2020年建筑工程項(xiàng)目管理重點(diǎn)題8513

2020年建筑工程項(xiàng)目管理重點(diǎn)題多選題1、工程承包商項(xiàng)目管理的主要任務(wù)有 ()。A．制訂施工組織設(shè)計(jì)和質(zhì)量保證計(jì)劃，經(jīng)監(jiān)理工程師審定后組織實(shí)施B．按施工計(jì)劃組織施工，認(rèn)真組織好人力、機(jī)械、材料等資源的投入C．按施工合同要求在工程進(jìn)度、成本、質(zhì)量方面進(jìn)行過(guò)程控制，發(fā)現(xiàn)偏差及時(shí)糾正D．按專(zhuān)用條款約定，做好施工現(xiàn)場(chǎng)地下管線和鄰近建筑物、 構(gòu)筑物及有關(guān)文物、古樹(shù)等的保護(hù)工作E．為工程投產(chǎn)后的運(yùn)營(yíng)做好人員培訓(xùn)、操作規(guī)程和規(guī)章制度的建立等準(zhǔn)備工作單選題2、項(xiàng)目施工過(guò)程中，可能發(fā)現(xiàn)在地質(zhì)資料中未發(fā)現(xiàn)的軟土層，而應(yīng)進(jìn)行軟土地基處理等工作，使施工進(jìn)度延誤，這種風(fēng)險(xiǎn)屬于風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型中的 ()風(fēng)險(xiǎn)。A．工程環(huán)境B．組織C．技術(shù)D．經(jīng)濟(jì)與管理單選題3、下列措施中，屬于進(jìn)度控制的組織措施的是 ()。A．進(jìn)度控制會(huì)議的組織設(shè)計(jì)B．利用網(wǎng)絡(luò)方法編制工程進(jìn)度計(jì)劃C．承發(fā)包模式的選擇D．更換施工機(jī)械單選題4、在建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)度控制的管理觀念方面存在的主要問(wèn)題不包括 ()。A．缺乏動(dòng)態(tài)控制的觀念B．缺乏進(jìn)度計(jì)劃系統(tǒng)的觀念C．缺乏進(jìn)度計(jì)劃多方案比較和優(yōu)選的觀念D．缺乏全面的設(shè)計(jì)理念多選題5、()應(yīng)列入監(jiān)理規(guī)劃的主要組成內(nèi)容。A．監(jiān)理工作目標(biāo)和依據(jù)B．項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)C．監(jiān)理工作范圍和內(nèi)容D．監(jiān)理工作程序E．項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)的人員配備計(jì)劃多選題6、項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)履行的職責(zé)有（）。A．項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)規(guī)定的職責(zé)B．主持編制項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃，并對(duì)項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理C．對(duì)資源進(jìn)行靜態(tài)管理D．進(jìn)行授權(quán)范圍內(nèi)的利益分配E．接受審計(jì)，處理項(xiàng)目經(jīng)理部解體的善后工作單選題7、監(jiān)理規(guī)劃應(yīng)針對(duì)項(xiàng)目的實(shí)際情況， 明確監(jiān)理工作目標(biāo)、工作制度、工作程序、監(jiān)理方法和措施，并具有 ()。A．適用性B．可操作性C．合理性D．規(guī)范性多選題8、項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)履行的職責(zé)有（）。A．項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)規(guī)定的職責(zé)B．主持編制項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃，并對(duì)項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理C．對(duì)資源進(jìn)行靜態(tài)管理D．進(jìn)行授權(quán)范圍內(nèi)的利益分配E．接受審計(jì)，處理項(xiàng)目經(jīng)理部解體的善后工作多選題9、項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)履行的職責(zé)有（）。A．項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)規(guī)定的職責(zé)B．主持編制項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃，并對(duì)項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理C．對(duì)資源進(jìn)行靜態(tài)管理D．進(jìn)行授權(quán)范圍內(nèi)的利益分配E．接受審計(jì)，處理項(xiàng)目經(jīng)理部解體的善后工作多選題10、項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)履行的職責(zé)有（）。A．項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)規(guī)定的職責(zé)B．主持編制項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃，并對(duì)項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理C．對(duì)資源進(jìn)行靜態(tài)管理D．進(jìn)行授權(quán)范圍內(nèi)的利益分配E．接受審計(jì)，處理項(xiàng)目經(jīng)理部解體的善后工作單選題11、關(guān)于業(yè)主方項(xiàng)目管理組織結(jié)構(gòu)圖的設(shè)計(jì)，下列說(shuō)法不正確的是 ()。A．業(yè)主方項(xiàng)目管理最核心的問(wèn)題是其組織結(jié)構(gòu)，在進(jìn)行項(xiàng)目管理組織結(jié)構(gòu)圖設(shè)計(jì)時(shí)，需要考慮多方面的因素B．項(xiàng)目結(jié)構(gòu)的分解與業(yè)主方項(xiàng)目管理的組織結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān)C．對(duì)于同一個(gè)項(xiàng)目，若采用建設(shè)項(xiàng)目總承包，或采用施工總承包，或采用施工任務(wù)的平行發(fā)包，其相應(yīng)的業(yè)主方項(xiàng)目管理的組織結(jié)構(gòu)必然是不同的D．業(yè)主方項(xiàng)目管理的組織結(jié)構(gòu)與工程任務(wù)的委托方式、發(fā)包模式和合同結(jié)構(gòu)緊密相關(guān)多選題12、建設(shè)工程項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)包括 ()。A．組織風(fēng)險(xiǎn)B．經(jīng)濟(jì)與管理風(fēng)險(xiǎn)C．工程環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)D．技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)E．意外風(fēng)險(xiǎn)單選題13、在國(guó)際工程管理界中，被稱(chēng)為“建造全過(guò)程管理”的是 ______所承擔(dān)的管理。A．管理咨詢方B．業(yè)主C．設(shè)計(jì)方D．施工方單選題14、內(nèi)部審計(jì)主管正在審核最近收到的一份建議追加審計(jì)的報(bào)告，因?yàn)楣久媾R著風(fēng)險(xiǎn)和暴露。下列（）項(xiàng)可以代表公司的最大風(fēng)險(xiǎn)并應(yīng)當(dāng)在下一次審計(jì)時(shí)進(jìn)行安排。遺失了三個(gè)預(yù)先編號(hào)的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告在沒(méi)有采購(gòu)請(qǐng)求的情況下發(fā)出幾份采購(gòu)訂單在沒(méi)有采購(gòu)訂單或驗(yàn)收?qǐng)?bào)告的情況下，對(duì)例行的存貨采購(gòu)進(jìn)行付款在將現(xiàn)金收入存入銀行之前，有好幾次都延誤存款多選題15、建設(shè)工程項(xiàng)目總承包方項(xiàng)目管理的主要任務(wù)包括（） 。A．進(jìn)度控制B．合同管理C．信息管理D．與建設(shè)項(xiàng)目工程分承包方有關(guān)的組織和協(xié)調(diào)E．建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方的成本控制多選題16、報(bào)考監(jiān)理工程師的條件有 ()。A．具有一定的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷B．取得高級(jí)職稱(chēng)C．從事工程管理工作D．具有一定年限的工程建設(shè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)E．熱愛(ài)本職工作單選題17、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別要與風(fēng)險(xiǎn) ()相結(jié)合，以確定投資項(xiàng)目的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。A．時(shí)間估計(jì)B．大小估計(jì)C．程度估計(jì)D．類(lèi)別估計(jì)單選題18、建設(shè)工程施工的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型有多種分類(lèi)方法，以下屬于組織風(fēng)險(xiǎn)的是 ()。A．巖土地質(zhì)條件和水文地質(zhì)條件B．現(xiàn)場(chǎng)與公用防火設(shè)施的可用性及其數(shù)量C．施工機(jī)械操作人員的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和能力D．事故防范措施和計(jì)劃單選題19、建設(shè)項(xiàng)目管理的管理類(lèi)型指 ()。A．實(shí)體型管理B．任務(wù)型管理C．操作型管理D．周期型管理多選題20、建設(shè)工程施工招標(biāo)階段，監(jiān)理單位進(jìn)行的主要任務(wù)是 ()。A．做好投標(biāo)資格預(yù)審工作B．協(xié)助業(yè)主做好現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備工作C．協(xié)助業(yè)主編制標(biāo)底D．組織開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、定標(biāo)工作E．協(xié)助業(yè)主編制施工招標(biāo)文件單選題21、申請(qǐng)乙級(jí)工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格，應(yīng)當(dāng)具備的條件不正確的是 ()。A．取得暫定級(jí)工程招標(biāo)代理資格滿

1年B．近

3年內(nèi)累計(jì)工程招標(biāo)代理中標(biāo)金額在

8億元人民幣以上C．注冊(cè)資本金不少于

200萬(wàn)元D．技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)專(zhuān)職人員，具有

8年以上從事工程管理的經(jīng)歷多選題22、項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)履行的職責(zé)有（）。A．項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)規(guī)定的職責(zé)B．主持編制項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃，并對(duì)項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理C．對(duì)資源進(jìn)行靜態(tài)管理D．進(jìn)行授權(quán)范圍內(nèi)的利益分配E．接受審計(jì)，處理項(xiàng)目經(jīng)理部解體的善后工作單選題23、工程建設(shè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型中，水利工程施工過(guò)程中因發(fā)生洪水或地震而造成的工程損害、材料和器材損失的風(fēng)險(xiǎn)屬于 ()。A．自然風(fēng)險(xiǎn)B．政治風(fēng)險(xiǎn)C．經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)D．技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)單選題24、（）對(duì)所承包的建設(shè)工程承擔(dān)施工任務(wù)的執(zhí)行和組織的總的責(zé)任。A．施工總承包方B．施工總承包管理方C．分包施工方D．分包施工管理方多選題25、項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)履行的職責(zé)有（）。A．項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)規(guī)定的職責(zé)B．主持編制項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃，并對(duì)項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理C．對(duì)資源進(jìn)行靜態(tài)管理D．進(jìn)行授權(quán)范圍內(nèi)的利益分配E．接受審計(jì)，處理項(xiàng)目經(jīng)理部解體的善后工作單選題26、下列選項(xiàng)中，有關(guān)項(xiàng)目組合和項(xiàng)目組合管理的說(shuō)法錯(cuò)誤的是 ______。A．項(xiàng)目組合是項(xiàng)目或大項(xiàng)目和其他工作的一個(gè)集合B．組合中的項(xiàng)目或大項(xiàng)目應(yīng)該是相互依賴或相關(guān)的C．項(xiàng)目組合管理中，資金和支持可以依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)／回報(bào)類(lèi)別來(lái)進(jìn)行分配D．項(xiàng)目組合管理應(yīng)該定期排除不滿足項(xiàng)目組合的戰(zhàn)略目標(biāo)的項(xiàng)目簡(jiǎn)答題27、甲上市公司現(xiàn)有資本市值 10億元，其中長(zhǎng)期借款市值 4億元，與其賬面價(jià)值相等，長(zhǎng)期借款年利率為8.4%；普通股市值6億元，今年每股股利為0.3元，每股市價(jià)6.3元，預(yù)計(jì)未來(lái)股利年增長(zhǎng)率為5%，公司適用的所得稅稅率為33%。公司擬投資項(xiàng)目 A。有關(guān)資料如下：資料一：A項(xiàng)目投資額為 1000萬(wàn)元，當(dāng)年投產(chǎn)，項(xiàng)目有效期五年，預(yù)計(jì)為企業(yè)增加的現(xiàn)金凈流量在此 1～4年均是253萬(wàn)元，第五年為 358萬(wàn)元。資料二：A項(xiàng)目所需資金擬通過(guò)增發(fā)普通股籌集，宣布籌資方案后 A公司股價(jià)下跌至5.04元，但預(yù)計(jì)未來(lái)股利年增長(zhǎng)率仍為 5%。資料三：公司按目標(biāo)市場(chǎng)價(jià)值權(quán)重確定的資本結(jié)構(gòu)保持不變， 籌資過(guò)程中發(fā)生的籌資費(fèi)忽略不計(jì)。資料四：A項(xiàng)目與公司開(kāi)發(fā)中心現(xiàn)存項(xiàng)目的類(lèi)型與風(fēng)險(xiǎn)一致。要求：計(jì)算甲公司籌資方案宣布后的加權(quán)平均資金成本；單選題28、多選題29、通過(guò)調(diào)查和歸檔，從產(chǎn)品類(lèi)型上對(duì)中國(guó)銀行業(yè)營(yíng)銷(xiāo)人員分類(lèi)，主要包括 ()。A．風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)理B．中間業(yè)務(wù)經(jīng)理C．負(fù)債業(yè)務(wù)經(jīng)理D．資產(chǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)理E．項(xiàng)目經(jīng)理單選題30、在確定風(fēng)險(xiǎn)和將要保的被保險(xiǎn)人分入適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型的過(guò)程中， 核保人的目標(biāo)不包括()。A．有利于辨別風(fēng)險(xiǎn)B．保證客戶的公平性C．有利于代理人銷(xiāo)售D．公司獲利-----------------------------------------1-答案：A,B,C,D暫無(wú)解析2-答案：A暫無(wú)解析3-答案：A暫無(wú)解析4-答案：D暫無(wú)解析5-答案：A,C,D,E[解析] 根據(jù)《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》第 4．1．3條規(guī)定。6-答案：A,B,D,E[考點(diǎn)]1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任7-答案：B暫無(wú)解析8-答案：A,B,D,E[考點(diǎn)]1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任9-答案：A,B,D,E[考點(diǎn)]1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任10-答案：A,B,D,E[考點(diǎn)]1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任11-答案：B暫無(wú)解析12-答案：A,B,C,D[考點(diǎn)]1Z201091了解建設(shè)工程項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型13-答案：A業(yè)主在項(xiàng)目的工程設(shè)計(jì)與編制預(yù)控計(jì)劃階段才委托管理咨詢方介入項(xiàng)目管理，承擔(dān)項(xiàng)目工程設(shè)計(jì)管理與預(yù)控計(jì)劃的編制工作，并延續(xù)至項(xiàng)目的竣工及保修責(zé)任期，因管理咨詢方在此情況下介入了四階段表達(dá)方式所述“工程設(shè)計(jì)與計(jì)劃階段”+工程“施工階段”，或三階段表達(dá)方式所述項(xiàng)目“建造期”或“建設(shè)期”的完全管理，管理咨詢方所承擔(dān)的管理被國(guó)際工程管理界稱(chēng)為“建造全過(guò)程管理”。14-答案：C在未經(jīng)授權(quán)進(jìn)行現(xiàn)金支付時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)最大。幾種可能的舞弊類(lèi)型都會(huì)發(fā)生。選項(xiàng)(a)不正確，這是一個(gè)重要的事項(xiàng)，但最為重要的事項(xiàng)包括現(xiàn)金支付得到恰當(dāng)?shù)目刂?，在未核?shí)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告的情況下不會(huì)付款。選項(xiàng)(b)不正確，有些采購(gòu)類(lèi)型不要求采購(gòu)請(qǐng)求，比如例行的存貨采購(gòu)。在這種情況下，可能會(huì)存在一些風(fēng)險(xiǎn)，但它不是引起本問(wèn)題的最大風(fēng)險(xiǎn)。選項(xiàng)(d)不正確，在其他控制都未實(shí)現(xiàn)的情況下，每天延誤存款才是最大的風(fēng)險(xiǎn)。延誤存款是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，但它不是最大的風(fēng)險(xiǎn)。15-答案：A,B,C,E暫無(wú)解析16-答案：A,D[解析] 國(guó)家規(guī)定了具有一定的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷和具有一定年限的工程建設(shè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)這樣兩個(gè)報(bào)考監(jiān)理工程師的條件。17-答案：C市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別要與風(fēng)險(xiǎn)程度估計(jì)相結(jié)合， 以確定投資項(xiàng)目的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，分析估計(jì)其對(duì)項(xiàng)目的影響程度。風(fēng)險(xiǎn)程度估計(jì)可以定性描述，也可定量計(jì)算。18-答案：C暫無(wú)解析19-答案：B[考核內(nèi)容]建設(shè)項(xiàng)目管理的含義[解題思路]項(xiàng)目管理是面向項(xiàng)目實(shí)施全過(guò)程的一種任務(wù)型管理。20-答案：A,C,D,E施工招標(biāo)階段監(jiān)理單位的工作任務(wù)有：21-答案：C本題考核的是申請(qǐng)乙級(jí)工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格應(yīng)具備的條件。申請(qǐng)乙級(jí)工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格，除具備規(guī)定的基本條件外，還應(yīng)當(dāng)具備下列條件：(1)取得暫定級(jí)工程招標(biāo)代理資格滿1年；(2)近3年內(nèi)累計(jì)工程招標(biāo)代理中標(biāo)金額在8億元人民幣以上；(3)具有中級(jí)以上職稱(chēng)的工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)專(zhuān)職人員不少于12人，其中具有工程建設(shè)類(lèi)注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格人員不少于6人，其中注冊(cè)造價(jià)工程師不少于3人，從事工程招標(biāo)代理業(yè)務(wù)3年以上的人員不少于6人；(4)技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)專(zhuān)職人員，具有8年以上從事工程管理的經(jīng)歷，具有高級(jí)技術(shù)經(jīng)濟(jì)職稱(chēng)和工程建設(shè)類(lèi)注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格；(5)注冊(cè)資本金不少于100萬(wàn)元。22-答案：A,B,D,E[考點(diǎn)]1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任23-答案：A暫無(wú)解析24-答案：A施工總承包方(GC)，對(duì)所承包的建設(shè)工程承擔(dān)施工任務(wù)的執(zhí)行和組織的總責(zé)任。施工總承包管理方(MC)，對(duì)所承包的建設(shè)工程承擔(dān)施工任務(wù)的組織的總的責(zé)任。分包施工方，承擔(dān)合同所規(guī)定的分包施工任務(wù)和相應(yīng)的項(xiàng)目管理任務(wù)。25-答案：A,B,D,E[考點(diǎn)]1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任26-答案：B項(xiàng)目組合是項(xiàng)目或大項(xiàng)目和其他工作的一個(gè)集合。 項(xiàng)目組合管理是一個(gè)保證組織內(nèi)所有項(xiàng)目都經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)和收益分析、 平衡的方法論。任何組織如果只在高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目上全力以赴，將會(huì)使組織陷入困境。項(xiàng)目組合管理從風(fēng)險(xiǎn)和收益的角度出發(fā)，它要求每一個(gè)項(xiàng)目都有存在的價(jià)值。 如果一個(gè)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大或是收益太小， 它就不能在組織內(nèi)通過(guò)立項(xiàng)。項(xiàng)目組合管理要求對(duì)組織內(nèi)部的所有項(xiàng)目都進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和收益分析，并隨著項(xiàng)目的進(jìn)展，持續(xù)地跟蹤項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)和收益變化， 以掌握這些項(xiàng)目的狀態(tài)。在項(xiàng)目組合管理中，資金和支持可以依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)/回報(bào)類(lèi)別進(jìn)行分配，應(yīng)該定期排除不滿足項(xiàng)目組合的戰(zhàn)略目標(biāo)的項(xiàng)目。但項(xiàng)目組合中的項(xiàng)目或大項(xiàng)目不一定是相互依賴或相關(guān)的。27-答案：甲公司籌資方案宣布后的加權(quán)平均資金成本=[4/(10+0.1)]×8.4%×(1-33%)+[(6+0.1)/(10+0.1)1×11.25%=9.02%。暫無(wú)解析28-答案：C[聽(tīng)力原文]29-答案：B,C,D通過(guò)調(diào)查和歸檔，從產(chǎn)品類(lèi)型上對(duì)中國(guó)銀行業(yè)營(yíng)銷(xiāo)人員分類(lèi)，主要包括：資產(chǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)理、負(fù)債業(yè)務(wù)經(jīng)理和中間業(yè)務(wù)經(jīng)理。30-答案：A[解析][考點(diǎn)] 人壽保險(xiǎn)核保。在確定風(fēng)險(xiǎn)和將要保的被保險(xiǎn)人分入適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型的過(guò)程中，核保人的目標(biāo)主要是：保證客戶的公平性；有利于代理人銷(xiāo)售；公司獲利。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總死亡率中排第 5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 ,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn) ,既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community-acquiredpneumonia,CAP), 亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即20%,病原菌包括肺炎克雷白CAP約占1%~5%，但廣義上的肺間質(zhì) )炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。④WBC>1099×10/L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識(shí)障礙;②呼吸頻率>30次/min③PaO25d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要機(jī)械通氣;②入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%;③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率>30次/min;②PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了《成人HAP,VAP,HCAP處理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院≥2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu);最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療;住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、 寒戰(zhàn)，體溫大于 39.4℃，多汗和胸膜痛疼， 多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%~70%，比無(wú)菌血癥者高 9倍。⑵金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部Ⅹ線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型病原體體在非典型病原體所致

在CAP中非典型病原體所致者占 3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原CAP中占首位，在成人中占 2%~30%，肺炎衣原體占6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占

2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的

CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥 CAP病例的 12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 軍團(tuán)菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、 斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與 ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的 8%~20%，老年人和 COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP）PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。【輔助檢查】1.病原學(xué)：⑴診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。①血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次 10~20ml，嬰兒和兒童 0.5~5ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 /r/