胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變課件

胰十二指腸切除術(shù)過去，現(xiàn)在，未來...邵逸夫醫(yī)院普外科石釗琪2016年3月30日胰腺癌相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)胰腺癌相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)首例胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)（DP）1882年，F(xiàn)riedrichTrendelenburg施行了第一例胰腺手術(shù)，歷時(shí)1.5小時(shí)，切除位于胰腺尾部的巨大腫瘤，術(shù)中損傷脾臟，同時(shí)行脾臟切除?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)切口感染，兩周后死于肺部感染呼吸衰竭。SchnelldorferT,etal.Forgottenpioneersofpancreaticsurgery:beyondthefavoritefew.AnnSurg2008;247:191-202FriedrichTrendelenburg.1844-1924首例胰十二指腸切除術(shù)（PD）1898年，AlessandroCodivilla施行了第一例胰十二指腸切除術(shù)。切除范圍：胰頭、近端十二指腸、遠(yuǎn)端胃、遠(yuǎn)端膽總管，吻合方式：胃及胰腺吻合、膽囊與空腸吻合、膽總管末端結(jié)扎，胃空腸Roux-en-Y吻合?；颊咝g(shù)后胰瘺和持續(xù)腹瀉，21天后死亡。1882年-1905年，有記載的胰腺切除術(shù)只有24例。SchnelldorferT,SarrMG.AlessandroCodivillaandthefirstpancreatoduodenectomy.ArchSurg2009;144:1179-84Whipple二步法胰十二指腸切除術(shù)（PD）1935年，Whipple提出二步法胰十二指腸切除術(shù)。一期行膽總管結(jié)扎，膽囊胃吻合，胃后壁與空腸吻合。二期行胰頭和十二指腸切除，空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖?；颊咝g(shù)后9個(gè)月死于膽管炎。被認(rèn)為是胰十二指腸切除術(shù)的原形。WhippleAO,ParsonsWB,MullinsCR..Treatmentofcarcinomaoftheampullaofvater.AnnSurg1935;102:763-79.Whipple改良二步法胰十二指腸切除術(shù)（PD）1938年，Whipple改良術(shù)式。一期行膽總管結(jié)扎，膽囊空腸Roux-en-Y吻合。二期行胰頭和十二指腸切除，胃后壁與空腸吻合，空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖。WhippleAO.Surgicaltreatmentofcarcinomaoftheampullaryregionandheadofthepancreas.AmJSurg1938;40:260-3.Whipple改良一步法胰十二指腸切除術(shù)（PD）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：胰腺導(dǎo)管與空腸粘膜縫合，24小時(shí)之內(nèi)胰腺導(dǎo)管的上皮細(xì)胞爬行至空腸粘膜上。1942年再次改良術(shù)式，切除遠(yuǎn)端胃、十二指腸、胰頭、遠(yuǎn)端膽總管，膽總管與空腸殘端行端端吻合，胃殘端與空腸壁行端側(cè)吻合，胰腺殘端與空腸壁行端側(cè)吻合。1946年將橡膠管留置于胰腺空腸吻合口。WhippleAO.Observationsonradicalsurgeryforlesionsofthepancreas.SurgGynecolObstet1946;82:623-31胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變Codivilla,1898Whipple,1935Whipple,1938Whipple,1940Whipple,1942Child,1944WhippleVSPPPDCochraneDatabaseSystRev.2008Apr16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2011Feb16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2011May11;(5):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2014Nov11;11:CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2016Feb16;2:CD006053.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：胰瘺膽瘺胃排空延遲R0切除率手術(shù)時(shí)間術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后生存率

傳統(tǒng)觀念：保留了胃的完整功能減少了傾倒綜合癥發(fā)生率增加了食物在胃內(nèi)潴留時(shí)間改善了患者術(shù)后消化功能和營養(yǎng)狀況反對(duì)者：有殘留幽門周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)VS胃排空延遲CochraneDatabaseSystRev.2016Feb16;2:CD006053.手術(shù)時(shí)間WhippleVSPPPDCochraneDatabaseSystRev.2016Feb16;2:CD006053.WhippleVSPPPD保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）適應(yīng)癥：早期的遠(yuǎn)端膽管癌十二指腸乳頭部癌腫塊性的慢性胰腺炎惡性度較低的限局的胰頭癌禁忌癥：

腫瘤侵犯幽門胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胰胃吻合

胰胃吻合歷史久遠(yuǎn)1898年Codivilla首例胰十二指腸切除術(shù)采用胰胃吻合。1946年Waugh和Clagett報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)的胰胃吻合。1967年P(guān)ark再次介紹了此手術(shù)，應(yīng)用漸多，但是遠(yuǎn)少于胰腸吻合。優(yōu)點(diǎn)：1.胰腺與胃后壁緊貼，無長的空腸襻導(dǎo)致的牽拉撕裂作用，胰胃吻合口張力相對(duì)較小。2.胃腔大，胰腺套入簡單，胃壁厚軟，血運(yùn)好，利于愈合，可通過胃鏡觀察吻合口。3.胃酸缺乏腸激酶，胰酶不會(huì)被激活，對(duì)胰胃吻合口的腐蝕作用小。缺點(diǎn)：1.從解剖和生理學(xué)上改變了胰腸間的正常順序。2.胰酶受胃酸的破壞影響其消化功能。3.胃內(nèi)容物容易進(jìn)入胰腺管導(dǎo)致胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg2005;242:767–771.胰胃吻合

VS胰腸吻合XiongJJetal.BrJSurg.2014Sep;101(10):1196-208.

胰胃吻合

VS胰腸吻合XiongJJetal.BrJSurg.2014Sep;101(10):1196-208.

胰胃吻合

VS胰腸吻合胰胃吻合歷史久遠(yuǎn)1898年Codivilla首例胰十二指腸切除術(shù)采用胰胃吻合1946年Waugh和Clagett報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)的胰胃吻合1967年P(guān)ark再次介紹了此手術(shù)，應(yīng)用漸多，但是遠(yuǎn)少于胰腸吻合優(yōu)點(diǎn)：1.胰腺與胃后壁緊貼，無長的空腸襻導(dǎo)致的牽拉撕裂作用，胰胃吻合口張力相對(duì)較小。2.胃腔大，胰腺套入簡單，胃壁厚軟，血運(yùn)好，利于愈合，可通過胃鏡觀察吻合口。3.胃酸缺乏腸激酶，胰酶不會(huì)被激活，對(duì)胰胃吻合口的腐蝕作用小。缺點(diǎn)：1.從解剖和生理學(xué)上改變了胰腸間的正常順序。2.胰酶受胃酸的破壞影響其消化功能。3.胃內(nèi)容物容易進(jìn)入胰腺管導(dǎo)致胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg2005;242:767–771.消化道重建---三個(gè)吻合口[胰腸（胰胃）、胃腸、膽腸]在消化道重建的三個(gè)吻合口中，胰腸吻合口最難處理，并發(fā)癥最多，爭議也最大。美國最有代表性的兩個(gè)胰腺外科中心：約翰霍普金斯醫(yī)院（Johnshopkinshospital）：胰瘺發(fā)生率14%梅奧診所(MAYOclinic)：胰瘺發(fā)生率9.2%。胰十二指腸切除術(shù)早期常規(guī)的做法是胰管結(jié)扎，而不作吻合，胰瘺發(fā)生率較低，但最大缺點(diǎn)是，結(jié)扎導(dǎo)致了殘留胰腺外分泌功能的立即和永久性喪失，以及內(nèi)分泌功能的漸進(jìn)性損害，造成術(shù)后生存質(zhì)量的下降。因此，除選擇性用于少數(shù)患者，特別是胰腺質(zhì)地柔軟難以縫合處理者，現(xiàn)已逐漸被淘汰。文獻(xiàn)中胰腸吻合術(shù)出現(xiàn)過30多種，以日本作者居多，但基本術(shù)式主要包括2種：1.套入式胰腸吻合（Invaginationpancreaticojejunostomy）：端端/端側(cè)2.胰管對(duì)粘膜端側(cè)胰腸吻合（Duct-to-mucosapancreaticojejunostomy）套入式端側(cè)胰腸吻合（End-to-sideInvagination）JGastrointestSurg.2010Feb;14(2):408-15.

胰管對(duì)粘膜

套入式JAmCollSurg.2009May;208(5):738-47胰管對(duì)粘膜胰腸吻合VS套入式胰腸吻合JGastrointestSurg.2015Oct;19(10):1900-9.JAmCollSurg.2016Jan;222(1):10-8.無區(qū)別彭氏捆綁式胰腸吻合法10%carbolicacidDonotpenetratetheserosa-muscularlayerofthejejunum.SY.Pengetal.TheAmericanJournalofSurgery183(2002)283–285SY.Pengetal.AnnSurg.2007May;245(5):692-8.SY.Pengetal.UpdatesSurg(2011)63:69–74CasadeiR.Pancreatology.2013May-Jun;13(3):305-9.BucE.JGastrointestSurg.2010Apr;14(4):705-10.留置胰管內(nèi)支架versus不留置支架AmJSurg.2013Jun;205(6):718-25BrJSurg.2012Aug;99(8):1050-61留置胰管外支架versus不留置支架ChinJCancerRes.2015Aug;27(4):397-407JGastrointestSurg.2012Dec;16(12):2322-35.胰腺的擴(kuò)大區(qū)域性切除術(shù)胰頭癌侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)無法根治性切除腫塊。1973年，F(xiàn)ortner提出了胰腺區(qū)域性切除術(shù)的概念。手術(shù)切除范圍包括：門靜脈，腸系膜上靜脈在內(nèi)的全部或大部分胰腺及其周圍的軟組織及淋巴結(jié)，肝門以下的膽道，十二指腸，部分空腸，胃和整塊橫結(jié)腸系膜。1977年，日本學(xué)者永川宅和提出“經(jīng)后腹膜途徑”胰腺擴(kuò)大區(qū)域性切除術(shù)。術(shù)式特點(diǎn)是：在胰腺區(qū)域性切除的基礎(chǔ)上，廣范清掃腹膜淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、完全切除胰頭神經(jīng)叢、腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈神經(jīng)叢。關(guān)于擴(kuò)大區(qū)域切除術(shù)，各種方法大同小異，其追求的根本目標(biāo)就是，提高手術(shù)的切除率和手術(shù)的根治性，從而提高遠(yuǎn)期生存率，但同時(shí)也帶來了一些副作用，手術(shù)后并發(fā)癥上升、生存質(zhì)量下降。對(duì)于此類手術(shù)的評(píng)價(jià)最有爭議，各種統(tǒng)計(jì)結(jié)論也千差萬別。

總體來看，可以概括為以下三點(diǎn)：1.標(biāo)準(zhǔn)的Whipple手術(shù)治療膽總管下端癌，壺腹癌，及十二指腸癌是合適及有效的。對(duì)于胰頭癌，則達(dá)不到根治的要求，為了提高手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期生存率，應(yīng)行胰腺的擴(kuò)大區(qū)域性切除術(shù)。2.胰腺的擴(kuò)大區(qū)域性切除術(shù)，對(duì)胰頭癌的早期病例有效，對(duì)晚期病例無效。3.對(duì)于肝轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，必須行綜合性治療，不能為了”擴(kuò)大而擴(kuò)大“。胰腺的擴(kuò)大區(qū)域性切除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)JamesF.Pancreaticcancersurgery:past,present,andfuture.ChinJCancerRes.2015Aug;27(4