肺部感染性疾病的影像學(xué)診斷

肺部感染性疾病的影像學(xué)診斷

1肺部感染的X線分類大葉性肺炎支氣管肺炎（小葉性肺炎）間質(zhì)性肺炎氣管炎支氣管炎細(xì)支氣管炎肺實(shí)變氣管支氣管血道鄰近侵襲粟粒性肺結(jié)核膿毒癥肺播散2

肺炎的影像學(xué)分類1.外周氣腔實(shí)變肺炎（大葉性肺炎）Peripheralairspaceconsolidationpneumonia(lobarpneumonia)2.小葉中央和細(xì)支氣管周圍陰影肺炎（支氣管肺炎）Centrilobularandperibronchiolaropacitypneumonia(bronchopneumonia)3.小結(jié)節(jié)肺炎（圓形肺炎）NodularPneumonia(RoundPneumonia)4.微小結(jié)節(jié)肺炎（粟粒性肺炎）micronodularpneumonia(miliarypneumonia)5.彌漫性肺陰影肺炎

diffuselungopacificationpneumonia3

外周氣腔實(shí)變肺炎—形成機(jī)制感染途徑：微生物經(jīng)呼吸道到達(dá)并停留于外周肺泡腔,并通過側(cè)枝通道，如Kohn氏孔和Lambert通道向相鄰肺泡擴(kuò)散。病變限于某一肺葉的肺泡，一般不累及支氣管。肺泡-肺泡傳播方式形成與胸膜平行或緊貼的病灶，以向心方向向肺門發(fā)展。456

常見病原菌以往體健者(CAP)：肺炎鏈球菌有基礎(chǔ)病者(CAP,NP):G-腸桿菌：克雷伯氏菌，腸桿菌，埃希菌屬，枸櫞酸菌，沙雷氏菌，軍團(tuán)菌結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核（伴縱隔淋巴結(jié)增大）真菌：地方性真菌感染,免疫缺陷者侵襲性真菌感染病毒:腺病毒,漢他病毒,冠狀病毒(SARS)7

影像特征外周氣腔實(shí)變，伴支氣管空氣征完全實(shí)變時肺血管影被掩蓋,未完全實(shí)變時呈磨玻璃影,血管影仍可見一般無肺不張或肺容積收縮在感染擴(kuò)散的前沿,有由受累和不受累的次級肺小葉混雜形成的邊界

8

其它征象沒有支氣管征并不能排除肺實(shí)變：中央支氣管阻塞?？捎锌斩葱纬桑瑝乃?，胸腔積液，多由侵襲性或壞死性細(xì)菌(金葡菌，分枝桿菌，放線菌)所致淋巴結(jié)腫大：分枝桿菌，地方流行性真菌，其它少見感染如野兔熱9影像征象的鑒別1．與支氣管肺炎的區(qū)別：受累部位為外周氣腔，而不是支氣管→細(xì)支氣管→支氣管周圍氣腔，受累肺沒有容積縮小或不張。2．與小結(jié)節(jié)肺炎的鑒別：肺實(shí)變,即使面積很大,也不引起肺解剖結(jié)構(gòu)的扭曲變形10軍團(tuán)菌所致社區(qū)獲得性大葉性肺炎:病人有慢性肉芽腫性血管炎11正常宿主肺炎鏈球菌所致大葉性肺炎12

非感染性疾病誤吸肺不張肺出血肺水腫阻塞性肺炎細(xì)支氣管肺泡癌淋巴瘤隱源性機(jī)化性肺炎（COP）13

小葉中央和細(xì)支氣管周圍陰影肺炎（支氣管肺炎）部位：細(xì)支氣管壁及其周圍肺泡，表現(xiàn)為肺部多發(fā)小片狀陰影141516

常見病原CAP:多數(shù)為輕的自限性病毒感染：流感病毒，腺病毒，鼻病毒，呼吸道合胞病毒(RSV)，有些病毒可致嚴(yán)重肺炎，如SARS.其它：支原體肺炎，衣原體肺炎，流感嗜血桿菌，卡他奈瑟菌，HAP,VAP,有基礎(chǔ)病者:肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌。常伴壞死，空洞形成，胸積液17影像特征多灶性，小片性，而不是局限于某肺區(qū)域小葉中央性小結(jié)節(jié)和小分枝（樹芽征）18小葉中央小結(jié)節(jié)位于次級肺小葉的中央，大小約2-3mm，病灶增大時可充滿整個次級肺小葉（10-24mm）。離開胸膜至少5mm。形成機(jī)制：軸向細(xì)支氣管管壁增厚，內(nèi)有分泌物嵌入，擴(kuò)張?？沙奢霈F(xiàn)。樹芽征代表管壁增厚，充滿分泌物并擴(kuò)張的細(xì)支氣管的縱向投影19小葉中央小結(jié)節(jié)（續(xù)）呼吸細(xì)支氣管周圍肺泡受累并融合時，可在支氣管和細(xì)支氣管周圍可形成比較大的陰影。局部肺泡不完全受累時，可形成磨玻璃狀陰影。20小葉中央小結(jié)節(jié)：鑒別大葉性肺炎：感染的播散是先從外周胸膜下開始，再向心性發(fā)展。往往局限于單個肺葉支氣管肺炎：感染的播散是離心方向，沿支氣管血管束軸向外周分布。21小葉中央小結(jié)節(jié)伴樹芽征多提示感染性細(xì)支氣管炎：病毒支原體細(xì)菌性肺炎結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌的支氣管內(nèi)播散真菌22病毒性支氣管肺炎(小葉中央和細(xì)支氣管周圍陰影肺炎):發(fā)熱,咳嗽,病毒性前驅(qū)癥狀一周23病毒支氣管肺炎所致支氣管周圍實(shí)變24支氣管播散肺結(jié)核252010.4.272010.5.112010.5.172010.6.2262010.5.172010.5.112010.4.272010.6.2272010.4.272010.5.112010.5.172010.6.22829慢性鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合體

(MAC)感染:彌漫小葉中央陰影和支氣管擴(kuò)張303132BronchiolitisRelatedtoMycoplasmapneumoniae33支原體肺炎：小葉中央結(jié)節(jié)34BronchiolitisRelatedtoAspergillusSpecies,Thepatientwasa52-yearoldmanwhohadleukemia35

非感染性疾病吸入性肺炎支氣管肺泡細(xì)胞癌塵肺所致非感染性肉芽腫結(jié)節(jié)病呼吸性細(xì)支氣管炎過敏性肺炎閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）哮喘自身免疫性疾病閉塞性細(xì)支氣管炎小氣道積液嵌入其它支氣管內(nèi)疾病36

小結(jié)節(jié)肺炎（圓形肺炎）為局限性，直徑等于或大于1cm的卵圓形陰影。有時也可為四方形，其邊緣為間隔壁.小結(jié)節(jié)的位置以支氣管為中心，但也常見于胸膜下不如上二種常見，但其作為急性肺炎的征象可提示侵襲性的，可能致命的肺炎傳播途徑：

血液：膿毒性栓塞

吸入：金葡菌肺炎或侵襲肺曲霉菌病。代表局限性肺炎病灶在氣腔末端，或肺動脈末端形成37

病因CAP：小結(jié)節(jié)肺炎最常由金黃色葡萄球菌引起，病灶可迅速增大，空洞形成。金葡球菌肺炎在嬰幼兒比成人常見其它：放線菌，奴卡菌，曲霉菌，軍團(tuán)菌。Q熱，結(jié)核分枝桿菌，病毒，麻疹病毒（兒童）HAP及免疫缺陷病人：革蘭陰性機(jī)會性腸道細(xì)菌，克雷伯菌，腸桿菌屬，埃希菌，檸檬細(xì)菌(屬)，沙雷菌，特別是當(dāng)有腸道擴(kuò)張和阻塞時

免疫功能輕度降低病人：如慢性酒精中毒，肝功能不全，糖尿病，慢性消耗性疾病，CD4>200c/ml的HIV病人，小結(jié)節(jié)肺炎常為細(xì)菌性肺炎38病因

嚴(yán)重免疫抑制病人：CD4<200c/ml的HIV病人，實(shí)體器官移植受體，小結(jié)節(jié)肺炎常由分枝桿菌和真菌所致，包括非結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核分枝桿菌，隱球菌，芽生菌，組織胞漿菌，曲霉菌等。

實(shí)體器官移植受體：術(shù)后不久發(fā)生的圓形肺炎：細(xì)菌，特別是革蘭陰性腸桿菌。術(shù)后頭3個月內(nèi)：CMV肺炎，形態(tài)不典型的小結(jié)節(jié)肺炎也要考慮CMV肺炎的可能。39病因靜脈濫藥者:

小結(jié)節(jié)肺炎提示膿毒栓塞多發(fā)好發(fā)于胸膜下直徑從小于10mm到大于30mm后期小結(jié)節(jié)有空洞形成有時可見供應(yīng)血管進(jìn)入小結(jié)節(jié)40可能細(xì)菌性肺炎:vancomycin治療有效41膿毒性栓塞:血培養(yǎng)有MRSA和β-溶血性鏈球菌生長42膿毒性栓塞:可見供應(yīng)血管43

暈征小結(jié)節(jié)（≥1cm）的外周出現(xiàn)磨玻璃狀陰影。意義:嚴(yán)重免疫抑制病人，如血液惡性腫瘤伴長期粒細(xì)胞減少，接受異基因干細(xì)胞移植病人，暈征的出現(xiàn)，可以診斷早期侵襲性肺曲菌病。44

暈征根據(jù)暈征的出現(xiàn)早期針對性治療可改善療效及預(yù)后。

90%的血管侵襲性肺曲菌病的病人在來就診時可有一個或以上的小結(jié)節(jié)病灶，伴或不伴隨暈征，因此，如果來診時沒有小結(jié)節(jié)，可否定血管侵襲性肺曲菌病的診斷。其它真菌如毛霉菌，也產(chǎn)生暈征，但少見得多。45暈征:血管侵襲性曲菌病46

月芽征是血管侵襲性肺曲菌病的后期表現(xiàn)，往往在粒細(xì)胞減少恢復(fù)后出現(xiàn)47月芽征:血管侵擊性曲菌病48非感染性病因小的肺梗塞芽腫性血管炎原發(fā)性肺癌肺轉(zhuǎn)移癌49微小結(jié)節(jié)肺炎微小結(jié)節(jié)肺炎：結(jié)節(jié)等于或少于9mm，邊緣清楚或模糊，隨機(jī)分布。根據(jù)微小結(jié)節(jié)的大小又分為：1）栗粒性肺炎，小結(jié)節(jié)3-5mm2）中間性微結(jié)節(jié)肺炎（intermediatemicronodularpneumonia）小結(jié)節(jié)5-7mm。微結(jié)節(jié)往往是雙側(cè)，廣泛彌漫分布。50病因結(jié)核分支桿菌非結(jié)核分支桿菌真菌病毒51

栗粒性小結(jié)節(jié)主要為經(jīng)血道和淋巴道播散的栗粒性肺結(jié)核所致。經(jīng)淋巴道,血道播散3~6周后，形成隨機(jī)分布的栗粒性小結(jié)節(jié)。有些可分布于胸膜下，有些表現(xiàn)為間膈增厚，也可延支氣管血管束分布。有時可見磨玻璃陰影。感染進(jìn)展時，小結(jié)節(jié)可增大，融合。5253栗粒性隱球菌肺炎62-ymanunderchemotherapyformetastaticpancreaticcarcinoma.DisseminatedcryptococcalinfectionwasdiagnosedbyisolatingcryptococcusfromBAL,anddetectingcryptococcusantigenincerebrospinalfluid.54非感染病因：甲狀腺，腎和乳腺癌的血行播散煤礦工肺，硅肺，鈹肺結(jié)節(jié)病朗格罕斯細(xì)胞組織細(xì)胞病

過敏性肺炎癌淋巴管轉(zhuǎn)移55

中間性微結(jié)節(jié)肺炎系指直徑在5-7mm之間的微結(jié)節(jié)，邊緣多數(shù)不清楚?？梢娪?單純皰疹病毒及帶狀皰疹病毒肺炎。血行播散真菌肺炎，支氣管源性肺結(jié)核，但其位置僅限于小葉中央。其它感染的后期播散56彌漫性小結(jié)節(jié):水痘病毒肺炎31

yF‘sonhadchickenpox2wksbeforeshedevelopedanewchickenpoxlesiononherneck,cough,nausea,vomiting,headache,chills,andmalaise.rapidlyrespondedtointravenousacyclovirtherapy.57彌漫性小結(jié)節(jié):水痘病毒肺炎58非感染性疾病：轉(zhuǎn)移性腫瘤59

彌漫陰影肺炎雙側(cè)分布的彌漫或廣泛多灶性肺炎磨玻璃樣改變，間隔增厚或/和典型的實(shí)變有時病灶可局限于孤立的次級肺小葉60

病因肺炎支原體病毒:呼吸道合胞病毒（RSV），E-B病毒，單純皰疹病毒（HSV），腺病毒和其它病毒?？ㄊ戏文蚁x肺炎:小片狀或彌漫磨玻璃陰影,常間以不受累區(qū)域，增厚間隔，大泡，和薄壁囊腫。真菌感染:局灶性或多灶性。61病毒性肺炎:小葉磨玻璃陰影RSVpneumoniainimmunocompromisedpatientundertrtmentformetastaticbreastcancer.CTdemonstratestwoofmanygroundglassopacifiedsecondarypulmonarylobules62細(xì)胞巨病毒肺炎:彌漫磨玻璃陰影elderlypatientwithCMVpneumoniawhileunderradiotherapyforresidualchordoma.63卡氏肺囊蟲肺炎:彌漫磨玻璃陰影64

非感染性病因肺水腫藥物所致肺疾患過敏性肺炎肺出血彌漫誤吸彌漫肺泡損傷其它間質(zhì)性肺疾患（如淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎，肺泡蛋白沉著癥）65肺炎的伴隨征象肺不張多見于支氣管肺炎，周圍氣腔實(shí)變肺炎不常見。肺不張本身需與肺炎鑒別。

支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張曲張性或囊性支擴(kuò)多由于損毀性肺炎或其它炎癥所致，如肉芽腫性肺炎，或以往的放射治療。急性肺炎可出現(xiàn)柱狀，往往“可逆“的支擴(kuò)66空洞形成壞死性空洞:吸入性肺炎，或革蘭氏陰性腸道細(xì)菌，混合口腔厭氧菌所致肺炎。空洞形成:侵襲性細(xì)菌感染，如金葡菌，G-桿菌，以及肉芽腫性感染，如分枝桿菌和真菌。67淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌，非結(jié)核分枝桿菌感染真菌如組織胞漿菌，球孢子菌病毒感染如HIV，CMV和EBV；細(xì)菌感染伴膿毒癥，如葡萄球菌肺炎，β-溶血性鏈球菌，野兔病肺囊蟲肺炎，淋巴結(jié)腫大常伴鈣化非感染性淋巴結(jié)腫大:支氣管肺癌，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，轉(zhuǎn)移癌，腫瘤淋巴道播散，塵肺，如矽肺，可產(chǎn)生蛋殼樣鈣化。間質(zhì)性肺纖維化。充血性心力衰竭時淋巴結(jié)可非病理性的明顯增大，經(jīng)利尿藥治療后可縮小68

胸積液/氣胸胸腔積液提示侵襲性壞死性肺炎。臟層和壁層胸膜異常增強(qiáng)提示活動性胸膜炎。胸腔出血在沒有造影劑增強(qiáng)的CT也可呈現(xiàn)高密度。在肺炎病人出現(xiàn)氣胸常提示支氣管胸膜