危重癥孕產(chǎn)婦交流課件：疤痕子宮陰道分娩管理

疤痕子宮陰道分娩管理TOLAC的管理制度門診評(píng)估程序知情告知規(guī)范自然臨產(chǎn)或引產(chǎn)入院管理產(chǎn)房管理產(chǎn)程管理緊急事件早期識(shí)別和監(jiān)測(cè)緊急剖宮產(chǎn)流程嚴(yán)重并發(fā)癥流程分娩前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)概念VBAC

Vaginal

Birth

After

C-sectionTOLAC

TrialOfLaborAfterC-sectionERCD/ERCS

Elective

Repeat

CesareanDeliveryACOG1982<10%?醫(yī)院1/3醫(yī)生2016RCOG200772%-76%2015SOGC2004192375%2005replaceCNGOF49%75%2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2016.8TOLAC/VBAC的指南TOLAC的門診管理孕婦及家屬有陰道分娩意愿醫(yī)療救護(hù)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件和應(yīng)急預(yù)案曾行1次低位橫切口剖宮產(chǎn)前次剖宮產(chǎn)順利無其他子宮疤痕或子宮破裂病史不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也無新指征出現(xiàn)2次分娩間隔≥18個(gè)月B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)胎兒為頭位估計(jì)胎兒體質(zhì)量<4000gTOLAC適應(yīng)對(duì)象既往古典式剖宮產(chǎn)、T形剖宮產(chǎn)有子宮破裂史、較大范圍穿通宮底部的手術(shù)已有2次子宮疤痕形成并且未曾陰道分娩過不具備急診剖宮產(chǎn)人員/設(shè)備/條件超聲檢查提示胎盤附著于子宮疤痕處估計(jì)胎兒體質(zhì)量>4000g不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥TOLAC的選擇禁忌TOLAC不是臨產(chǎn)來醫(yī)院分娩孕前評(píng)估+門診隨訪+體重控制的綜合管理知情選擇在第一次門診即開始最遲36周前完成書面授權(quán)TOLAC的門診管理孕周檢查項(xiàng)目12+0周溝通后書面預(yù)計(jì)患者分娩方式（擇期剖宮產(chǎn)或陰道分娩）22-24+0周超聲胎兒大排畸及胎盤位置檢查若前次剖宮產(chǎn)本次妊娠有胎盤低置，32-34周再次超聲檢查胎盤位置24-28周既往有一次子宮下段剖宮產(chǎn)，本次無并發(fā)癥的單胎妊娠?？圃u(píng)估。書面形式告知患者擇期剖宮產(chǎn)和陰道分娩的利弊（易于選擇的表格式）至少一個(gè)醫(yī)療組成員通過結(jié)合前次醫(yī)療記錄，回顧既往剖宮產(chǎn)事件32-34周前次剖宮產(chǎn)本次妊娠在32-34周胎盤低置孕婦超聲檢查排除前置胎盤。對(duì)正常位置胎盤孕婦進(jìn)行產(chǎn)前評(píng)估，確認(rèn)擇期剖宮產(chǎn)或陰道分娩。明確有無計(jì)劃陰道分娩的可能（確認(rèn)胎位，胎先露，無其他產(chǎn)科并發(fā)癥）。36周產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于仍未確認(rèn)分娩方式的孕婦或有妊娠期并發(fā)癥及合并癥孕婦確定分娩方式（雙胎、巨大兒、小于胎齡兒或生長(zhǎng)受限、子癇前期）評(píng)估母體狀態(tài)，確認(rèn)進(jìn)行計(jì)劃陰道分娩的可能（孕婦知曉ERCS/VBAC的各種利弊，確認(rèn)胎兒頭位，發(fā)育正常，無其他產(chǎn)科并發(fā)癥）39周后行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)如需在39周前終止行剖宮產(chǎn)術(shù)，為降低新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，在告知孕婦及家屬遠(yuǎn)期效應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)可能的影響后，知情選擇預(yù)防性使用皮質(zhì)類固醇激素41+0高年資產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)仍未自然臨產(chǎn)孕婦進(jìn)行評(píng)估各種后續(xù)處置方式的利弊再次書面告知并完善記錄包括：人工剝膜、前列腺素、人工破膜、球囊引產(chǎn)、選擇性剖宮產(chǎn)、繼續(xù)等待TOLAC的門診流程TOLAC的知情告知與表格成功率72%~76%子宮破裂發(fā)生率22–74/10,000在無疤痕子宮的子宮破裂率0.5–2.0/10,000TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)和收益VBACERCD輸血170/10000100/10000內(nèi)異289/10000180/10000子宮切除30/1000023/10000血栓性疾病4/100006/10000母體死亡17/10000040/100000VBACERCD圍產(chǎn)期新生兒死亡24/100009.3/1000037周后19.6/100008.0/1000039周后9/100000/10000缺血缺氧性腦病7.8/100000/10000呼吸窘迫2.6/1003.6/100VBACERCD麻醉風(fēng)險(xiǎn)極低極低胎盤植入24/1000031/10000膀胱損傷30/1000080/10000TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)和收益TOLAC的知情選擇告知書示例前次剖宮產(chǎn)情況剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功率告知確認(rèn)前次剖宮產(chǎn)，無陰道分娩72%-75%

□前次剖宮產(chǎn)，至少一次陰道分娩85%-90%

□VBAC常見失敗原因引產(chǎn)、無陰道分娩史、BMI>30、既往因難產(chǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，如這些因素同時(shí)存在，成功率40%

□可能的發(fā)生率（母體）剖宮產(chǎn)后陰道分娩選擇性再次剖宮產(chǎn)子宮破裂5/1000(0.5%)<2/10000（<0.2%）輸血2/100（2%）1/100(1%)子宮內(nèi)膜異位癥無顯著差別

后續(xù)妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥如VBAC成功則無增加前置胎盤、胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)母親死亡率4/1000000(0.004%)13/1000000（0.013%）可能的發(fā)生率（新生兒）剖宮產(chǎn)后陰道分娩選擇性再次剖宮產(chǎn)呼吸窘迫2-3/100(2~3%)4-6/100(4~6%)39周前期待自然臨產(chǎn)時(shí)死胎發(fā)生率10/10000(0.1%)無缺血缺氧性腦病8/10000（0.08%）<1/10000（<0.01%）告知VBAC事項(xiàng)

規(guī)律宮縮發(fā)動(dòng)后需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)產(chǎn)房分娩分娩時(shí)需建立靜脈通道其他注意事項(xiàng)

處理預(yù)案分娩方式陰道分娩□擇期剖宮產(chǎn)□待定□早產(chǎn)（<37周）陰道分娩□

緊急剖宮產(chǎn)□在擇期剖宮產(chǎn)前自然臨產(chǎn)陰道分娩□

緊急剖宮產(chǎn)□根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展決定□41周仍未臨產(chǎn)高年資醫(yī)師評(píng)估人工剝膜□

引產(chǎn)□擇期剖宮產(chǎn)□TOLAC分娩前評(píng)估和預(yù)測(cè)目的評(píng)估子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陰道分娩成功率子宮下段厚度沒有明確的切割值標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量步驟繁瑣，可重復(fù)性差沒有明確的切割值指導(dǎo)臨床厚度與疤痕承受能力的關(guān)系不確定觀察下段連續(xù)性非孕期疤痕有無較大的缺失子宮下段厚度與破裂的相關(guān)？破裂的相關(guān)危險(xiǎn)因素前次剖宮產(chǎn)的類型下段橫切口0.7%vs下段縱切口2%

體部縱切口1%~12%前次剖宮產(chǎn)時(shí)間未足月0.58%足月0.28%破裂的相關(guān)危險(xiǎn)因素剖宮產(chǎn)再次妊娠時(shí)間間隔IDI和IPIIPI<6月子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加6月<IPI<12月不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)其它因素年齡>40歲過期妊娠胎兒體重>4000g前次手術(shù)為單層縫合宮頸不成熟方法：膀胱略充盈，放大圖像，避免移動(dòng)標(biāo)尺的誤差次數(shù)：至少3次，去掉最小值全層厚度：子宮膀胱層內(nèi)側(cè)到羊水（或胎頭）和蛻膜之間肌層厚度：子宮膀胱壁內(nèi)側(cè)和肌層內(nèi)側(cè)，低回聲區(qū)下段厚度推薦的測(cè)量程序關(guān)于子宮破裂的預(yù)測(cè)目前沒有很好的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)子宮下段回聲連續(xù)，有一定厚度，破裂風(fēng)險(xiǎn)低無確切的閾值剖宮產(chǎn)疤痕憩室妊娠破裂預(yù)測(cè)更困難建議妊娠滿36周開始超聲評(píng)估子宮切口處肌層連續(xù)性TOLA成功率預(yù)測(cè)提高成功率的因素有陰道分娩史，包括前次剖宮產(chǎn)術(shù)前或后的陰道分娩史妊娠不足39周的自然臨產(chǎn)子宮頸管消失75%~90%、宮口擴(kuò)張本次分娩距前次剖宮產(chǎn)>18個(gè)月孕婦BMI<30kg/m2孕婦年齡<35歲參數(shù)Grobmanetal.Smithetal.TroyerandParisi孕婦年齡√√胎兒性別√孕婦BMI√孕婦身高√種族√有至少一次陰道分娩√√√引產(chǎn)√√>41周√VBAC成功分娩史√因難產(chǎn)行剖宮產(chǎn)√√不確定的胎兒監(jiān)護(hù)√邏輯回歸分析√√TOLA成功率預(yù)測(cè)TOLAC成功率=

exp(w)/[1+exp(w)]w=7.059?0.037(age)?0.044(BMI)?0.460(African-Americanrace)?0.761(Hispanicrace)+0.955(anypriorvaginaldelivery)+0.851(vaginaldeliveryafterpriorcesarean)?0.655(recurringindicationforcesarean)?0.109(estimatedgestationalageatdelivery)?0.499(hypertensivediseaseofpregnancy)+0.044(effacement)+0.109(dilation)+0.082(station)?0.452(laborinduction)AmJPerinatol.2009November;26(10):693–701.TOLAC成功率的邏輯回歸模型預(yù)測(cè)參數(shù)高血壓妊娠期高血壓糖尿病前次陰道分娩入室時(shí)宮口大小AnneH.Mardy.Apredictionmodelofvaginalbirthaftercesareaninthepretermperiod.AJOG2016Jan:198-199.早產(chǎn)TOLAC的修正模型參數(shù)分值年齡30.1±4.9(19–43)產(chǎn)次2(1–3)體重159±6(152–177)身高80±14(52–129)BMI32.8±5.2(22–51)有陰道分娩史113(55.7)陰道分娩距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間72(35.5)剖宮產(chǎn)指證30(14.8)預(yù)計(jì)分娩時(shí)妊娠周數(shù)39.4±1.4(37–42)子癇前期4（2）宮頸容受度50(30–60)宮頸擴(kuò)張2(1–4)胎頭位置?3(?3to?2)引產(chǎn)47(23.2）臨近分娩時(shí)TOLAC成功率預(yù)測(cè)TOLAC的分娩管理分娩時(shí)機(jī)的把握40周前無特殊情況建議期待40周后知情同意選擇下一步處理方式高齡產(chǎn)婦分娩孕周的選擇？RCOG：沒有明確引產(chǎn)時(shí)間，綜合評(píng)估后決定ACOG：40周后VBAC成功率下降SOGC：沒有明確引產(chǎn)時(shí)間，綜合評(píng)估后決定CNGOF：沒有明確引產(chǎn)時(shí)間，綜合評(píng)估后決定國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院：40周后我們：40周后TOLAC引產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇自然分娩與比引產(chǎn)或催產(chǎn)相比，ＶＢＡＣ成功率更高前列腺素制劑增加子宮破裂概率,不鼓勵(lì)使用前列腺素進(jìn)行引產(chǎn)ACOG2016引產(chǎn)方式催產(chǎn)引產(chǎn)可能增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)3倍，增加剖宮產(chǎn)率風(fēng)險(xiǎn)3倍，需告知患者(II-2B)前列腺素引產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，謹(jǐn)慎使用(II-2A)需充分告知患者各項(xiàng)利弊后，由高年資醫(yī)師和患者共同決定(IV)機(jī)械性引產(chǎn)方法與前列腺素引產(chǎn)方法相比，子宮破裂率(0.29%vs0.87%)RCOG2015引產(chǎn)方式方法子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)級(jí)別經(jīng)宮頸球囊數(shù)據(jù)不足謹(jǐn)慎使用（專家共識(shí)）縮宮素輕到中度風(fēng)險(xiǎn)謹(jǐn)慎使用（levelC)PGE2中度到顯著升高只在個(gè)體化使用（專家共識(shí)）米索顯著升高不建議使用CNGOF2013引產(chǎn)方式肌瘤剔除術(shù)后分娩方式和時(shí)間擇期剖宮產(chǎn)37-39周巨大肌瘤，子宮損傷嚴(yán)重36周前肌壁間肌瘤，損傷小密切監(jiān)視下陰道試產(chǎn)TOLAC的分娩時(shí)管理TOLAC的產(chǎn)房管理-自然臨產(chǎn)備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備建議持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)注意產(chǎn)婦主訴監(jiān)測(cè)生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿情況準(zhǔn)確評(píng)估宮頸變化，避免不必要縮宮素使用縮宮素使用小劑量使用縮宮素維持在3-4/10mins產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯時(shí)，可放寬手術(shù)指征第二產(chǎn)程不宜過長(zhǎng)陰道檢查間隔4小時(shí)，同一人進(jìn)行檢查TOLAC的產(chǎn)房管理-引產(chǎn)評(píng)估母兒狀態(tài)、胎兒體質(zhì)量、骨盆情況、胎兒下降、宮頸條件、子宮下段等情況綜合判斷引產(chǎn)前充分交代病情、條件、方式和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)備血、留置導(dǎo)尿、開放靜脈通路做好緊急剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備TOLAC的產(chǎn)房管理-引產(chǎn)專人監(jiān)護(hù)和觀察持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)孕婦生命體征及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)密切注意產(chǎn)程進(jìn)展，盡量縮短第二產(chǎn)程如引產(chǎn)>8h仍未臨產(chǎn)謹(jǐn)慎處理發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂征象應(yīng)緊急剖宮產(chǎn)做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備鎮(zhèn)痛分娩不會(huì)掩蓋子宮破裂，可以使用分娩完成后不必常規(guī)探查子宮下段建立靜脈通道自由體位不禁食，但推薦高熱量流質(zhì)，少量多餐TOLAC的產(chǎn)房管理緊急事件的早期識(shí)別和監(jiān)測(cè)異常CTG急性發(fā)作性疤痕處疼痛產(chǎn)婦心動(dòng)過速、低血壓、暈厥或休克血尿?qū)m縮間歇期仍存在的持續(xù)腹痛陰道異常出血腹部輪廓改變，原位置不能監(jiān)測(cè)胎心正常宮縮消失當(dāng)前所屬產(chǎn)程階段消失子宮破裂的臨床表現(xiàn)最常見和最敏感的發(fā)現(xiàn)為NRFS頻發(fā)重度變異減速晚期減速持續(xù)較長(zhǎng)的減速胎心持續(xù)較快子宮破裂的臨床表現(xiàn)-最敏感胎心異常22（45.8%）腹痛13（25%）產(chǎn)時(shí)異常陰道出血12（23.1）胎先露消失8（15.4%）血尿2（3.8%）第三產(chǎn)程出血7（13.5%）無癥狀17（32.7%）子宮破裂的第一臨床表現(xiàn)I類剖宮產(chǎn)DDI時(shí)間不超過30分鐘，最好在15分鐘內(nèi)產(chǎn)房快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)介入組織者-助產(chǎn)士-產(chǎn)房醫(yī)生-產(chǎn)房麻醉-手術(shù)室麻醉-手術(shù)醫(yī)生-新生兒醫(yī)生麻醉建立