蛋白45g/L凝血功能障礙：血小板計數(shù)65×10^9/L，D-二聚體6.14mg/L、凝血酶原時間19.0秒、活化部分凝血活酶時間測定67.6秒AKI：肌酐314μmol/L，尿素56.2mmol/L，3小時無尿ALI：氣切后ASV模式輔助呼吸中水電解質(zhì)紊亂：鉀6.1mmol/L入院CT入院CT入院造影現(xiàn)病史抗感染治療：亞胺培南1gq4h+伏立康唑0.2gq12h+替加環(huán)素100mgq12h抗休克治療：靜脈補液+膠體腎臟替代治療：無抗凝床邊CRRT糾正凝血紊亂：輸注冷沉淀+血小板+血漿+TPO糾正貧血：EPO+輸注紅細胞2月25日現(xiàn)病史3月14日炎癥指標變化（入院后至3-30）患者目前情況損傷控制外科針對危重病人簡單手術(shù)控制出血、污染/感染復蘇臟器功能支持，促進病人穩(wěn)定后期行確定性的重建手術(shù)避免大做特做！感染源控制措施實施時機與方式避免再次剖腹手術(shù)不要隨意做剖腹探查術(shù)減少開腹膿腫引流術(shù)避免大做：要損傷控制原因：腹腔形成炎性粘連：術(shù)后10天造成新的損傷再做再漏患者信息ID：1007928687姓名：徐守祥性別：男年齡：38歲籍貫：安徽六安入院：2015-12-9入院診斷腹腔感染；腸瘺；腹壁缺損伴腹腔開放；剖腹探查+脾切除+回腸部分切除、端端吻合術(shù)后、雙下肢截肢術(shù)后；粘連松解術(shù)、腸穿孔修補術(shù)、小腸造口術(shù)后；遠端胃切除及Roux-en-y吻合術(shù)后現(xiàn)病史患者于2015年10月9日凌晨2點30分左右因車禍追尾（患者平躺于平頭貨車駕駛員后方），導致患者腹部擠壓，雙下肢損傷、出血伴畸形，傷時患者無意識喪失，無心慌氣促、嘔吐等不適癥狀；凌晨6點急診送至XX醫(yī)院，入院時患者血壓85/55mmHg，面部四肢蒼白及多次皮膚擦傷，左眼部皮膚青紫腫脹，雙大腿中段、小腿及右足畸形，活動障礙，右小腿大面積皮膚肌肉撕脫，骨折端骨質(zhì)外露，右側(cè)脛腓骨斷端分離、移位。第一次手術(shù)10月9日上午行手術(shù)治療，術(shù)中見脾臟損傷，小腸多發(fā)損傷、破裂。行“剖腹探查+脾切除+回腸部分切除、端端吻合術(shù)”，因雙下肢損傷較重，于當日下午行雙下肢高位截肢術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)胸悶氣促，經(jīng)完善相關(guān)檢查提示胸腔積液，術(shù)后第5天行雙側(cè)胸腔閉式引流。術(shù)后第8天，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛并停止排氣、排便，癥狀呈持續(xù)性加重第二次手術(shù)2015年10月17日再次行手術(shù)治療，術(shù)中見腹腔粘連嚴重，腸管擴張，腸管多處穿孔，行“粘連松解術(shù)、腸穿孔修補術(shù)、小腸造瘺術(shù)”，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入XX市第一人民醫(yī)院普外科治療，入院后給予靜脈營養(yǎng)、抗感染等治療，患者病情逐漸加重，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，為求進一步治療，轉(zhuǎn)入XX省立醫(yī)院就診。第三次手術(shù)轉(zhuǎn)入XX醫(yī)院期間，患者2015年10月29日出現(xiàn)腹部切口滲血不止，急診行腹壁下動脈結(jié)扎止血，2015年11月1日患者左下肢截肢創(chuàng)面出血，急診行傷口清創(chuàng)，并結(jié)扎相應(yīng)出血動脈2015年11月02日患者左下肢截肢傷口處再次出現(xiàn)出血，同法給予處理后好轉(zhuǎn)。2015年11月13日患者出現(xiàn)消化道出血癥狀，對癥支持治療未緩解。第四次手術(shù)2015年11月13日急行手術(shù)治療，剖腹探查見患者腹部切口裂開，十二指腸球部及降部潰瘍，潰瘍處有血凝塊，行遠端胃切除及Roux-en-y吻合術(shù)術(shù)后患者消化道出血好轉(zhuǎn)，2015年11月28日患者腹腔引流管滲液增多，胃管內(nèi)注入美蘭經(jīng)引流管流出，證實為腸瘺予以抑酸、抑酶等治療，患者病情加重并腹腔開放，予以三升袋縫合覆蓋，期間患者間斷出現(xiàn)腹腔開放創(chuàng)面活動性出血，止血并間斷輸注紅細胞。血漿及冷沉淀支持治療，治療效果差，遂轉(zhuǎn)入我院進一步觀察治療腹腔開放引流創(chuàng)面創(chuàng)面植皮行造影檢查提示患者僅有腹腔內(nèi)約20cm小腸連續(xù)；遠端小腸至肛門之間消化道不能檢查出。給予改善引流，行靜脈營養(yǎng)支持治療；轉(zhuǎn)湯山分院進一步療養(yǎng)患者恢復部分腸內(nèi)營養(yǎng)，感染控制目前患者腸內(nèi)營養(yǎng)百普力1000ml/日+靜脈營養(yǎng)支持治療；住院期間經(jīng)內(nèi)鏡盲腸部位行PEC置管；經(jīng)PEC置管造影提示結(jié)腸肝曲瘺，導致腸液不能經(jīng)PEC置管回輸腸液；三個月后確定性手術(shù)后處理腹腔感染源損傷控制原則少做附加手術(shù)回結(jié)腸吻合口瘺后的回腸造口術(shù)短路手術(shù)：如回結(jié)腸吻合口瘺的近端回腸遠端結(jié)腸側(cè)側(cè)合術(shù)空腸造口術(shù)原因：新的損傷新的瘺多次打擊已有有效替代措施增加后期處理難度，沒腸子了！老年男性，小腸穿孔腸吻合口外置術(shù)、空腸造口術(shù)空腸造口旁瘺腹腔感染的綜合治療腹腔感染治療進展感染源控制措施復蘇與臟器功能支持抗菌藥物的合理使用早年有關(guān)細菌感染的分類局部感染：全身感染毒血癥菌血癥敗血癥膿毒敗血癥機體對細菌定植與入侵的反應(yīng)Lancet2015Sepsis-1:1992年CriticaCareMedicine1992美國胸科醫(yī)師協(xié)會/重癥醫(yī)學分會：會議共識SIRS診斷標準膿毒癥臨床診斷標準:Sepsis-1膿毒癥：SIRS+InfectionCriticaCareMedicine1992膿毒癥(Sepsis)Sepsis膿毒癥Severesepsis嚴重膿毒癥Septicshock膿毒癥休克膿毒癥=全身炎癥反應(yīng)+局部感染膿毒癥=擴散至全身的腹腔感染/皮膚軟組織感染等膿毒癥臨床診斷標準:Sepsis-1嚴重膿毒癥：Sepsis+器官功能障礙收縮壓

<90mmHg或者

平均動脈壓

<65mmHg或者

血乳酸

>2.0mmol/L(充足液體復蘇后)INR>1.5oraPTT>60s膽紅素

>34μmol/L尿量<0.5mL/kg/hfor2h血肌酐

>177μmol/L血小板

<100×109/L吸空氣時SpO2<90%CriticaCareMedicine1992膿毒癥臨床診斷標準:Sepsis-1膿毒癥休克：Sepsis+頑固低血壓SBP<90mmHgorMAP<70mmHgRefractorymeansthathypotensionpersistsafter30mL/kgcrystalloid(i.e.vasopressordependenceafteradequatevolumeresuscitation)CriticaCareMedicine1992對膿毒癥認識提高膿毒癥死亡率緩慢下降Survivingsepsiscampaign?膿毒癥復蘇與器官功能支持休克：復蘇液體治療血管活性藥物器官功能支持ARDS：機械通氣腎功能障礙：CRRT肝功能：避免反復感染恢復腸內(nèi)營養(yǎng)MARS凝血機制障礙免疫功能障礙與調(diào)控腹腔感染合并的膿毒癥休克低血容量休克(Hypovolemicshock)炎性休克(Inflammatoryshock)壓縮性休克(Compressiveshock)神經(jīng)源性休克(Neurogenicshock)心源性休克(CardiogenicShock)各型休克的病理生理特點各型休克循環(huán)變化特點炎性休克的病因與疾病病因：缺血再灌注創(chuàng)傷感染引起炎性休克的感染性疾病肺炎腹膜炎膽管炎腎盂腎炎皮膚軟組織感染腦膜炎縱隔炎炎性休克的循環(huán)障礙病變與全身血管內(nèi)皮細胞的破壞炎性介質(zhì)進入病變部位，促進組織愈合，抵抗感染。血漿滲出入組織間隙，引起低血容量（毛細血管滲出漏綜合征）皮膚毛細血管與靜脈擴張血液進入皮膚，散發(fā)熱量血容量相對不足，血壓下降炎性介質(zhì)加重心臟損害感染對血管及內(nèi)皮細胞的影響WarrenL.Lee,M.D.,Ph.D.,andArthurS.Slutsky,M.D.nSepsisandEndothelialPermeabilityengljmed363;7august12,2010血管完整性受到破壞復蘇的時機：早、快復蘇：液體治療+血管活性藥物先于感染源控制措施因為引流、清創(chuàng)等措施可加劇毒素吸收，加重炎性休克簡單的感染源控制措施液體治療的成功需要感染源控制措施同時行抗菌藥物治療膿毒癥復蘇的黃金6小時膿毒癥復蘇集束治療膿毒癥復蘇集束治療3小時內(nèi)完成測量乳酸水平使用抗生素前抽血行細菌培養(yǎng)使用廣譜抗生素低血壓或乳酸水平4mmol/L,按30ml/Kg輸注晶體液6小時內(nèi)完成（對初期液體復蘇后仍有低血壓的病人），使用血管活性藥物，維持MAP65mmHg(膿毒癥休克）經(jīng)容量復蘇后仍有持續(xù)性低血壓或乳酸水平4mmol/L測量中心靜脈壓(CVP)*測量中心靜脈血氧飽和度（SCVO2)*如果初始動脈血乳酸是升高的，再次測量血乳酸。*定量復蘇的目標：CVP8mmHg,SCVO270%和動脈血乳酸水平正常重視血管活性藥物的作用多巴胺>10ug/kg/min5ug-10ug/kg/min<5ug/kg/min收縮外周血管擴張內(nèi)臟血管增加心率來升高血壓，及冠脈血供不足去甲腎上腺素用量：(6mg+57mlNS)=0.1mg/ml收縮全身毛細血管網(wǎng)，增加有效循環(huán)血量，有效升高血壓不影響心率，擴張冠狀動脈適用于擴張型休克：膿毒癥休克Sepsis-3：膿毒癥定義更新

JAMA2016膿毒癥定義國際共識（第三版）膿毒癥與膿毒癥休克概念的更新新定義/診斷標準制定流程2014.1:歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會（

TheEuropean

SocietyofCriticalCareMedicine）和歐洲重癥監(jiān)護協(xié)會（TheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine）成立包括19