毛細(xì)支氣管炎的診治進(jìn)展課件

毛細(xì)支氣管炎的治療進(jìn)展

毛細(xì)支氣管炎是由呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等多種病毒感染引起的下呼吸道感染，多見于2歲以下的嬰幼兒，發(fā)病高峰見于1～6個月的嬰兒。病變部位主要是毛細(xì)支氣管，可累及肺泡?；静±砀淖?yōu)椴《靖腥局饕旨爸睆?5至300微米的毛細(xì)支氣管，引起毛細(xì)支氣管壁水腫、增厚，腺體增生，粘液分泌增多，分泌物排出困難，導(dǎo)致毛細(xì)支氣管不同程度的阻塞。病原學(xué)

呼吸道合胞病毒(RSV)是毛支最常見的病原體，占70%以上。鼻病毒僅次于RSV，是引起毛支的第二位病因，并且它的存在可能使發(fā)生重癥感染的危險性增加大約5倍。此外，副流感及流感病毒、腺病毒、支原體、衣原體、脲原體、肺孢子蟲等病原體是毛支較少見的病因。

臨床表現(xiàn)

可逐漸出現(xiàn)呼吸困難、陣發(fā)性喘憋，發(fā)作時呼吸快而淺，并伴有呼吸性喘鳴、明顯鼻扇及三凹征。嚴(yán)重病例有明顯梗阻性肺氣腫，常有煩躁不安、面色蒼白及紫紺。胸部叩診過清音。喘憋時常聽不到濕性羅音，趨于緩解時可有彌漫性中小水泡音。因過度充氣，常將肝臟推向下方。由于過度換氣引起不顯性失水增加和液體攝入量不足，可伴脫水、酸中毒，嚴(yán)重病例可合并急性呼吸衰竭、心衰、腦水腫，甚至出現(xiàn)窒息等導(dǎo)致死亡。

病情嚴(yán)重度分級流行病學(xué)

RSV通過飛沫或被感染的呼吸道分泌物傳播。RSV感染具有明顯的季節(jié)性，其發(fā)病的高峰多發(fā)生在氣候適宜的冬季。

RSV毛支與宿主相關(guān)的危險因素包括早產(chǎn)、生后6個月內(nèi)感染、慢性肺疾患、營養(yǎng)不良、先天性心臟病以及應(yīng)用免疫抑制劑等。環(huán)境危險因素包括貧困、居住擁擠及被動吸煙。增加感染頻率的因素包括年齡小、多胎妊娠、特應(yīng)性家族史、父母受教育程度低、家庭成員多、有年長的學(xué)齡同胞、缺乏母乳喂養(yǎng)、日托、被動吸煙等。病毒免疫學(xué)

人體對RSV的免疫反應(yīng)包括體液免疫和細(xì)胞免疫兩個方面。體液免疫產(chǎn)生的抗體又包括血清抗體及分泌型抗體。在上呼吸道，對RSV感染的抵抗力是由局部的分泌型IgA抗體介導(dǎo)的，而在下呼吸道則依賴血清中和抗體。對高危兒每月一次靜脈內(nèi)輸注RSV免疫球蛋白(RSV?IVIG)，可減少RSV感染的發(fā)病率及與之相關(guān)的住院率，進(jìn)一步證實了其保護(hù)作用。

輔助檢查

胸片可見不同程度的梗阻性肺氣腫，可伴支氣管周圍炎影像，部分患兒可有散在點片狀樣陰影。周圍血白細(xì)胞總數(shù)及分類正常。鼻咽分泌物病毒抗原檢測、病毒分離或核酸檢測可陽性。1．細(xì)致觀察并隨時評估病情變化情況：臨床醫(yī)生需要反復(fù)查看患兒病情，評估變化；對處于疾病急性期的住院患兒，運用脈搏血氧監(jiān)測儀進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測?；純喝裟苷＿M(jìn)食母乳，應(yīng)鼓勵其繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，若患兒呼吸頻率大于60次/min，且呼吸道分泌物多、容易發(fā)生吐奶嗆奶導(dǎo)致誤吸時可考慮鼻胃管營養(yǎng)攝入，必要時予以靜脈營養(yǎng)。

3．保證足夠碳水化合物供應(yīng)：

4．藥物治療：1）支氣管舒張劑：β2受體激動劑：可以試驗性霧化吸入β2受體激動劑或聯(lián)合應(yīng)用M受體阻滯劑，尤其是當(dāng)有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時；2）糖皮質(zhì)激素：不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療；可選用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療；3）3%高滲鹽水霧化吸入：近年來關(guān)于高滲鹽水霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎受到廣泛關(guān)注，最新的研究并未完全明確3%高滲鹽水霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎的有效性。住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)測下試用3%高滲鹽水霧化吸入時，使用前可霧化吸入支氣管舒張劑；使用中若患兒咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持氣道通暢；4）抗菌藥物：除非有合并細(xì)菌感染的證據(jù)，否則不作為常規(guī)使用；5）利巴韋林：不推薦常規(guī)使用；6）胸部物理療法：胸部物理療法不能縮短住院時間，不推薦應(yīng)用。在毛細(xì)支氣管炎的預(yù)防方面：首先要加強(qiáng)家長對疾病認(rèn)識方面的宣教，積極提倡母乳喂養(yǎng)；而帕利珠單克隆抗體作為被動免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有減少RSV感染導(dǎo)致的住院率和明顯減少重癥發(fā)生率的作用，可以將其應(yīng)用于有發(fā)生重癥風(fēng)險的高危兒的預(yù)防。

絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒能夠完全康