有創(chuàng)血壓監(jiān)測38張課件

有創(chuàng)血壓監(jiān)測郭清莉

有創(chuàng)血壓監(jiān)測郭清莉一定義經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。一定義經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心二適應癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術、大血管外科、臟器移植等可能術中大失血的手術；嚴重低血壓、休克、和其他血流動力學不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時。二適應癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術三禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術操作涉及同一部位；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。三禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；臨床應用之臨床操作

－動脈穿刺置管術動脈的選擇：橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下：（1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時間短；（2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大；（3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；（4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用

臨床應用之臨床操作

－動脈穿刺置管術動脈的選擇：橈動脈為（5）尺動脈：人類90％的手是由尺動脈供給；（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出

；（7）橈動脈：首選，常用左側，短時測壓（1～3天），易定位，側支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。

（5）尺動脈：人類90％的手是由尺動脈供給；2、器械準備完整測壓器械2、器械準備完整測壓器械2、器械準備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質地較軟，易打折；固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子；沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器;無菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等。2、器械準備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G3、操作方法－術前準備

（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。

3、操作方法－術前準備（一）ALLE（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者（三）沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達到2～4毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質導管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真;(4)凝血機制正常的患者,應用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導管,對于凝血機制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導管*。

*AbdelkefiA,BenOthmanT,KammounL,etal.Preventionofcentralvenousline-relatedthrombosisbycontinuousinfusionoflow-doseunfractionatedheparin,inpatientswithhaemato-oncologicaldisease.Arandomizedcontrolledtrial[J].ThrombHaemost,2019,92:654-661.（三）沖洗裝置的連接：有創(chuàng)血壓監(jiān)測38張課件4經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術4經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術解剖定位橈動脈穿刺部位：橈骨莖突內(nèi)側1cm與橫紋肌上1cm交界處，即搏動最明顯處。解剖定位橈動脈穿刺部位：橈骨莖突內(nèi)側1cm與橫紋肌上1cm交操作步驟操作步驟（a）固定位置（a）固定位置(b)消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍?潤；(b)消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1(c)定位，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠端輕牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；(c)定位，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠端輕牽拉皮膚(d)穿刺:穿透法見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管(d)穿刺:穿透法(d)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進1～2mm。(d)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進1～2mm。（e）置管抽出針芯，捻轉同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。（e）置管抽出針芯，捻轉同時推進外套管。注意：不能有阻力，必（f）連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。（f）連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出（g）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。（g）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。四臨床應用之臨床監(jiān)測動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關系，反應心臟后負荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。

小兒SBP=80+年齡*2<1歲SBP=68+(月齡)*2單位按mmHg.四臨床應用之臨床監(jiān)測動脈血壓與心排1、正常人動脈波形1、正常人動脈波形2、動脈波形解讀

心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點是心室舒張期的動脈壓波形，跟隨在ECG的T波之后。重搏切跡反映了主動脈瓣關閉。在主動脈內(nèi)的血液向外周動脈移動的過程中，也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測壓部位不同而變化，在橈動脈壓力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股動脈壓力波通常只顯示一個壓力波峰。橈動脈壓力波的上升支出現(xiàn)較ECG的R波慢120~180ms，這段時間代表了心室肌去極化、左室等容收縮、主動脈壓力向橈動脈傳導以及動脈導管壓力向壓力傳感器傳導的過程。2、動脈波形解讀心室收縮期左室快速射血2、動脈波形解讀

壓力向外周動脈的傳導比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動脈波形有差別，越遠端的動脈壓力脈沖到達越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯。2、動脈波形解讀壓力向外周動脈的傳導比2、動脈波形解讀上升支的斜度、上升速度和高度與血流加速度相關，反映左室的收縮功能。心功能正常病人的dp/dt為1200mmHg.上升支斜度和高度降低見于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些藥物作用。相反，在高動力循環(huán)病人，上升支的斜度和高度會增加，如貧血、甲亢和主動脈瓣返流等。2、動脈波形解讀上升支的斜度、上升速2、動脈波形解讀之異常波形2、動脈波形解讀之異常波形(四)臨床應用之注意事項直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預先定標零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準確；測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求。(四)臨床應用之注意事項直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~五并發(fā)癥與處理

1血栓形成取決于置管時間、導管粗細、材料、是否反復穿刺、導管固定、穿刺部位有關，與穿刺方式無關；橈動脈20％～50％，留置20小時為25％。20～40小時為50％；尺動脈供血良好則對患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通；防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導管、必要時手術取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射,3次/d,每次15min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應仔細觀察等。五并發(fā)癥與處理

1血栓形成取決于置管時間、導管粗細、栓子來源于導管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動脈、足背動脈較低；栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠端壞死，故應引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或導管不通禁止推注等2栓塞栓子來源于導管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；2栓塞穿刺、監(jiān)護、拔管后均可發(fā)生；大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈；凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。3出血穿刺、監(jiān)護、拔管后均可發(fā)生；3出血感染是最多見的并發(fā)癥；與留管時間、無菌操作、護理、穿刺部位等密切相關；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過3～4天，最長一周；研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強化無菌操作、加強局部無菌護理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。4感染感染是最多見的并發(fā)癥；4感染肢體遠端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時、術前不行Allen試驗等；肢體筋膜間隔綜合癥：多見于急性腎衰或慢性腎衰無內(nèi)瘺患者行血液透析建立臨時血液通路時，與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導致出血量較大有關，發(fā)生后立即處理，保守無效早期切開減壓；局部神經(jīng)壞死：血腫形成導致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)；上肢腫脹伴感覺運動減退：可能與留置導管的局部刺激、手術過程中患肢過度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹、體外循環(huán)過程中大量血栓素凡釋放致微血栓形成fzl等因素有關；腦栓塞：沖洗過程大量氣泡