公司電氣第一種工作票

公司電氣第一種工作票編號#####1、部門:班組附頁張工作負責人（監(jiān)護人）：2、工作班人員（不包括工作負責人）:共人3、工作內容：4、工作地點（設備雙重名稱）：5、計劃工作時間：自年月日時分至月日時分6、工作范圍示意圖（紅筆注明帶電部位）由簽發(fā)人繪制7、安全措施：（內容較多時該項可加附頁）下列由工作票簽發(fā)人填寫：下列由工作許可人填寫：本次工作應拉開斷路器、隔離開關，應取下熔斷器或熔絲（包括填寫前已拉開斷路器、隔離開關，已取下的熔斷器或熔絲）因本次工作已拉開斷路器、隔離開關，已取下熔斷器或熔絲（包括本次操作前已拉開斷路器、隔離開關，已取下的熔斷器或熔絲）應裝接地線、應合接地刀閘（注明確切地點）已裝接地線、已合接地刀閘（注明確切地點編號）共共組應設遮攔、應掛標示牌：已設遮攔、已掛標示牌：工作地點保留帶電部分和注意事項（由工作票簽發(fā)人填寫）工作地點保留帶電部分和補充安全措施（不準空白若無補充寫無）工作許可人簽名：8、工作票簽發(fā)人簽名：簽發(fā)日期年月日時分工作票簽發(fā)人簽名：簽發(fā)日期年月日時分9、收到工作票時間：年月日時分。主值班員簽名：工作負責人簽名：10、批準工作結束時間：年月日時分值長：值班負責人：工作許可人：11、上述運行必須采取的安全措施（包括補充部分）已全部正確執(zhí)行，已經工作許可人和工作負責人共同現(xiàn)場確認完畢。從年月日時分許可工作。工作許可人：工作負責人：12、工作開工前，工作負責人已將分工情況、安全措施布置情況、危險點及安全注意事項、保留的帶電部分向全體工作班成員交待清楚。全體工作班成員接受交待確認簽名：13、工作負責人變更：自年月日時分原工作負責人離去，變更為：擔任工作負責人。工作票簽發(fā)人：工作許可人：原、現(xiàn)工作負責人對工作任務、安全措施、危險點及安全注意事項、保留的帶電部分已全部進行交接。原工作負責人：現(xiàn)工作負責人：14、工作班成員變更（增添、離去人員姓名，變更日期及時間）（新增工作班成員必須按本票第12項要求接受工作負責人相關交待，并確認簽名）：工作負責人：15、工作票延期：有效期延長到年月日時分。值長：工作許可人：工作負責人：16、檢修設備需試運，工作票押回：序號工作票押回，檢修工作停止時間：工作許可人工作負責人安全措施重新做好，再次許可開工時間：工作許可人工作負責人年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分17、工作終結：工作班成員已全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢，全部工作于年月日時分結束。工作負責人：工作許可人：（在“結束日期時間”處蓋“已執(zhí)行”章）18、工作票終結:工作票接地線____組、接地刀閘____組，已拆除接地線_組編號為，拉開接地刀閘___組，編號為；保留接地線___組編號為，保留接地刀閘____組編號為。安全標志牌已收回，安全遮欄已恢復。值班負責人：年月日時分19、工作票評價（由工作票簽發(fā)部門、許可部門、生產技術部門、運行調度部門、安全監(jiān)督部門負責人、專業(yè)技術人員進行評價）：（1）……評價人：