體檢中心質控整改措施

體檢中心質控整改措施第1篇：護理質控整改措施篇一：護理質控檢查及整改措施07護理質控檢查及整改措施篇二：第二季度護理護理質控檢查整改措施第二季度護理護理質控檢查整改措施神經外科一區(qū)李群香消毒隔離：1、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護人員執(zhí)行無菌技術和消毒隔離技術情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。2、 組織科室護士學習醫(yī)院感染管理質量評價標準，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，預防院內感染的發(fā)生，使每位護士掌握職業(yè)暴露的處理程序。3、 培養(yǎng)護士良好的習慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。4、 每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現問題及時修正。護理文書：存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。護理記錄單：首次護理記錄單缺項。一份護理記錄不全善。住院須知缺項。大交班本：一班未簽名。整改措施：1、 針對存在問題組織學習護理文書書寫規(guī)范，加強檢查發(fā)現及時修正。2、 督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時填寫頁碼。3、 經常查看交班本，發(fā)現問題及時改正。特一級護理、基礎護理質控檢查情況病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異?；灐z查欠熟悉。整改措施：1、落實基礎護理三級質控檢查：即責任護士一護理組長一護長，每天進行質控查房。實行組長負責制，護長加強監(jiān)督。加強基礎知識的培訓。2、加強?？萍膊∠嚓P知識的學習培訓，如組織學習?？萍膊〕Ｒ姲Y狀、體征及并發(fā)癥相關臨床表現觀察掌握相關檢查結果，掌握所管床的病情對病人負責。篇三：護理質控記錄一月份護理工作小結一月份工作計劃：1、 制定護理工作年計劃、季安排、月重點2、 制定“三基三嚴”培訓計劃。3、 組織護理質量管理委員會會議，明確職責與分工。4、 對衛(wèi)生局年終檢查護理工作中存在的問題進行分析，找出原因，認真整改。2、工作小結：本月按計劃順利完成各項護理工作，制訂了2021年護理工作年計劃、季安排和月重點，擬定了三基三嚴培訓計劃，并按計劃實施各項工作。組織了護理質量管理委員會議，明確職責與分工，以便各負其責開展工作。對衛(wèi)生局年終檢查護理工作工作中存在的問題進行了及時整改。一月份護理工作存在的問題：1、 病房雜物較多，健康宣教無床尾標識，2、 門診注射室輸液日卡不規(guī)范，個別護士著裝不規(guī)范。3、 兩病區(qū)護理文書有字跡潦草、涂改現象，三測單繪制欠美觀；執(zhí)行醫(yī)囑皮試結果未填寫。4、 手術室環(huán)境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護士對抽考相關制度不知曉，患者出手術室無輸液卡。5、 供應室布局欠合理，不符合院感要求。6、 護士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現象、勞動紀律較松懈。3、整改措施：1、 護理部加強制度落實的督導。2、 強調護士長在科室管理中的重要性。3、 科室嚴格按照《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》進行培訓，規(guī)范護理文書的書寫。4、 加強護士言行規(guī)范的學習。5、 嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程和護理常規(guī)。6、 向分管院領導反映供應室布局不合理，院領導表示將和其它院領導協(xié)商，酌情整改。4、護理部二月份護理工作小結二月工作計劃:1、 深入科室檢查、督導護理文書書寫情況。2、 安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。5、 工作小結：本月按計劃圓滿完成工作任務，針對上月護理文書中存在的問題進行檢查和督導，本月護理文書缺項漏項現象大有好轉，各區(qū)域醫(yī)療廢物按規(guī)范處理。護理部還組織科室護士長進行了春節(jié)前巡查：1、 各科室春節(jié)值班人員已落實。2、 急救藥械管理規(guī)范，完好率100%。3、 備用藥品及各類物品準備充足，但門診觀察室要多準備2各備用氧氣以備急需。6、 存在問題：1、 病房雜物較多，三短九潔落實不到位。2、 消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴，地面欠清潔等。3、 門診注射室一人一巾一帶落實不到位。4、 兩病區(qū)護理文書仍有涂改現象，三測單繪制欠主觀、有漏缺項；護理記錄單內容填寫不完整。7、 整改措施：1、 加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。2、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。3、 繼續(xù)加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。8、 護理部三月護理工作存在問題及整改措施一、存在問題：1、 病房管理仍需加強，床單位欠整潔，雜物較多。2、 健康宣教工作落實不夠到位，少數病人對健康知識不知曉。3、 護士言行舉止欠規(guī)范，有個別護士上班時做與工作無關的事情。對待病患態(tài)度欠熱情周到。4、 個別科室護士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現象。5、 檢查各科室相關登記，有漏缺和代簽名現象。9、二、整改措施1、 加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。2、 認真落實健康宣教工作，責任到人，護士長督導，對未嚴格落實的給予相應的經濟處罰。3、 加強護士言行規(guī)范的學習。每日晨會護士長督導。4、 嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程和護理常規(guī)。5、 嚴格各項制度的落實，每班做好本職工作并做好相關的登記，對不認真落實的給予批評，情節(jié)嚴重的給予通報批評和經濟處罰。10、 護理部2021-3四月護理工作小結四月工作計劃1、 護士節(jié)活動安排（護士禮儀培訓、護士節(jié)慶祝活動文藝節(jié)目演練）2、 重點檢查各科室院感管理情況。11、 工作小結本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按整改措施進行了整改：加強了晨晚間護理，健康宣教工作落實到責任人，避免了許多安全隱患；嚴格執(zhí)行查對制度和護理操作規(guī)程，巡視病房及時，能及時發(fā)現輸液滲漏并處理。對各科室院感管理情況進行了檢查，個別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴，對不符合院感標準的加大力度整改，逐步完善。護士節(jié)文藝活動準備工作有條不紊進行。12、 三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多、過亂，個別病人使用小電鍋熱飯；護理文書周測血壓漏測記。醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑漏簽名；護理記錄中外出病人未歸院漏記錄。13、 整體護理存在問題：對病情、用藥、肢體康復訓練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準確。14、 整改措施：對以上存在的問題發(fā)現后進行總結分析，查找存在問題的原因，分析可能引起的不良后果，使責任護士對工作中存在的問題從主觀上有正確的認識。倡導人人參與病房管理，督促病人及家屬將物品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對新入院的病人護理員在病人病情許可的情況下及時進行衛(wèi)生處置，主管護士要監(jiān)督檢查；技術操作要反復多次練習，力求精益求精；治療班要時刻檢查治療用品的供應是否符合質量要求，下班前要把每項工作再檢查一次，避免遺漏；護理文書的書寫主要是要加強責任心，每執(zhí)行一項醫(yī)囑及時簽名、記錄，下班前再核對一次；整體護理及健康教育要保持連續(xù)性，反復強化，主管護士要及時評價，持續(xù)改進。加強院感知識學習，加強自身防護，嚴格執(zhí)行《院內感染管理條例》的要求，落實到工作中的每一個細節(jié)，嚴格消毒隔離制度和無菌技術操作。15、 護理部五月護理工作小結五月工作計劃1、 組織慶祝5.12護士節(jié)活動。2、 檢查科內各種登記及護理八大本完成情況16、 工作小結本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；成功舉辦了“5.12”護士節(jié)文藝活動，對全體護理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。對各科室內各種登記及護理八大本完成情況做了一次詳細的檢查，總體執(zhí)行情況較好，個別科室流于形式，落實不夠到位。查對醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范，有代簽名現象。本月存在問題：病房管理存在問題是個別病人物品多而亂，要求各個班次均要參與病房管理，隨時督促整理，分管護士要深入細致地做好解釋工作，對病人暫時無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及時進行衛(wèi)生處置。技術操作主要是細節(jié)問題，要反復練習，才能精益求精。消毒隔離存在的問題主要是責任心不強，明知故犯，加強自覺執(zhí)行制度的意識教育。護理文書書寫個別護士仍沒有養(yǎng)成寫完記錄后自查一遍的習慣，繼續(xù)強化教育。護理部2021年5月六月護理工作存在問題及整改措施一、存在問題：1、 病房管理存在問題是仍有個別病房物品雜亂；個別科室“三短九潔”落實不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時；2、 辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜。3、 消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術要求嚴格落實，供應室消毒記錄欠完整；產房進出未換鞋和未穿隔離衣.4、 病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現象。二、整改措施1、要求護士長加強病房管理，在護理查房時嚴格督導，各個班次均要參與病房管理，隨時督導整理；加強病人基礎護理，做好病床單位的終末消毒。2、 簡化病人出院流程，減輕病人的負擔。避免不必要的繁瑣。3、 嚴格落實消毒隔離制度的落實，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程做好消毒滅菌和隔離工作。4、 護士長加大管理力度，做好各項病歷文書的書寫和各項登記工作。著重強調正確的書寫方式，加強工作責任心。護理部2010年6月七月護理工作小結七月工作計劃1、 組織全院護理操作考試.2、 安排新上崗人員和重點科室的母乳喂養(yǎng)培訓及考試.3、 重點檢查健康教育落實情況工作小結本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按整改措施進行了整改：加強病房管理.做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位.按時組織護理操作考試，考試合格率90%.開展母乳喂養(yǎng)知識培訓并組織考試，合格率100%。抽查病人及家屬對相關健教知識知曉.本月存在問題：1、 病房雜物較多，三姐九潔落實不到位.2.消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴地面欠清潔等.3、 健康教育工作仍需加強.安全管理知識應宣傳到每位患者.4、 業(yè)務學習還需繼續(xù)加強，極個別護士學習態(tài)度消極.整改措施：1.加強晨晚問護理.做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作.2、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作.3、 繼續(xù)加強護理又書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量.對學習態(tài)度不端正的給予相應經濟處罰，考核不合格的人重新學習再補考.護理部2021年7月八月護理工作小結八月工作計劃1、 組織全院護理操作考試。2、 安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。3、 重點檢查健康教育落實情況。工作小結本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%；按時組織護理操作考試，考試合格率95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率100%,.各科室無菌物品完好率100%;護士行為基本規(guī)范；各科室質控工作開展持續(xù)改進，有記錄和質量追蹤。本月存在問題：1、 病房雜物較多，抽查經管護士對病人病情未做到熟練知曉。2、 消毒隔離制度執(zhí)行不到位，物表清潔消毒未嚴格執(zhí)行，地面欠清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。3、 個別護士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強學習。4、 業(yè)務學習還需繼續(xù)加強，極個別護士學習態(tài)度消極。5、 兒科靜脈留置針注射時未注明注射時間。整改措施：1、 加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。2、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。3、 繼續(xù)加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。4、 對學習態(tài)度不端正的給予相應經濟處罰，考核不合格的人重新學習再補考。5、 加強核心制度和崗位職責的學習，做到每個護理人員熟練知曉。6、 對特殊管道的護理操作嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，特殊導管有標識，記錄留置時間有更換敷料時間，按要求更換。護理部2021年8月九月護理工作小結九月工作計劃1、 組織全院護理操作考試。2、 安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。3、 重點檢查健康教育落實情況。工作小結本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%;按時組織護理操作考試，考試合格率95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率100%;各科室質控工作開展持續(xù)改進，有記錄和質量追蹤。本月存在問題：1、病房雜物較多，抽查經管護士對病人未做到熟練知曉。2、 消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時，治療車清潔消毒未嚴格落實。3、 護理文書字跡潦草，有刮涂現象，皮試結果漏填。4、 護士儀表行為欠規(guī)范，有指甲過長、著裝不規(guī)范，私自換班現象。工作中未做到四輕。5、 交接班制度落實不到位，交第2篇：輸血病歷質控整改措施輸血病歷質控整改措施篇1：住院病歷的整改措施篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施打印病歷的質量缺陷與控制病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫(yī)療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務人員所共識。我院自20XX年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。一：電子病歷常見質量缺陷及原因分析電子病歷常見質量缺陷張冠李戴部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。各級醫(yī)師查房內容雷同在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。病歷的內在質量不高電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，艮即疾病診斷依據，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。病程記錄不及時甚至超前完成國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現病程記錄一連數次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。電子病歷缺陷的分析醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。醫(yī)師的醫(yī)療水平不高三生中較普遍存在醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。上級醫(yī)師重視不夠部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。電子病歷質量缺陷的控制加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。充分發(fā)揮三級質控機構的作用個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現問題及時改正，杜絕問題病歷出科。科主任對本科室出院病歷進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對在院病歷實時監(jiān)控力度由質控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制激勵青年醫(yī)師根據歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當的經濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷?？傊?，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：20XX年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%,醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下：存在問題：病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：1、 應標識頁碼部分空項多；2、 字跡潦草現象普遍，簽名不易辨認；3、 主訴不規(guī)范，不精練；4、 皮試結果陽性未在體溫單上標示；5、 個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現象。6、 醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：1、 要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。2、 經治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。3、 認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。4、 各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。5、 要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇3：20XX上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下：存在問題：病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、 病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象；2、 病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；3、 知情同意告知書簽字不規(guī)范；4、 病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；5、 上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫(yī)師真實水平。6、 術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質量。2、 各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。3、 各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。4、 醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。5、 病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。篇2：醫(yī)院輸血科質量安全管理與持續(xù)改進方案醫(yī)院輸血科質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。改進措施：①醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調處理臨床輸血工作的重大問題。②定期組織員工學習《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力；③制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度；④制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實；⑤每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識；⑥每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭摧斞圃O施、設備、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。改進措施：①加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要；②與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力；③嚴把質量關，輸血科血液完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查標準3：建立輸血質量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。考核方法：質管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。改進措施：①不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質量全程監(jiān)控，保證輸血安全；②加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，確保輸血質量與安全；③加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率N90%，成分輸血比例N90%的質量指標；④輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規(guī)范掌握情況。改進措施：①制定并實施控制輸血感染的方案；②嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定；③貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監(jiān)測，做好相關記錄；④輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用；⑤輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度?？己朔椒ǎ翰榭锤鞣N制度文件及執(zhí)行記錄。改進措施：①輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作；②嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全；③輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術規(guī)范嚴格操作，不得有誤；④病人輸血前經治醫(yī)師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷；⑤急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過20XX毫升需報請醫(yī)院職能部門批準；⑥加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理。篇3：20XX上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下：存在問題：病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、 病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象;2、 病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；3、 知情同意告知書簽字不規(guī)范；4、 病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；5、 上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫(yī)師真實水平。6、 術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：1、 切實提高思想認識，重視病歷質量。2、 各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。3、 各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。4、 醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。5、 病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。第3篇：分級護理質控整改措施分級護理質控整改措施篇1：分級護理整改措施篇1：分級護理質量檢查評價分析篇2：創(chuàng)優(yōu)護理服務存在問題及整改措施存在問題及整改措施神經內科一、存在問題：1、 護理人員不足。2、 由于護士社會地位低、經濟收入低使護士缺乏工作熱情，消極怠工、敷衍、應付態(tài)度仍然存在，護理人員的服務意識淡薄，缺乏主動服務意識。3、 病人基礎護理不到位。4、 基礎操作不規(guī)范，部分護士在操作時為了省時省力，忽略操作細節(jié)，違反操作流程，工作較忙時更加突出，表現為無菌操作不洗手、不戴口罩，不嚴格遵守操作規(guī)程。5、 健康教育宣傳不到位，缺乏多樣化。6、 科室床位緊張，導致加床多，護士人員不足，導致環(huán)境欠整潔。7、 護理文書的書寫占用了護士大量時間，造成護士到患者床旁時間不夠。8、 分級護理要求落實不到位。9、 經濟價值在護理工作中未體現10、 年輕護士多，各項護理操作技術有待提高。11、 由于本科室護理工作量大，護士人員欠缺，護士不能按時完成護理工作，經常需要加班加點。二、措施1、 加強宣傳和教育：組織護士學習《優(yōu)質護理服務工作方案成《茂名市“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》及《茂名石化醫(yī)院“三好一滿意”活動工作方案》等文件精神。2、 夯實基礎護理，組織培訓及考核。3、 針對科室病人多，工作量大等情況，不單以經濟效益為目的，適量增加護理人員，提高護理質量和患者的滿意度，為科室的長遠發(fā)展做鋪墊。4、 根據科室特點，重新調整工作流程，修訂工作職責、各班次內容等，完善健康教育內容并實施。5、 護理部表格式護理記錄單的使用，大大縮短護理書寫時間，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務。6、 實行管床護士負責制，護理組長檢查督促，讓每個護士都分管床位，負責所管病人的健康宣教等，增強護士責任感。7、 針對護理人員服務意識淡薄，進行個人思想指導，使護士建立服務理念，轉變服務觀念，使工作更主動、積極。8、 加大基礎護理質量、分級護理落實情況的檢查力度，并與護士績效掛鉤，使護理質量得到提高。9、針對年輕護士護理操作技術不高，進行指導及培訓，并進行考核，鼓勵年輕護士多與資深護士交流學習。10、合理利用人力資源，積極調動每一位護士的積極性。篇3：護理部自查報告和整改措施護理部自查報告及整改措施我院根據大院附黨發(fā)20XX（18）號文件，認真組織全員職工學習文件精神，根據要求對醫(yī)院各方面的工作進行了自查和專項整治活動。通過整改活動開展以來，現將我院護理部自查時存在的問題及整改措施匯報如下：一、 存在的問題（一） 醫(yī)療質量方面存在的問題：1、 簡化操作流程，不能嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。2、 交接班不仔細，不能嚴格執(zhí)行交接班制度，交接不清。3、 巡回不及時，疏于對病人病情及液體滴速的觀察。4、 無菌技術觀念不強，消毒隔離不夠徹底，操作仍需進一步提高，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。（二） 服務質量方面存在不足：1、 政治理論學習不夠深入。2、 服務宗旨不夠牢固。3、 業(yè)務失去追尋目標，提升滯緩。二、 原因分析1、 對加強學習的重要性認識不夠；學習不扎實，主動性、自覺性學習不夠，從而使自己的觀念更新滯后。2、 沒有把理論學習放在重要位置，學習存在片面性，這是政治理論不成熟的具體表現。3、 理論與實踐“兩張皮”，沒有完全結合起來。三、整改措施（一）切實加強護理安全教育，樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動服務為主動服務的思想。具體措施：1、 護理人員必須堅持例會制度，參加醫(yī)療安全教育學習，發(fā)現一次不執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度處罰。2、 結合我院開展的“優(yōu)質護理服務示范工程”樹立以病人為中心的服務的理念，提供主動服務，加強護理人員的責任心，提倡護理人員用“愛心、細心、耐心和責任心”服務于患者，開展優(yōu)質護理服務先進個人評選活動。3、通過加強臨床護理工作，夯實基礎護理服務，在全社會樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務的良好形象，做到“三好一滿意”弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫(yī)患關系和諧。具體措施：1、 要進一步落實《護士條例》、《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術服務規(guī)范》的要求，切實加強護理管理，規(guī)范護理服務，夯實基礎護理。2、 建立健全有關規(guī)章制度，明確崗位職責。1） 醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計劃、目標任務和實施措施，護理人員經注冊上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。2） 建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理服務規(guī)范、標準。3） 建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規(guī)范臨床護理執(zhí)業(yè)行為。4） 建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量、質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升、評優(yōu)相結合。3、 明確臨床護士應當負責的基礎護理項目及工作規(guī)范，必須履行基礎護理職責，規(guī)范護理行為，改善護理服務。4、 明確臨床護理服務內涵、服務項目和工作標準。分級護理的服務內涵、服務項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復和健康指導等內容，并納入院務公開，作為向患者公開的內容，引入患者和社會參與評價機制。（三）加強法律法規(guī)和各項規(guī)章制度和工作規(guī)范的學習。具體措施：1、開展《護士條例》、《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術服務規(guī)范》等法律法規(guī)的學習，讓護理人員掌握各項規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。2、建立健全各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷規(guī)范護理工作流程，制定病人安全管理預案。3、 加強質量監(jiān)控措施管理，加大關鍵質量控制力度，科室建立質控小組，定期檢查制度落實情況和各環(huán)節(jié)質量管理，把質量問題消滅在萌芽狀態(tài)，消除和減少隱患的發(fā)生。4、 反復強化護士的法律意識，利用晨會和平時業(yè)務學習進行法律知識與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告知護士，任何一個細小環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會，讓護理人員結合崗位工作，尋找容易出現錯誤的環(huán)節(jié)，尤其對出現的問題，分析原因并制定改進措施。更新管理理念，鼓勵護理人員上報安全隱患，并設立隱患自查報告獎勵制度，如隱瞞不報，則按相應制度懲罰。（四） 加強護理“三基”“三嚴”的學習考核。具體措施：1、 強化理論考試和技術操作考核。2、 鼓勵護理人員參加院內外的各種形式的業(yè)務學習、培訓。3、 制訂優(yōu)惠政策，鼓勵護理人員參加成人高等教育以提高護理人員的業(yè)務技術及理論知識。4、 采用請進來走出去的辦法，加強護理新業(yè)務新技術的學習，每二月請上級專家來我院指導講課，護理人員輪流到上級醫(yī)院短期培訓。（五） 加強護士條例的學習，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現象發(fā)生。具體措施：加大督促檢查力度，一旦發(fā)現護士用藥與醫(yī)囑不符，嚴肅處理。（六） 加強無菌操作規(guī)程的培訓、無菌物品的管理、做好各種無菌物品的發(fā)放使用流程管理及高壓鍋滅菌監(jiān)測督促檢查工作；做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。具體措施：合力分工，加強護理人員的責任心。（七）加強值班交接班制度。具體措施：1、 一周一次核心制度的學習。2、 一周一次至少護理人員集體交接班。3、 加大行政查房的檢查督促力度。篇2：分級護理質量持續(xù)改進分級護理質量檢查持續(xù)改進表督查部門：護理部時間：20XX年10月篇3：?？谱o理質控措施專科護理質控措施護理質量是反映醫(yī)院護理技術水平，整體管理水平和服務水平的聚焦點，質量管理已成為醫(yī)院管理的核心，為了護理質量的持續(xù)改進與提高和更好地開展以病人為中心的優(yōu)質護理服務，護理部特制定?？谱o理質控措施如下：一、 科室建立質控體系：實行護士長f質控護士二級質控方法。1、 成立科室專科質量控制體系護士長全面負責，質控項目：病房管理、分級護理、急救物品管理、護理文書書寫、護理技術操作考核、護理核心制度、壓瘡管理、高?；颊叩埂嫶诧L險評估、護理不良事件管理、患者身份識別等，由科室質控小組嚴格管理和控制各項護理工作指標，實行目標化管理以保證?？谱o理質量。2、 科室質控小組各自掌握標準，采取隨時督導方式，每月檢查1-2次，每季科室召開質控會議，反饋質量檢查情況，分析原因，提出整改措施，更新工作方法和流程，全面通過后貫徹執(zhí)行，不斷提升護理質量。檢查督導內容與護理部護理質量檢查評價一致，并納入護士績效考核。二、 全面掌握?？浦R及技能，保證護理質量。1、 制定本科室一般護理常規(guī)機能體現本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)，要求護士人人掌握并運用護理程序對患者實施整體責任制護理。2、 護士掌握本科室急、危、重危搶救流程。每位護士掌握并熟知本科所編制的專科護理常規(guī)，能熟練操作本科儀器設備。3、 護士長每月組織?？浦R業(yè)務學習一次，每月組織?？撇僮骰蚣本燃寄芘嘤柌⒖己恕Ｈ?、 切實做好安全管理，保障患者安全1、科室設急救物品及設備安全責任人，每月負責急救物品及儀器設備檢查，檢查急救藥品有效期，排查儀器設備安全隱患，調試處于完好備用狀態(tài)。2、 按照患者身份識別制度及核對流程正確識別病人。3、 改善用藥的安全性：組織全科護士學習科室重點、特殊藥物使用的注意事項及觀察要點，嚴格執(zhí)行查對制度，查對好每一個環(huán)節(jié)。4、 減少患者因跌倒、墜床造成傷害：為患者發(fā)放跌倒、墜床告知書，認真做好高危患者入院時跌倒、墜床風險評估及落實預防措施。5、 防止壓瘡：認真做好高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估，嚴格落實壓瘡防范措施，壓瘡高危者按時翻身，保持皮膚干燥，根據評估結果決定患者是否使用氣墊床。6、 做好醫(yī)院感染管理工作：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，治療室、換藥室、產房等無菌操作場所，每日消毒2次，每日濕式拖地2次，痰盂、便器每日消毒，監(jiān)測員每月做好空氣監(jiān)測，及時反饋監(jiān)測結果，科室使用的器械消毒液定時更換，并監(jiān)測有效濃度，并有監(jiān)測記錄。7、 落實整體護理及優(yōu)質護理服務：護士掌握分管病人“八知道”，落實健康教育；心理護理、改善服務態(tài)度。實施優(yōu)質護理的科室，遵照優(yōu)質護理服務考評標準。8、 加強護理表格書寫質量監(jiān)控：提高護理文書的書寫質量，出院病歷護理文書質量符合要求。9、 嚴格落實護理核心制度，遵守護理技術操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。10、 加強病房管理：保持床單元清潔整齊，病房及走廊清潔，家屬親友按探視時間探視病人，治療時間減少陪客。禁止在病房內抽煙，禁止大聲喧嘩。床頭物品放置規(guī)范。11、 護士長抓好護理質控工作：每月進行護理質量自查和每季召開科室質控會進行自查分析、討論、改進，促進護理質量的持續(xù)改進。第4篇：病歷環(huán)節(jié)質控整改措施病歷環(huán)節(jié)質控整改措施篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施住院病歷環(huán)節(jié)質量能直接反映醫(yī)院醫(yī)療工作過程質量，反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務水平高低。相對于病歷終末質量而言，加強病歷環(huán)節(jié)質量控制，及時發(fā)現環(huán)節(jié)質量缺陷并進行快速有效的反饋，對于提高醫(yī)護質量，堵塞漏洞，保證醫(yī)療安全具有重要意義。筆者結合工作實踐，分析住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的主要表現、發(fā)生原因并提出管理對策。1病歷環(huán)節(jié)質量缺陷主要表現1。1重要缺陷①病歷缺乏客觀性、真實性、準確性、及時性:尤其是在電子病歷使用中隨意進行復制粘貼，同病種病歷大量使用模板，雷同化現象比較突出，這樣的病歷不可能準確反映患者疾病特點，也無法體現診療工作的個體化原則，失去病歷的科學價值;②未按規(guī)定時限記錄上級醫(yī)師查房意見熏記錄中缺乏病情系統(tǒng)分析、診斷及鑒別診斷、治療原則及注意事項：有的下級醫(yī)師不認真執(zhí)行上級醫(yī)師查房作出的指示，在病歷中既不記載，也不說明理由;③執(zhí)行制度不嚴格，尤其重?；颊卟荒苷J真執(zhí)行危重病例討論制度、術前討論制度、會診制度、交接班制度，嚴重影響診療質量;④時限性差,入院記錄、首次病程記錄、手術患者術后病程記錄、手術記錄等書寫不及時，首次病程記錄層次不清晰，診斷分析內容簡單，診斷依據不充分，術后病程記錄不能詳細提。。打印病歷的質量缺陷與控制病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫(yī)療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務人員所共識。我院自20XX年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。一：電子病歷常見質量缺陷及原因分析電子病歷常見質量缺陷張冠李戴部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。各級醫(yī)師查房內容雷同在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。病歷的內在質量不高電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。病程記錄不及時甚至超前完成國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現病程記錄一連數次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。電子病歷缺陷的分析醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。醫(yī)師的醫(yī)療水平不高三生中較普遍存在醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。上級醫(yī)師重視不夠部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。電子病歷質量缺陷的控制加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。充分發(fā)揮三級質控機構的作用個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對在院病歷實時監(jiān)控力度由質控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制激勵青年醫(yī)師根據歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當的經濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷?？傊v是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：住院病歷的整改措施篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施打印病歷的質量缺陷與控制病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫(yī)療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務人員所共識。我院自20XX年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。一：電子病歷常見質量缺陷及原因分析電子病歷常見質量缺陷張冠李戴部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。各級醫(yī)師查房內容雷同在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。病歷的內在質量不高電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，艮即疾病診斷依據，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。病程記錄不及時甚至超前完成國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現病程記錄一連數次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。電子病歷缺陷的分析醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。醫(yī)師的醫(yī)療水平不高三生中較普遍存在醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。上級醫(yī)師重視不夠部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。電子病歷質量缺陷的控制加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。充分發(fā)揮三級質控機構的作用個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對在院病歷實時監(jiān)控力度由質控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制激勵青年醫(yī)師根據歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當的經濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷?？傊v是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：20XX年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下：存在問題：病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下:1、 應標識頁碼部分空項多；2、 字跡潦草現象普遍，簽名不易辨認；3、 主訴不規(guī)范，不精練；4、 皮試結果陽性未在體溫單上標示；5、 個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現象。6、 醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：1、 要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。2、 經治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。3、 認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。4、 各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。5、 要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇3：20XX上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)