超聲引導(dǎo)下肌間隙頸淺叢聯(lián)合臂叢上干阻滯用于鎖骨手術(shù)的臨床研究

超聲引導(dǎo)下肌間隙頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯用于鎖骨手術(shù)的臨床研究〔〕:

摘要：目的討論超聲引導(dǎo)下淺筋膜頸淺叢或者肌間隙頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯用于鎖骨手術(shù)的麻醉效果。方法選擇2022年3月至2022年4月，60例鎖骨手術(shù)患者，年齡18~55歲，ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。觀察組行超聲引導(dǎo)下肌間隙頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯，對(duì)照組行超聲引導(dǎo)下淺筋膜頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯。比擬兩組患者切皮時(shí)淺部及切皮后深部麻醉效果，及膈神經(jīng)阻滯、霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒反響等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組淺部阻滯完善25例明顯多于對(duì)照組17例，阻滯完善率83.3%明顯高于對(duì)照組56.7%，追加局部麻醉觀察組5例明顯少于對(duì)照組13例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

1資料與方法

1.1一般資料

我院選擇2022年3月至2022年4月，60例鎖骨手術(shù)患者，年齡18~55歲，ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，排除近期使用鎮(zhèn)痛藥、穿刺部位感染、凝血功能異常者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。麻醉穿刺均由純熟掌握超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的主治醫(yī)師施行。

1.2麻醉管理

所有患者均不使用術(shù)前藥，入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓〔NIBP〕、心率〔HR〕、心電圖〔ECG〕以及血氧飽和度〔SpO2〕，鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min。給予右美托咪定靜脈輸注鎮(zhèn)靜，負(fù)荷劑量0.5g/kg在神經(jīng)阻滯前10分鐘內(nèi)輸注完畢，繼之以0.2g/〔kg-h〕持續(xù)輸注至術(shù)畢。

1.3超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯

采用WisonicNavis彩色超聲診斷系統(tǒng)，高頻線陣探頭、頻率4~15MHz；對(duì)探頭進(jìn)展無菌處理，在超聲引導(dǎo)下使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針使用無菌注射針(浙江康德萊醫(yī)療器械股份，KDL，0.7x80TWLB)。局麻藥使用0.375%羅哌卡因〔江蘇恒瑞醫(yī)藥股份，批號(hào)：20220801CA〕，頸淺叢阻滯、臂叢上干阻滯各注入10mL?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。

超聲探頭橫向放置于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)上方，采集到頸闊肌、淺筋膜、胸鎖乳突肌、封套筋膜、椎前筋膜、前斜角肌、中斜角肌、肌間溝臂叢神經(jīng)等超聲圖像，先施行頸淺叢阻滯，再施行臂叢上干阻滯。觀察組肌間隙頸淺叢阻滯：在胸鎖乳突肌后緣的深面，與前、中斜角肌的椎前筋膜淺面之間的間隙內(nèi)，超聲圖像實(shí)時(shí)顯示穿刺針穿刺到該處高回聲結(jié)締組織內(nèi)，回抽無血后注入局麻藥10mL，注藥過程中通過調(diào)整穿刺針位置，使局麻藥擴(kuò)散到間隙內(nèi)。對(duì)照組淺筋膜頸淺叢阻滯：超聲圖像實(shí)時(shí)顯示穿刺針穿刺到胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)的頸闊肌深面的淺筋膜內(nèi)，回抽無血后注入局麻藥10mL。兩組臂叢上干阻滯方法一樣，臂叢神經(jīng)表現(xiàn)為前中斜角肌間溝內(nèi)的圓形低回聲信號(hào)，上干位于最上方，超聲圖像實(shí)時(shí)顯示穿刺針穿刺到臂叢上干，注藥過程中通過調(diào)整穿刺針位置，回抽無血后注入局麻藥10mL，使局麻藥包繞上干。

1.4觀察指標(biāo)

神經(jīng)阻滯完成30min后開始手術(shù)。記錄切皮時(shí)淺部及切皮后深部麻醉效果，優(yōu)：為阻滯完善，切皮、骨折復(fù)位內(nèi)固定時(shí)無痛，患者安靜；良：為阻滯欠佳，切皮時(shí)、或者骨折復(fù)位內(nèi)固定時(shí)輕度疼痛，患者痛苦呻吟，需手術(shù)醫(yī)生分別予以皮下、肌層局部麻醉完成手術(shù)；差：為阻滯失敗，切皮時(shí)、或者骨折復(fù)位內(nèi)固定時(shí)中、重度疼痛，患者疼痛難忍，需變更全身麻醉完成手術(shù)。記錄膈神經(jīng)阻滯、霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率〔%〕表示，組間比擬應(yīng)用2檢驗(yàn)，P

3討論

鎖骨區(qū)域同時(shí)承受臂叢和頸叢神經(jīng)的雙重支配，即鎖骨皮膚的感覺支配主要來源于頸叢(C3-C4)的鎖骨上神經(jīng)，而鎖骨深部肌肉那么主要由臂叢上干支配(C5-C6)【7】。這就為鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯提供理解剖根據(jù)。

臂叢神經(jīng)的干、支粗大，在高頻超聲下易于識(shí)別，能準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥物擴(kuò)散，阻滯效果完善，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床；頸淺叢神經(jīng)的分支較為細(xì)小，在高頻超聲下難以識(shí)別，無法定位，這是超聲引導(dǎo)下頸淺叢阻滯方法不一的原因，研究報(bào)道有頸闊肌下【1】、胸鎖乳突肌下緣【3】、胸鎖乳突肌后緣下方胸鎖乳突肌和前斜角肌間隙【4】、胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣下方高回聲結(jié)締組織內(nèi)【2】等。田玉科與梅偉【5】研究認(rèn)為在胸鎖乳突肌后緣深面的間隙內(nèi)，前、中斜角肌的椎前筋膜淺面即為頸淺叢發(fā)出位置；頸淺叢神經(jīng)即位于其間的高回聲結(jié)締組織內(nèi)【2】；局部患者可觀察到低回聲信號(hào)，呈蜂窩狀【6】；本研究中，觀察組在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注入到該處，即完成肌間隙頸淺叢阻滯。

頸叢皮支在頸闊肌深面的淺筋膜內(nèi)，從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)淺出，位置表淺且相對(duì)集中[8]，是傳統(tǒng)頸淺叢神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)。本研究中，對(duì)照組在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注入到該處，即完成淺筋膜頸淺叢阻滯。

觀察組淺部阻滯完善25例，明顯多于對(duì)照組17例，阻滯完善率83.3%明顯高于對(duì)照組56.7%；我們分析對(duì)照組淺部阻滯完善率不高的原因，可能與對(duì)照組局麻藥擴(kuò)散受到頸闊肌、淺筋膜阻隔，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)頸淺叢各分支如鎖骨上神經(jīng)的包繞；而觀察組在胸鎖乳突肌后緣深面，與前、中斜角肌的椎前筋膜淺面之間的間隙內(nèi)，注藥過程中通過超聲引導(dǎo)調(diào)整穿刺針位置，實(shí)時(shí)觀察局麻藥擴(kuò)散效果，能確保局麻藥在高回聲結(jié)締組織內(nèi)廣泛擴(kuò)散，包繞頸淺叢各分支，因此阻滯完善率高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肌間隙頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯，穿刺操作簡單，阻滯完善，并發(fā)癥發(fā)生少，能滿足鎖骨手術(shù)的需要，是平安有效的神經(jīng)阻滯方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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