重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)實(shí)驗(yàn)教案01麻醉前準(zhǔn)備、麻醉期監(jiān)測(cè)示教

PAGEPAGE8實(shí)驗(yàn)教案課程名稱(chēng)臨床麻醉學(xué)年級(jí)授課專(zhuān)業(yè)麻醉學(xué)教師職稱(chēng)授課方式示教學(xué)時(shí)3題目章節(jié)第二章麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第十五章麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測(cè)教材名稱(chēng)面向21世紀(jì)課程教材《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求1要求學(xué)生掌握麻醉前準(zhǔn)備的目的、任務(wù)和基本內(nèi)容。2掌握麻醉前用藥的目的，常用藥物和基本原則。3熟悉麻醉期間病人監(jiān)測(cè)的重要性和內(nèi)容教學(xué)難點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備，特別是麻醉前病情的評(píng)估和處理，涉及臨床各專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)學(xué)生以往學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識(shí)要求較多，需要學(xué)生作必要準(zhǔn)備才能較好理解。教學(xué)重點(diǎn)1麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)；病人體格和精神方面的準(zhǔn)備。2麻醉前用藥外語(yǔ)要求對(duì)基本術(shù)語(yǔ)要求掌握。教學(xué)方法手段1病例討論加深學(xué)生對(duì)麻醉前準(zhǔn)備（特別是病人精神和體格方面的準(zhǔn)備）的理解。2結(jié)合參觀麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀使學(xué)生對(duì)麻醉前準(zhǔn)備（主要是麻醉前儀器設(shè)備和各種器具、藥品的準(zhǔn)備）和術(shù)中監(jiān)測(cè)有較直觀的了解。參考資料教材：《臨床麻醉學(xué)》第二版教參：《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版教研室意見(jiàn)同意教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配術(shù)前訪(fǎng)視：術(shù)前訪(fǎng)視的基本內(nèi)容（重點(diǎn)：各重要器官、系統(tǒng)功能檢查及處理）；無(wú)合并癥病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容；高血壓冠心病病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（特殊性）；心力衰竭病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（特殊性）；糖尿病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（特殊性）；COPD病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（特殊性）；腸梗阻病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（特殊性）；麻醉前訪(fǎng)視記錄單；簽署麻醉同意書(shū)； 麻醉機(jī)的準(zhǔn)備； 麻醉藥品的準(zhǔn)備； 搶救物品和藥品的準(zhǔn)備； 監(jiān)護(hù)儀的使用和維護(hù)：掌握使用方法；基本監(jiān)護(hù)參數(shù)：BP、P、R、SPO2、ECG、T特殊監(jiān)護(hù)：PtCO2、有創(chuàng)動(dòng)脈、靜脈壓監(jiān)測(cè)、麻醉深度監(jiān)測(cè)等20分鐘教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配病例討論－病例1：女，28歲，身高120cm，體重40kg，住院號(hào)530256病史摘要：女性，28歲，妊娠31周起病。現(xiàn)病史：因停經(jīng)34周，雙下肢水腫20＋天，活動(dòng)后心悸、氣促10＋天、不能平臥6天入院既往史：自幼為駝背，在家從事輕體力活動(dòng)，平素體質(zhì)一般。查體：T36.5，P108bpm，R22bpm，BP118/80mmHg?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈努張，雙下肺聞及濕羅音，心界臨界大小，各瓣膜區(qū)未聽(tīng)及確切雜音，腹膨隆，肝臟肋下2cm，雙下肢Ⅱ度水腫，胸椎后凸畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb101g/L，WBC6.1×109/L，Plt157×109/L。肝功能顯示白蛋白25g/L，腎功能正常，電解質(zhì)K＋3.5mmol/LNa＋141mmol/LCl－105mmol/L；血?dú)饨Y(jié)果見(jiàn)下表；ECG示竇速，原發(fā)ST-T段改變；心臟彩超顯示房間隔中部4.7mm缺損，肺動(dòng)脈高壓（中度），EF55％。血?dú)馊朐喝胧艺T導(dǎo)后術(shù)中術(shù)畢拔管后脫機(jī)后PHPCO2PO2HCO3BE7.3867.843.940157.35169.26938.3137.34378.239242.4177.3574.727542.2177.4557.536740167.4629938.6147.4157.68636.712入院診斷：1、G2P034周孕2、先天性心臟病，房間隔缺損，心臟增大，心衰，心功能Ⅳ3、肺部感染4、呼吸衰竭5、脊柱后凸畸形入院后經(jīng)過(guò)抗感染、利尿、西地蘭強(qiáng)心、氨茶堿平喘治療1周，病人心悸、氣促等癥狀有所緩解，但夜間仍有發(fā)作，擬行剖宮產(chǎn)終止妊娠。討論問(wèn)題：1、病人術(shù)前訪(fǎng)視和準(zhǔn)備的內(nèi)容？2、麻醉方式的選擇？3、術(shù)中監(jiān)測(cè)的內(nèi)容？病例2男，73歲。住院號(hào)：478555病史資料：因雙足脹痛3月伴左足趾壞死入院，入院診斷雙足動(dòng)脈粥樣硬化，擬行雙腘動(dòng)脈搭橋術(shù)。既往史：高血壓、“冠心病”史15年，BP最高190/90mmHg，自服硝苯地平、卡托普利控制150/90mmHg左右，“動(dòng)脈粥樣硬化”史5年，“腦梗塞”史2年。無(wú)明確心絞痛表現(xiàn)（反復(fù)背痛史）。個(gè)人史家族史：無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：ECG：房顫心律、室率110次/minUCG：左室肥厚、左室節(jié)段行運(yùn)動(dòng)異常、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，EF60％，未見(jiàn)附壁血栓。頸動(dòng)脈彩超：雙頸動(dòng)脈硬化閉塞，較多粥樣斑塊形成。1.7×11.1mm，1.8×12.9mm。胸片：雙肺紋增多、主A增寬，左心室肥厚。血糖4.9mmol/l血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)正常。術(shù)前會(huì)診情況：神經(jīng)內(nèi)科：主要意見(jiàn)為高血壓三級(jí)極高危，粥樣斑塊脫落可能，建議控制血壓、頭顱DSA、MRI進(jìn)一步檢查，如有需要安支架。并行活血化淤治療。心內(nèi)科：高血壓三級(jí)極高危，洛汀新10mgqd，硝苯地平緩釋片10mgbid，地高辛0.125mgqd控制心室率70～80次/min。術(shù)前病房用藥情況：術(shù)前9天起生脈40mlivgtt每日一次，步復(fù)邁250mlivgtt每日一次，帥力、凱時(shí)、克林美控制感染。拜阿司匹林25mgqd。2月18日恬爾心、硝甘。術(shù)前4天麻醉術(shù)前訪(fǎng)視情況：病人神清，基本合作，回答不甚切題。臥床已1月。BP150/80mmHg，心律不齊HR90次/min左右。無(wú)頸靜脈怒張、下肢水腫。心肺（－）。ASA3級(jí)，NYHA3級(jí)。余無(wú)特殊。囑復(fù)查出凝血功能。手術(shù)日：入室后BP150/90mmHg，HR90次/min，不斷咯白色泡沫痰，聽(tīng)診雙肺散在細(xì)濕羅音，左肺明顯哮鳴音?？紤]行全麻風(fēng)險(xiǎn)較大，硬膜外麻醉又顧忌凝血功能問(wèn)題，經(jīng)與手術(shù)醫(yī)生及家屬協(xié)商停手術(shù)，進(jìn)一步術(shù)前準(zhǔn)備后再擇期手術(shù)。肺科會(huì)診：氨茶堿0.25加入250～500mlivgttqd氨茶堿0.1tid麻醉科會(huì)診：繼續(xù)停用阿司匹林，控制血壓、改善心功能、控制肺部感染。再次治療后第7天3am時(shí)：患者突感胸悶、心悸、端坐呼吸，隨后HR30次/min，BP未測(cè)及，雙肺滿(mǎn)布痰鳴音。心內(nèi)科會(huì)診時(shí)：HR、BP全無(wú)，行人工心臟按壓，面罩加壓給氧，多巴胺20mgiv，腎上腺素2mgiv，可拉明、洛貝寧各三支、異丙腎1支iv。15min后HR、BP仍無(wú)，瞳孔散大，無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)。分析死亡原因：急性心梗。討論問(wèn)題：1、病人術(shù)前訪(fǎng)視和準(zhǔn)備的內(nèi)容？麻醉方式的選擇？術(shù)中監(jiān)測(cè)的內(nèi)容？心跳驟停及死亡的原因？2、術(shù)前訪(fǎng)視和準(zhǔn)備的意義何在？參觀麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀介紹麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的基本組成、功能、使用和準(zhǔn)備，使學(xué)生對(duì)麻醉前準(zhǔn)備（主要是麻醉前儀器設(shè)備和各種器具、藥品的準(zhǔn)備）和術(shù)中監(jiān)測(cè)有較直觀的了解。分析總結(jié)病史特點(diǎn)，提出診療措施（10分鐘）討論問(wèn)題，教師總結(jié)發(fā)言（10分鐘）分析總結(jié)病史特點(diǎn)，提出診療措施（20分鐘）討論問(wèn)題，教師總結(jié)發(fā)言（20分鐘）40分鐘小結(jié)1、通過(guò)這次示教，學(xué)生了解麻醉前準(zhǔn)備的目的及意義，同學(xué)會(huì)根據(jù)AS/r