跟骨骨折的治療方法選擇俞光榮可修改版課件

跟骨骨折的治療方法選擇俞光榮跟骨骨折的治療方法選擇俞光榮跟骨骨折常見于墜落傷、車禍傷治療難、預后差和致殘率高分類、治療方法選擇、手術技術和固定方法等未得到統(tǒng)一

跟骨骨折常見于墜落傷、車禍傷跟骨骨折治療的歷史回顧第一階段：主張非手術治療1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復位是禁忌的McLaughlin比喻試圖手術固定跟骨骨折為“將牛奶蛋糊陷餅釘到墻壁上”Cotton和Wilson介紹的閉合治療方法是，在跟骨的內側放置沙袋和在外側放置氈墊，錘擊跟骨的外側壁再壓緊骨折。1920，Cotton和Wilson放棄了對急診跟骨骨折的治療，轉到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。跟骨骨折治療的歷史回顧第一階段：主張非手術治療當時非手術方法占優(yōu)勢的主要原因手術治療存在技術上的問題麻醉效果不好X攝片和透視未很好的發(fā)展缺少抗生素缺乏對內固定原理的充分了解手術并發(fā)癥多甚至需截肢第二階段：主張手術治療1931年B?hler倡導了切開復位治療跟骨骨折當時非手術方法占優(yōu)勢的主要原因1953年，Conn，介紹了急診延遲三關節(jié)融合具有非常好的療效1943年，Aallie支持距下關節(jié)融合作為最后的治療方法，而且僅適應于已愈合的骨折。認為中足不應該用關節(jié)固定術治療1948年，Palmmer報告了新鮮關節(jié)內跟骨骨折采用手術治療的經驗。應用足外側標準Kocher’s切口對骨折復位，用植骨抬高骨折塊，療效好1953年，Conn，介紹了急診延遲三關節(jié)融合具有非常好的療1952年，Essex-Lopresti提出關節(jié)面骨折移位時，形成一個舌形骨折骨折塊或關節(jié)壓縮性骨折塊。舌形骨折塊可用撬撥復位，而關節(jié)壓縮性骨折塊需切開復位Dick加拿大的Harris主張采用Gallie’s治療跟骨畸形愈合的距下關節(jié)融合術，作為急性跟骨骨折的治療選擇，療效優(yōu)良1958年，Lindssay和Dewar經長期臨床研究認為早期距下關節(jié)融合術不必要，，手術治療問題多，最好的效果是非手術治療1952年，Essex-Lopresti提出關節(jié)面骨折移位時第三階段：主張非手術治療1960年至1970年期間，多數醫(yī)生主張非手術治療第四階段：主張手術治療過去的20年，有很好的麻醉、抗生素、AO的內固定原則、CT和X線透視、優(yōu)良的內固定材料研制，使手術治療跟骨骨折獲得良好的效果。手術治療再次流行。盡管提高了跟骨關節(jié)內移位骨折的療效，但治療仍存在挑戰(zhàn)和困難第三階段：主張非手術治療跟骨骨折的主要形態(tài)學改變跟骨長度（軸長和水平長）縮短寬度：增加高度降低跟骨軸側向成角跟骨骨折的主要形態(tài)學改變跟骨長度（軸長和水平長）縮跟骨骨折的主要形態(tài)學改變B?hler‘s角縮小、消失或反角Gissan‘s角縮小.少數增大距骨傾斜角縮小和消失距下關節(jié)不平整跟骨骨折的主要形態(tài)學改變B?hler‘s角跟骨骨折的主要形態(tài)學改變腓骨長短肌腱：受卡壓骨軸線：多數內翻跟骨粗?。和夥痪喙莾A斜角：縮小和消失跟距角：縮小跟骨骨折的主要形態(tài)學改變腓骨長短肌腱：跟骨骨折的主要形態(tài)學改變第一跖距角：縮小跟距高：降低骰底距：降低舟底距：降低跟骨骨折的主要形態(tài)學改變第一跖距角：跟骨高度降低跟骨骨折后正常跟骨形態(tài)骨折后的形態(tài)改變跟骨高度降低跟骨骨折后正常跟骨形態(tài)骨折后的形態(tài)改變跟骨骨折后形態(tài)上的變化跟骨寬度增加跟骨寬度增加高度降低跟骨骨折后形態(tài)上的變化跟骨寬度增加跟骨寬度增加高度降低跟骨骨折的有關測量指標跟距高跟底距骰底距跟骨骨折的有關測量指標跟距高跟底距骰底距跟骨骨折不復位可發(fā)生的問題距下關節(jié)＋/－跟骰關節(jié)的關節(jié)炎或融合

腓骨肌腱撞擊征＋/－跟腓撞擊征

增寬的跟部伴有穿鞋困難

踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵觸性刺激

跟骨骨折不復位可發(fā)生的問題距下關節(jié)＋/－跟骰關節(jié)的關節(jié)炎或融跟骨骨折不復位可發(fā)生的問題減少踝關節(jié)的背屈活動度

跟骨外翻、平足，少數內翻跟腱止點的上移

肢體長度不均衡

跟骨縮短可減小三頭肌杠桿力臂跟骨骨折不復位可發(fā)生的問題減少踝關節(jié)的背屈活動度跟骨骨折的治療主要治療方法非手術（保守與手法）、撬撥、手術復位（常規(guī)與微創(chuàng)）和距下關節(jié)融合選擇順序手法、撬撥、手術復位和距下關節(jié)融合跟骨骨折的治療主要治療方法治療方案選擇需考慮的因素

年齡

老年病人可選擇閉合治療健康狀況

外傷:坐骨神經或脛神經的損傷疾病:糖尿病、神經系統(tǒng)的疾病

骨折的類型

SandersI、II、III、IV型骨折治療方案選擇需考慮的因素年齡老年病人可選擇閉合治療Zwipp分類法（1988）Zwipp分類法（1988）Burdeaux分類舌形骨折塊壓縮骨折塊后關節(jié)面骨折粉碎骨折塊Burdeaux分類舌形骨折塊壓縮骨折塊后關節(jié)面骨折粉碎骨折分區(qū)線II型骨折III型骨折IV型骨折Sander’s分型分區(qū)線II型骨折III型骨折IV型骨折Sander’s分型Sanders氏分型方法Sanders氏分型方法Sanders氏分型方法Ⅰ型：為所有無移位的關節(jié)內骨折。Ⅱ型：出現(xiàn)移位的關節(jié)內骨折，分為A、B、C三個亞型。Sanders氏分型方法Ⅰ型：為所有無移位的關節(jié)內骨折。Sanders氏分型方法Ⅲ型：后關節(jié)面出現(xiàn)二根骨折線，分AB、BC及AC三個亞型，各亞型均有一中央凹陷骨折段。Ⅳ型：包括那些嚴重的粉碎性骨折，后關節(jié)面出現(xiàn)四個骨折塊。Sanders氏分型方法Ⅲ型：后關節(jié)面出現(xiàn)二根骨折線，分AB

Sanders氏I型無移位的關節(jié)內骨折。Sanders氏I型無移位的關節(jié)內骨折。IIA型IIB型IIA型IIB型IIC型IIC型IIIAB型IIIAC型

IIIAB型IIIAC型IV型IV型非手術治療

保守療法早期系列活動操練穿靴狀支具保持足中立屈曲位彈性襪或彈性繃帶用于減輕水腫腫脹消退后去除支具開始活動操練非負重的操練6～8周8～12周開始負重非手術治療保守療法非手術方法的主要指證

移位不明顯的跟骨骨折（≤2mm）SandersI型后關節(jié)面仍相連于粗隆骨折塊上的舌型骨折骨折后5天內患有嚴重的周圍血管疾病非手術方法的主要指證移位不明顯的跟骨骨折（≤2mm）非手術方法的主要指證手術禁忌的內科疾病嚴重的開放性骨折威脅生命的嚴重損傷軟組織損傷嚴重非手術方法的主要指證手術禁忌的內科疾病手法復位外固定屈膝、足跖屈位牽引足跟石膏固定手法復位外固定屈膝、足跖屈位牽引足跟撬撥復位方法1935年首先有Westhues報道1947年Gissane應用特殊的復位釘子裝置1952年ESSEX-Lopresti報道、普及和推廣這種方法，以致目前普遍認為是ESSEX-Lopresti方法撬撥復位方法1935年首先有Westhues報道跟骨撬撥術跟骨撬撥術

撬撥復位內固定的手術指證：（TornettaP.2000年）

后關節(jié)面相連于粗隆骨折塊的舌型骨折骨折塊與載距突分離的SanderⅡc骨折少數SanderⅡb舌型骨折塊骨折線沒有跨越或壓縮后關節(jié)面的SanderⅠa-c骨折。跟骨后結節(jié)撕脫性骨折

撬撥復位內固定的手術指證：（TornettaP.200跟骨骨折的切開復位內固定根據軟組織情況決定手術時間和必要性開放性或閉合性骨筋膜室綜合癥局部的腫脹跟骨骨折的切開復位內固定根據軟組織情況開放性跟骨骨折

占所有跟骨骨折的5％，應該急診手術

GustiloⅢB骨折：游離組織移植

GustiloⅠ和部分Ⅱ骨折：內側創(chuàng)口愈合后，經外側切口進行手術復位固定開放性跟骨骨折占所有跟骨骨折的5％，應該急診手術骨筋膜室綜合癥Myerson（1988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖共有九個筋膜室前后足：內側、外側、中間淺間室足跟部：中間深間室（足跟部筋膜室）前足：4個跖骨肌間室及拇內收肌間室骨筋膜室綜合癥Myerson（1988）和Manoli（19骨筋膜室綜合癥的減壓骨筋膜室綜合癥的減壓骨筋膜室綜合癥制動和足抬高后有嚴重的疼痛懷疑者或足有嚴重的腫脹，應對骨筋膜室進行測壓（正常為10mmHg,>30mmHg可診斷）高度懷疑者作松解和開放創(chuàng)口II期經外側切口復位固定骨筋膜室綜合癥制動和足抬高后有嚴重的疼痛足跟部嚴重水腫處理Jones加壓敷料包扎間隙性充氣腳踏加壓（腳泵）保持足跖屈內翻位張力性水泡愈合后再手術“皮膚皺折征”陽性再手術足跟部嚴重水腫處理Jones加壓敷料包扎跟骨骨折的治療方法選擇俞光榮[可修改版]課件“皮膚皺折征”陽性對踝關節(jié)作背屈和外翻動作踝關節(jié)和后足外側面的皮膚可見皺折“皮膚皺折征”陽性對踝關節(jié)作背屈和外翻動作切開復位內固定的手術指證

移位的跟骨關節(jié)內骨折較好的軟組織條件具有2或3個大關節(jié)骨折塊（SandersⅡ、Ⅲ型骨折）要考慮的問題切口、復位、內固定、植骨、切口關閉切開復位內固定的手術指證移位的跟骨關節(jié)內骨折切開復位內固定的手術指證不涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指征前突骨折：有疼痛性骨不連接者可切除跟骨粗隆后上骨折：骨折塊分離≥1cm鳥嘴型骨折：骨折往往發(fā)生在跟腱止點的上方撕脫性骨折：骨折塊有部分跟腱相連跟骨體骨折：有較嚴重的壓扁、移位、短縮和增寬畸形跟骨體外側壁剪切骨折塊

切開復位內固定的手術指證不涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指征跟骨前突骨折跟骨前突骨折跟骨節(jié)結節(jié)骨折鳥嘴型撕脫型跟骨節(jié)結節(jié)骨折鳥嘴型撕脫型切開復位內固定的手術指征涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指證1.根據骨折的嚴重程度來判斷后關節(jié)面的塌陷和跟骨外側壁的外膨很難通過單純的手法復位達到復位的要求切開復位內固定的手術指征涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指證切開復位內固定的手術指征涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指征距骨傾斜角：明顯縮小和消失距下關節(jié)：不平整，骨折移位≥2mm（CrosbyLA,1996）跟骰關節(jié)、距下關節(jié)或后關節(jié)面的半脫位跟骨外膨明顯

跟骨軸線內外翻：成角≥15o跟骨傾斜角

切開復位內固定的手術指征涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指征切開復位內固定的手術指征2.根據Sander‘S分型來判斷指證：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折缺點：不能夠完全反映跟骨的粉碎程度、跟骨長、寬、高、后關節(jié)面的壓縮程度、Bohler's角、Gissan's角和距下關節(jié)面不平整的程度等。切開復位內固定的手術指征2.根據Sander‘S分型來判斷雙側跟骨骨折的手術適應癥根據單側跟骨骨折的手術適應證作選擇根據病人的全身情況選擇單側和雙側手術雙側跟骨骨折的手術適應癥根據單側跟骨骨折的手術適應證作選擇各種鋼板各種鋼板充分牽引跟骨結節(jié)的重要性ABCABC載距突是固定后關節(jié)面最可靠的支點A,B,C三個基本固定點載距突充分牽引跟骨結節(jié)的重要性ABCABC載距突是固定后關節(jié)面最可可塑型跟骨鈦鋼板Ⅰb型Ⅰa型Ⅱb型Ⅱa型可塑型跟骨Ⅰb型Ⅰa型Ⅱb型Ⅱa型骨關節(jié)面3D重建表現(xiàn)骨折跟骨內固定術后表現(xiàn)骨關節(jié)面3D重建表現(xiàn)骨折跟骨內固定術后表現(xiàn)陳舊性關節(jié)內跟骨骨折的

手術適應癥陳舊性關節(jié)內跟骨骨折的

手術適應癥非手術方法的并發(fā)癥撞擊癥、半脫位、腓骨肌腱脫位，引起的疼痛和不穩(wěn)定距下關節(jié)或跟骰關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎后足力線異常致穿鞋或步態(tài)的改變后關節(jié)面塌陷引起足外翻，而跟骨軸常為內翻

脛后神經炎和腓腸神經炎

非手術方法的并發(fā)癥撞擊癥、半脫位、腓骨肌腱脫位，引起的疼痛和跟骨畸形愈合的治療1921年Cotton切除突起骨塊減輕疼痛

Magnuson加植入大塊骨板撬起切開的距下關節(jié)效果更好Ibister提倡外踝尖端的切除

Braly采用外側減壓和腓骨肌腱松解跟骨畸形愈合的治療1921年Cotton切除突起骨塊減輕疼痛跟骨畸形愈合的治療Carr應用改良Gallie關節(jié)融合術，即距下牽開骨塊植入距下關節(jié)融合術

方法：用不同楔形的全層髂骨三角骨塊植入到牽開塌陷的跟骨處，恢復跟距角，糾正水平的距骨和距舟關節(jié)半脫位。植骨塊用6.5mm全螺紋松質骨螺釘固定，擰緊防止壓縮。

跟骨畸形愈合的治療Carr應用改良Gallie關節(jié)融合術，即跟骨畸形愈合的治療距下牽開植骨融合術的療效Carr、Buch、Sanders、Bednarz分別報道了該手術的療效療效較好，并發(fā)癥發(fā)生率較高主要并發(fā)癥：螺釘折斷、骨不連接、螺釘頭突出、創(chuàng)口淺表感染、跟骨內翻畸形愈合

跟骨畸形愈合的治療距下牽開植骨融合術的療效距下牽開植骨融合術距下牽開植骨融合術跟骨畸形愈合的治療Romash應用一種截骨術再造成新鮮原始骨折線，來矯正跟骨畸形愈合截骨術，應用一個外固定架，從解剖學上獲得恢復粗隆骨折塊移位到內側的載距突下，矯正殘留的內翻成角畸形10只足，9例獲得滿意的效果

跟骨畸形愈合的治療Romash應用一種截骨術再造成新鮮原始骨跟骨畸形愈合的治療Stephens和SandersCT掃描跟骨畸形分類

Ⅰ型畸形愈合：跟骨外側有一個很大的骨突，有或沒有極外側的距下關節(jié)炎Ⅱ型畸形愈合：跟骨外側有一個很大的骨突，伴有嚴重的距下關節(jié)炎III型畸形愈合：有一個跟骨外側骨突，嚴重的距下關節(jié)炎，跟骨體畸形愈合伴有后足內翻或外翻畸形跟骨畸形愈合的治療Stephens和SandersCT掃描跟Stephens、Sanders分型Stephens、Sanders分型跟骨畸形愈合的治療跟骨畸形愈合的治療方案Ⅰ型畸形愈合：腓骨肌腱松解、外側骨突切除以及非常外側的距下關節(jié)切除術，以及早期功能活動Ⅱ型畸形愈合：按Kalamchi和Evans方法，應用局部植骨進行距下關節(jié)融合III型畸形愈合：腓骨肌腱的松解、外側骨突的切除、距下關節(jié)融合和跟骨截骨矯正后足的內外翻和短縮畸形跟骨畸形愈合的治療跟骨畸形愈合的治療方案跟骨畸形愈合的治療跟骨畸形愈合的治療方案療效

Ⅰ型7例：優(yōu)良率100％Ⅱ型15例：優(yōu)良率93％

Ⅲ型4例：優(yōu)良率75％跟骨畸形愈合的治療跟骨畸形愈合的治療方案跟骨畸形愈合的治療跟骨畸形愈合的治療方案存在問題一期跟骨延長創(chuàng)口不能一期關閉，以致需用延長器并發(fā)癥：足痛、畸形糾正不完全、切口淺表感染跟骨畸形愈合的治療跟骨畸形愈合的治療方案早期距下關節(jié)融合術早期距下關節(jié)融合的依據關節(jié)面粉碎骨折（Ⅳ骨折），獲得解剖復位非常困難，甚至不可能骨折面的磨損引起關節(jié)軟骨的明顯損傷。有報告此類病人早期距下關節(jié)融合獲得相當好的效果這些嚴重跟骨骨，這種手術方法的效果明顯優(yōu)于非手術治療方法早期距下關節(jié)融合術早期距下關節(jié)融合的依據早期距下關節(jié)融合術手術指證距下關節(jié)面嚴重破壞的SandersⅣ型骨折。難以通過手術恢復距下關節(jié)面的平整。術中發(fā)現(xiàn)距下關節(jié)面軟骨嚴重的損傷。骨折時間≥1月早期距下關節(jié)融合術手術指證早期距下關節(jié)融合術手術原則

術前軟組織腫脹要適當解決

跟骨外側“L”延長切口

大骨折塊盡可能獲得復位

跟骨殘余軟骨和距骨后關節(jié)面軟骨去除

自體髂骨植骨充填融合空隙部位用或不用跟骨側方鋼板，1或2根較大的螺釘穿越固定融合部位。

早期距下關節(jié)融合術手術原則跟骨手術的禁忌征高齡患者患有下肢周圍缺血性疾病患有神經疾病肢體感覺消失者不能或不愿意配合手術和術后治療者局部皮膚和軟組織條件差，或有感染跟骨手術的禁忌征高齡患者跟骨骨折的手術切口選擇外側切口絕大部分應用此切口,尤其適應于“Blow-outfractures"（5個骨折塊/3個關節(jié)）和距下關節(jié)粉碎性骨折內側切口單純兩個骨折塊/單關節(jié)骨折，沒有距下關節(jié)的破裂。載距突有移位的骨折內、外側切口聯(lián)合應用常見的四部分骨折/1～2個關節(jié)骨折跟骨骨折的手術切口選擇外側切口植骨的適應證大部分不需要植骨（BurdeauxB）Sander‘s認為：植骨可能妨礙關節(jié)面的良好復位植骨的指征：主要是將后關節(jié)面固定到載距突上的長螺釘難以維持復位的后關節(jié)面的穩(wěn)定我們體會：植骨或植入人造骨，異體骨，可以減少滲血量和時間植骨的適應證大部分不需要植骨（BurdeauxB）植骨的適應證

Letounel認為不需植骨的理由：盡管復位后存在一些裂隙，但能依靠螺釘和鋼板維持骨折的復位和固定因為內側也存在骨折，理想的填充消滅死腔是不可能的存在植骨并發(fā)癥的風險，不保證骨愈合的速度植骨的適應證Letounel認為不需植骨的理由：跟骨骨折的治療方法選擇俞光榮跟骨骨折的治療方法選擇俞光榮跟骨骨折常見于墜落傷、車禍傷治療難、預后差和致殘率高分類、治療方法選擇、手術技術和固定方法等未得到統(tǒng)一

跟骨骨折常見于墜落傷、車禍傷跟骨骨折治療的歷史回顧第一階段：主張非手術治療1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復位是禁忌的McLaughlin比喻試圖手術固定跟骨骨折為“將牛奶蛋糊陷餅釘到墻壁上”Cotton和Wilson介紹的閉合治療方法是，在跟骨的內側放置沙袋和在外側放置氈墊，錘擊跟骨的外側壁再壓緊骨折。1920，Cotton和Wilson放棄了對急診跟骨骨折的治療，轉到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。跟骨骨折治療的歷史回顧第一階段：主張非手術治療當時非手術方法占優(yōu)勢的主要原因手術治療存在技術上的問題麻醉效果不好X攝片和透視未很好的發(fā)展缺少抗生素缺乏對內固定原理的充分了解手術并發(fā)癥多甚至需截肢第二階段：主張手術治療1931年B?hler倡導了切開復位治療跟骨骨折當時非手術方法占優(yōu)勢的主要原因1953年，Conn，介紹了急診延遲三關節(jié)融合具有非常好的療效1943年，Aallie支持距下關節(jié)融合作為最后的治療方法，而且僅適應于已愈合的骨折。認為中足不應該用關節(jié)固定術治療1948年，Palmmer報告了新鮮關節(jié)內跟骨骨折采用手術治療的經驗。應用足外側標準Kocher’s切口對骨折復位，用植骨抬高骨折塊，療效好1953年，Conn，介紹了急診延遲三關節(jié)融合具有非常好的療1952年，Essex-Lopresti提出關節(jié)面骨折移位時，形成一個舌形骨折骨折塊或關節(jié)壓縮性骨折塊。舌形骨折塊可用撬撥復位，而關節(jié)壓縮性骨折塊需切開復位Dick加拿大的Harris主張采用Gallie’s治療跟骨畸形愈合的距下關節(jié)融合術，作為急性跟骨骨折的治療選擇，療效優(yōu)良1958年，Lindssay和Dewar經長期臨床研究認為早期距下關節(jié)融合術不必要，，手術治療問題多，最好的效果是非手術治療1952年，Essex-Lopresti提出關節(jié)面骨折移位時第三階段：主張非手術治療1960年至1970年期間，多數醫(yī)生主張非手術治療第四階段：主張手術治療過去的20年，有很好的麻醉、抗生素、AO的內固定原則、CT和X線透視、優(yōu)良的內固定材料研制，使手術治療跟骨骨折獲得良好的效果。手術治療再次流行。盡管提高了跟骨關節(jié)內移位骨折的療效，但治療仍存在挑戰(zhàn)和困難第三階段：主張非手術治療跟骨骨折的主要形態(tài)學改變跟骨長度（軸長和水平長）縮短寬度：增加高度降低跟骨軸側向成角跟骨骨折的主要形態(tài)學改變跟骨長度（軸長和水平長）縮跟骨骨折的主要形態(tài)學改變B?hler‘s角縮小、消失或反角Gissan‘s角縮小.少數增大距骨傾斜角縮小和消失距下關節(jié)不平整跟骨骨折的主要形態(tài)學改變B?hler‘s角跟骨骨折的主要形態(tài)學改變腓骨長短肌腱：受卡壓骨軸線：多數內翻跟骨粗隆：外翻位距骨傾斜角：縮小和消失跟距角：縮小跟骨骨折的主要形態(tài)學改變腓骨長短肌腱：跟骨骨折的主要形態(tài)學改變第一跖距角：縮小跟距高：降低骰底距：降低舟底距：降低跟骨骨折的主要形態(tài)學改變第一跖距角：跟骨高度降低跟骨骨折后正常跟骨形態(tài)骨折后的形態(tài)改變跟骨高度降低跟骨骨折后正常跟骨形態(tài)骨折后的形態(tài)改變跟骨骨折后形態(tài)上的變化跟骨寬度增加跟骨寬度增加高度降低跟骨骨折后形態(tài)上的變化跟骨寬度增加跟骨寬度增加高度降低跟骨骨折的有關測量指標跟距高跟底距骰底距跟骨骨折的有關測量指標跟距高跟底距骰底距跟骨骨折不復位可發(fā)生的問題距下關節(jié)＋/－跟骰關節(jié)的關節(jié)炎或融合

腓骨肌腱撞擊征＋/－跟腓撞擊征

增寬的跟部伴有穿鞋困難

踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵觸性刺激

跟骨骨折不復位可發(fā)生的問題距下關節(jié)＋/－跟骰關節(jié)的關節(jié)炎或融跟骨骨折不復位可發(fā)生的問題減少踝關節(jié)的背屈活動度

跟骨外翻、平足，少數內翻跟腱止點的上移

肢體長度不均衡

跟骨縮短可減小三頭肌杠桿力臂跟骨骨折不復位可發(fā)生的問題減少踝關節(jié)的背屈活動度跟骨骨折的治療主要治療方法非手術（保守與手法）、撬撥、手術復位（常規(guī)與微創(chuàng)）和距下關節(jié)融合選擇順序手法、撬撥、手術復位和距下關節(jié)融合跟骨骨折的治療主要治療方法治療方案選擇需考慮的因素

年齡

老年病人可選擇閉合治療健康狀況

外傷:坐骨神經或脛神經的損傷疾病:糖尿病、神經系統(tǒng)的疾病

骨折的類型

SandersI、II、III、IV型骨折治療方案選擇需考慮的因素年齡老年病人可選擇閉合治療Zwipp分類法（1988）Zwipp分類法（1988）Burdeaux分類舌形骨折塊壓縮骨折塊后關節(jié)面骨折粉碎骨折塊Burdeaux分類舌形骨折塊壓縮骨折塊后關節(jié)面骨折粉碎骨折分區(qū)線II型骨折III型骨折IV型骨折Sander’s分型分區(qū)線II型骨折III型骨折IV型骨折Sander’s分型Sanders氏分型方法Sanders氏分型方法Sanders氏分型方法Ⅰ型：為所有無移位的關節(jié)內骨折。Ⅱ型：出現(xiàn)移位的關節(jié)內骨折，分為A、B、C三個亞型。Sanders氏分型方法Ⅰ型：為所有無移位的關節(jié)內骨折。Sanders氏分型方法Ⅲ型：后關節(jié)面出現(xiàn)二根骨折線，分AB、BC及AC三個亞型，各亞型均有一中央凹陷骨折段。Ⅳ型：包括那些嚴重的粉碎性骨折，后關節(jié)面出現(xiàn)四個骨折塊。Sanders氏分型方法Ⅲ型：后關節(jié)面出現(xiàn)二根骨折線，分AB

Sanders氏I型無移位的關節(jié)內骨折。Sanders氏I型無移位的關節(jié)內骨折。IIA型IIB型IIA型IIB型IIC型IIC型IIIAB型IIIAC型

IIIAB型IIIAC型IV型IV型非手術治療

保守療法早期系列活動操練穿靴狀支具保持足中立屈曲位彈性襪或彈性繃帶用于減輕水腫腫脹消退后去除支具開始活動操練非負重的操練6～8周8～12周開始負重非手術治療保守療法非手術方法的主要指證

移位不明顯的跟骨骨折（≤2mm）SandersI型后關節(jié)面仍相連于粗隆骨折塊上的舌型骨折骨折后5天內患有嚴重的周圍血管疾病非手術方法的主要指證移位不明顯的跟骨骨折（≤2mm）非手術方法的主要指證手術禁忌的內科疾病嚴重的開放性骨折威脅生命的嚴重損傷軟組織損傷嚴重非手術方法的主要指證手術禁忌的內科疾病手法復位外固定屈膝、足跖屈位牽引足跟石膏固定手法復位外固定屈膝、足跖屈位牽引足跟撬撥復位方法1935年首先有Westhues報道1947年Gissane應用特殊的復位釘子裝置1952年ESSEX-Lopresti報道、普及和推廣這種方法，以致目前普遍認為是ESSEX-Lopresti方法撬撥復位方法1935年首先有Westhues報道跟骨撬撥術跟骨撬撥術

撬撥復位內固定的手術指證：（TornettaP.2000年）

后關節(jié)面相連于粗隆骨折塊的舌型骨折骨折塊與載距突分離的SanderⅡc骨折少數SanderⅡb舌型骨折塊骨折線沒有跨越或壓縮后關節(jié)面的SanderⅠa-c骨折。跟骨后結節(jié)撕脫性骨折

撬撥復位內固定的手術指證：（TornettaP.200跟骨骨折的切開復位內固定根據軟組織情況決定手術時間和必要性開放性或閉合性骨筋膜室綜合癥局部的腫脹跟骨骨折的切開復位內固定根據軟組織情況開放性跟骨骨折

占所有跟骨骨折的5％，應該急診手術

GustiloⅢB骨折：游離組織移植

GustiloⅠ和部分Ⅱ骨折：內側創(chuàng)口愈合后，經外側切口進行手術復位固定開放性跟骨骨折占所有跟骨骨折的5％，應該急診手術骨筋膜室綜合癥Myerson（1988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖共有九個筋膜室前后足：內側、外側、中間淺間室足跟部：中間深間室（足跟部筋膜室）前足：4個跖骨肌間室及拇內收肌間室骨筋膜室綜合癥Myerson（1988）和Manoli（19骨筋膜室綜合癥的減壓骨筋膜室綜合癥的減壓骨筋膜室綜合癥制動和足抬高后有嚴重的疼痛懷疑者或足有嚴重的腫脹，應對骨筋膜室進行測壓（正常為10mmHg,>30mmHg可診斷）高度懷疑者作松解和開放創(chuàng)口II期經外側切口復位固定骨筋膜室綜合癥制動和足抬高后有嚴重的疼痛足跟部嚴重水腫處理Jones加壓敷料包扎間隙性充氣腳踏加壓（腳泵）保持足跖屈內翻位張力性水泡愈合后再手術“皮膚皺折征”陽性再手術足跟部嚴重水腫處理Jones加壓敷料包扎跟骨骨折的治療方法選擇俞光榮[可修改版]課件“皮膚皺折征”陽性對踝關節(jié)作背屈和外翻動作踝關節(jié)和后足外側面的皮膚可見皺折“皮膚皺折征”陽性對踝關節(jié)作背屈和外翻動作切開復位內固定的手術指證

移位的跟骨關節(jié)內骨折較好的軟組織條件具有2或3個大關節(jié)骨折塊（SandersⅡ、Ⅲ型骨折）要考慮的問題切口、復位、內固定、植骨、切口關閉切開復位內固定的手術指證移位的跟骨關節(jié)內骨折切開復位內固定的手術指證不涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指征前突骨折：有疼痛性骨不連接者可切除跟骨粗隆后上骨折：骨折塊分離≥1cm鳥嘴型骨折：骨折往往發(fā)生在跟腱止點的上方撕脫性骨折：骨折塊有部分跟腱相連跟骨體骨折：有較嚴重的壓扁、移位、短縮和增寬畸形跟骨體外側壁剪切骨折塊

切開復位內固定的手術指證不涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指征跟骨前突骨折跟骨前突骨折跟骨節(jié)結節(jié)骨折鳥嘴型撕脫型跟骨節(jié)結節(jié)骨折鳥嘴型撕脫型切開復位內固定的手術指征涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指證1.根據骨折的嚴重程度來判斷后關節(jié)面的塌陷和跟骨外側壁的外膨很難通過單純的手法復位達到復位的要求切開復位內固定的手術指征涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指證切開復位內固定的手術指征涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指征距骨傾斜角：明顯縮小和消失距下關節(jié)：不平整，骨折移位≥2mm（CrosbyLA,1996）跟骰關節(jié)、距下關節(jié)或后關節(jié)面的半脫位跟骨外膨明顯

跟骨軸線內外翻：成角≥15o跟骨傾斜角

切開復位內固定的手術指征涉及距下關節(jié)跟骨骨折的手術指征切開復位內固定的手術指征2.根據Sander‘S分型來判斷指證：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折缺點：不能夠完全反映跟骨的粉碎程度、跟骨長、寬、高、后關節(jié)面的壓縮程度、Bohler's角、Gissan's角和距下關節(jié)面不平整的程度等。切開復位內固定的手術指征2.根據Sander‘S分型來判斷雙側跟骨骨折的手術適應癥根據單側跟骨骨折的手術適應證作選擇根據病人的全身情況選擇單側和雙側手術雙側跟骨骨折的手術適應癥根據單側跟骨骨折的手術適應證作選擇各種鋼板各種鋼板充分牽引跟骨結節(jié)的重要性ABCABC載距突是固定后關節(jié)面最可靠的支點A,B,C三個基本固定點載距突充分牽引跟骨結節(jié)的重要性ABCABC載距突是固定后關節(jié)面最可可塑型跟骨鈦鋼板Ⅰb型Ⅰa型Ⅱb型Ⅱa型可塑型跟骨Ⅰb型Ⅰa型Ⅱb型Ⅱa型骨關節(jié)面3D重建表現(xiàn)骨折跟骨內固定術后表現(xiàn)骨關節(jié)面3D重建表現(xiàn)骨折跟骨內固定術后表現(xiàn)陳舊性關節(jié)內跟骨骨折的

手術適應癥陳舊性關節(jié)內跟骨骨折的

手術適應癥非手術方法的并發(fā)癥撞擊癥、半脫位、腓骨肌腱脫位，引起的疼痛和不穩(wěn)定距下關節(jié)或跟骰關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎后足力線異常致穿鞋或步態(tài)的改變后關節(jié)面塌陷引起足外翻，而跟骨軸常為內翻

脛后神經炎和腓腸神經炎

非手術方法的并發(fā)癥撞擊癥、半脫位、腓骨肌腱脫位，引起的疼痛和跟骨畸形愈合的治療1921年Cotton切除突起骨塊減輕疼痛

Magnuson加植入大塊骨板撬起切開的距下關節(jié)效果更好Ibister提倡外踝尖端的切除

Braly采用外側減壓和腓骨肌腱松解跟骨畸形愈合的治療1921年Cotton切除突起骨塊減輕疼痛跟骨畸形愈合的治療Carr應用改良Gallie關節(jié)融合術，即距下牽開骨塊植入距下關節(jié)融合術

方法：用不同楔形的全層髂骨三角骨塊植入到牽開塌陷的跟骨處，恢復跟距角，糾正水平的距骨和距舟關節(jié)半脫位。植骨塊用6.5mm全螺紋松質骨螺釘固定，擰緊防止壓縮。

跟骨畸形愈合的治療Carr應用改良Gallie關節(jié)融合術，即跟骨畸形愈合的治療距下牽開植骨融合術的療效Carr、Buch、Sanders、Bednarz分別報道了該手術的療效療效較好，并發(fā)癥發(fā)生率較高主要并發(fā)癥：螺釘折斷、骨不連接、螺釘頭突出、創(chuàng)口淺表感染、跟骨內翻畸形愈合

跟骨畸形愈合的治療距下牽開植骨融合術的療效距下牽開植骨融合術距下牽開植骨融合術跟骨畸形愈合的治療Romash應用一種截骨術再造成新鮮原始骨折線，來矯正跟骨畸形愈合截骨術，應用一個外固定架，從解剖學上獲得恢復粗隆骨折塊移位到內側的載距突下，矯正殘留的內翻成角畸形10只足，9例獲得滿意的效果

跟骨畸形愈合的治療Romash應用一種截