會(huì)診制度與其他一些制度

年11月一、 醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、 急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。三、 科內(nèi)會(huì)診原則上每周舉行一次，全科人員參加。主要針對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病歷、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病歷或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、 科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。五、 全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科制定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病歷的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，尤其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并總結(jié)歸納，應(yīng)力求同意明確整治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。醫(yī)院有選擇地對(duì)全院死亡病例、糾紛病歷等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則上一年舉行N2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。六、 院外會(huì)診或遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診1、本院不能解決的疑難病例或由于本院無(wú)相應(yīng)學(xué)科不能解決診治問(wèn)題時(shí)，可提出院外會(huì)診。經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者或其授權(quán)委托人說(shuō)明會(huì)診目的、費(fèi)用等情況，征得患者或其授權(quán)委托人同意后，由經(jīng)治科室科主任提出，書(shū)面報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。2、 院外會(huì)診由管床醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意后，由管床醫(yī)師填寫(xiě)院外（遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)）會(huì)診邀請(qǐng)單，內(nèi)容包括擬邀請(qǐng)醫(yī)院、醫(yī)師姓名、專業(yè)及技術(shù)職稱、會(huì)診的目的、時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系人等情況。經(jīng)審核后加蓋醫(yī)務(wù)科公章，由醫(yī)務(wù)科向被邀請(qǐng)醫(yī)院發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。3、 院外（遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)）會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)接待會(huì)診專家，必要時(shí)可邀請(qǐng)分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科人員一起參加，指定專人記錄，會(huì)診結(jié)束后由管床醫(yī)師及時(shí)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在病程記錄中。年11月一、 首診負(fù)責(zé)制是指患者到醫(yī)院就診時(shí)，首診科室、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作承擔(dān)責(zé)任的制度，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。二、 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)：對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，除參加會(huì)診的科室同意外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行診治。三、 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交接，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交班記錄后方可下班。四、 對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。五、 凡決定收住院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情及入院或轉(zhuǎn)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)院必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核并同意。ZD-003:病歷書(shū)寫(xiě)管理制度生效日期：2011年6月年11月一、 門（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：1、 門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)師在患者每次就診時(shí)及時(shí)完成，應(yīng)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)，要簡(jiǎn)明扼要。2、 門診手冊(cè)封面內(nèi)容如患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址等項(xiàng)目由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史（包括封面的藥物過(guò)敏史）、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)、向患者交待的注意事項(xiàng)及知情同意等情況均需記載于病歷上，由接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽全名。3、 書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。4、 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。5、 每次診察均應(yīng)填寫(xiě)日期，急、危、重癥患者記錄到分鐘，時(shí)間按24小時(shí)制。6、 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。7、 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。8、 門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)入院信息，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。9、 法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。二、 住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：1、 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員完成，并簽全名，清晰易辨認(rèn)。2、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6、 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。7、 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。8、 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)簽名。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。9、 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。10、 病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、住院號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼。11、 各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。12、 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。ZD-004:三級(jí)醫(yī)師查房制度生效日期：2011年6月 修訂日期：2013年11月一、 建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周不少于2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、 對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。四、 對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師接到入院通知或護(hù)士報(bào)告應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢診，下達(dá)醫(yī)囑，危重病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）必須在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)；手術(shù)者必須有手術(shù)前、后查房記錄；三級(jí)醫(yī)師查房記錄不得雷同。五、 查房前住院醫(yī)師要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并作出明確的指示；查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級(jí)發(fā)表意見(jiàn)。六、 查房后主管醫(yī)師應(yīng)將查房?jī)?nèi)容詳實(shí)全面記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修改并簽字確認(rèn)。七、 查房?jī)?nèi)容：1、 住院醫(yī)師查房，要求對(duì)分管病人進(jìn)行全面查房，重點(diǎn)是對(duì)急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者的查房；檢查醫(yī)技報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食方面的意見(jiàn)。2、 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)分管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明、病情有變化及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對(duì)患者的診斷、治療、下一步檢查和醫(yī)護(hù)工作提出意見(jiàn)。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，主要解決疑難病例及診斷治療；審查新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等；對(duì)患者的診斷、治療、下一步檢查和醫(yī)護(hù)工作提出意見(jiàn)。ZD-005:查對(duì)制度生效日期：2011年6月年11月查對(duì)制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。一、臨床科室查對(duì)制度1、 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）、診斷等。重點(diǎn)科室住院患者應(yīng)用“腕帶”識(shí)別身份。2、 醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好，查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位。重點(diǎn)科室住院患者應(yīng)用“腕帶”識(shí)別身份。3、 處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)，處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均須簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員每周總查對(duì)醫(yī)囑一次并三人簽名。4、 搶救病員時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安甑，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去。5、 服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)三注意”制度（即操作前、中、后查；對(duì)床號(hào)、姓名、性別、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法;注意用物質(zhì)量、配伍禁忌、用藥后反應(yīng)），發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤時(shí)方可執(zhí)行。6、 備藥前要檢查藥品質(zhì)量、水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安甑、針劑有無(wú)裂痕，包裝是否完好，有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。7、 易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒麻、精神性藥物時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑，同時(shí)在毒、麻藥品管理記錄本登記并簽名。給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。8、 輸血（1） 備血查對(duì)根據(jù)醫(yī)囑、輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)二人核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、血型、肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。（2） 取血查對(duì)需二人共同核對(duì)患者病歷并填寫(xiě)取血單，項(xiàng)目包括：患者姓名、病房號(hào)、科別、住院號(hào)、血型、血液種類、輸血量。取血者攜帶取血單、取血箱到血庫(kù)取血，不同患者血不可以共同存放。取血者在血庫(kù)與發(fā)血者共同查對(duì)：將取血單與發(fā)血單核對(duì)；將發(fā)血單與血袋標(biāo)簽核對(duì)；核對(duì)項(xiàng)目：患者姓名、住院號(hào)、血型。供血者信息（條碼號(hào)）、血型、血液種類、血袋號(hào)、血量、血液有效期。交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。血液有無(wú)溶血和凝塊，血袋有無(wú)破損及滲漏。取血者不得擅自更改標(biāo)簽內(nèi)容；血袋標(biāo)簽如有涂改時(shí)發(fā)血人需簽名。以上項(xiàng)目核對(duì)無(wú)誤，取血者與發(fā)血者分別簽名。取血注意事項(xiàng)取血后立即送回，不允許讓其他人將血帶回。取血過(guò)程中注意防震蕩，防碰撞，盡量減少晃動(dòng)（特別是血小板）。血液送入手術(shù)間后，巡回護(hù)士與麻醉師立即與病歷核對(duì)，無(wú)誤后取血者方可離去。（3）輸血查對(duì)輸血時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，項(xiàng)目同取血查對(duì)。注意：核對(duì)時(shí)，應(yīng)首先與病歷的原始資料核對(duì)。輸血完畢應(yīng)將血袋送回輸血科保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。9、 醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決時(shí)再執(zhí)行。10、 粘貼各種化驗(yàn)單及報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚病人的姓名、年齡、性別、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。二、手術(shù)室查對(duì)制度1、 術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者腕帶（科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等）、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）劃線情況。2、 查對(duì)手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。3、 查對(duì)無(wú)菌包外3M膠帶、包內(nèi)滅菌指示卡、滅菌有效期及手術(shù)器械是否齊全。一次性無(wú)菌物品要查對(duì)名稱、規(guī)格、有效期及包裝是否完整等。4、患者接到手術(shù)間后，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士分別在麻醉前、皮膚切開(kāi)前及患者離開(kāi)手術(shù)室前，按照《手術(shù)安全核查表》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》內(nèi)容，逐項(xiàng)認(rèn)真進(jìn)行三方核對(duì)并填寫(xiě)。5、 凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符，防止物品遺留體內(nèi)。6、 術(shù)中取下的標(biāo)本，洗手護(hù)士應(yīng)與術(shù)者核對(duì)標(biāo)本袋上信息與病歷上患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱等是否相符，無(wú)誤后巡回護(hù)士將標(biāo)本固定好放入指定位置。7、 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述1遍，并做到四對(duì)（對(duì)藥名、劑量、質(zhì)量及用法）。8、 手術(shù)前，檢查患者皮膚完整性；術(shù)畢再次復(fù)查，有無(wú)壓傷、皮膚燒灼傷等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師，并記錄在“手術(shù)護(hù)理記錄單”上。三、 供應(yīng)室查對(duì)制度1、 回收物品時(shí)，認(rèn)真查對(duì)物品名稱、數(shù)量、包裝容器的完整性以及包內(nèi)器械的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能是否符合要求，確保準(zhǔn)確無(wú)誤并登記。2、 配置各種消毒液、清洗液時(shí)，認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效濃度、配置的方法、配置的濃度和注意事項(xiàng)。3、 包裝重要和特殊搶救物品時(shí)，必須二人檢查包內(nèi)器械和敷料的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度，包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理性及包外的名稱標(biāo)簽、化學(xué)指示膠帶（標(biāo)簽）、滅菌日期、失效期、雙方簽名等標(biāo)記是否完善、正確，包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求。搶救包、手術(shù)器械包必須經(jīng)過(guò)二人核對(duì)無(wú)誤并簽名后方能封包。4、 消毒滅菌員裝載前：查數(shù)量、查規(guī)格、查裝載方法、查滅菌方式；裝載后：查壓力、查溫度、查時(shí)間；卸載時(shí):檢查有無(wú)濕包、破損包，查化學(xué)指示膠帶變色情況以及監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。5、 發(fā)放消毒滅菌物品時(shí)，認(rèn)真查對(duì)包的名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況以及包裝容器的清潔度、完整性、嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無(wú)誤后，方可發(fā)放并登記。6、 物資入庫(kù)必須查對(duì)廠家批號(hào)、查品名、查規(guī)格、查數(shù)量、查滅菌標(biāo)識(shí)和日期。四、 醫(yī)技科室查對(duì)制度1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度（1） 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2） 送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。（3） 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、中請(qǐng)單號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（4） 經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不符合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清楚或可疑時(shí)，檢驗(yàn)員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。（5） 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（6） 檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（7） 發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。（8） 檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。2、 病理科查對(duì)制度（1） 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。（2） 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（3） 發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。（4） 癌腫及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后再發(fā)出。3、 放射科、CT室查對(duì)制度（1） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及檢查目的。（2） 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、年齡、住院號(hào)、科室。4、 康復(fù)醫(yī)學(xué)科查對(duì)制度（1） 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間、有無(wú)醫(yī)囑、身體狀況是否穩(wěn)定。（2） 會(huì)診時(shí)，查對(duì)病人科別、病房、姓名、性別、年齡、疾病種類等。（3） 低頻治療時(shí)，查對(duì)治療部位、電極正反、電流量、次數(shù)、電源線有無(wú)漏電、儀器有無(wú)損壞。（4） 高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物、病人有無(wú)心臟起搏器、病人有無(wú)發(fā)熱、有無(wú)感染。（5） 針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。5、 超聲科、心電圖室、腦電圖室、TCD等功能檢查室(1)檢查前，查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查要求、檢查目的、臨床診斷等。(2)診斷、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、臨床診斷、報(bào)告日期。6、藥劑科查對(duì)制度配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌、用藥合理性。發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、十對(duì)、一交代”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡。查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量。查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量。查用藥的合理性，對(duì)臨床診斷。交待用法用量及注意事項(xiàng)。門急診發(fā)藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。ZD-006:疑難、危重病例討論制度生效日期：2011年6月年11月一、 疑難病例是指，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳的病例，住院期間診療方案可能有重大改變的病例，病情疑難復(fù)雜或罕見(jiàn)病例，病情危重或需多科室協(xié)助搶救的病例，以及本科室認(rèn)為必須討論的其他病例等，均應(yīng)組織討論。二、 討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集本科全體醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士長(zhǎng)參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出檢查治療方案。三、 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，并匯報(bào)病例；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出本次討論的目的及關(guān)鍵的疑點(diǎn)、難點(diǎn)；參加討論的人員應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定診療方案。四、 主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、主任或上級(jí)醫(yī)師總結(jié)討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。ZD-007:死亡病例討論制度生效日期：2013年11月年11月一、 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、 死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加（護(hù)士長(zhǎng)必須參加），必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。三、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、 討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。ZD-008:術(shù)前討論制度生效日期：2013年11月年11月一、 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開(kāi)展的手術(shù)及各專業(yè)中等以上的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)無(wú)法進(jìn)行術(shù)前討論的，中等手術(shù)必須由主治醫(yī)師及以上人員確定手術(shù)方案，大型手術(shù)必須由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員確定手術(shù)方案。二、 術(shù)前討論由科主任或診療組長(zhǎng)主持，組內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加。三、 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)、患者術(shù)前病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)（明確是否需要分次完成手術(shù)如手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否簽署了手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合要求、術(shù)后觀察和護(hù)理等事項(xiàng)，檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。最后由主持人確定手術(shù)方案，討論情況記錄在《術(shù)前討論記錄本》上，并記入病歷。四、 對(duì)于疑難危重、重大手術(shù)，病情復(fù)雜，需多學(xué)科配合者，應(yīng)提前1~3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室會(huì)診，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案。ZD-009:危重患者搶救制度生效日期：2011年6月 修訂日期：2013年11月一、 危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。二、 各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。三、 參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。五、 搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。六、 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安甑經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。七、 安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相應(yīng)部門。八、 需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。ZD-010:手術(shù)分級(jí)管理制度生效日期：2011年6月年11月一、 手術(shù)分級(jí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在我院。（一） 住院醫(yī)師1、 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。2、 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。（二） 主治醫(yī)師1、 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。2、 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。（三） 副主任醫(yī)師：1、 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。2、 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。（四） 主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一） 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。（二） 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（三） 低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。（四） 高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（五） 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。（六） 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七） 主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八） 對(duì)技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，或經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)認(rèn)可授權(quán)、再授權(quán)后方能開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一） 常規(guī)手術(shù)1、 一級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2、 二級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3、 三級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。4、 四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（二） 特殊手術(shù)1、 重大手術(shù)對(duì)我院界定的重大手術(shù)，必須按照《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》的規(guī)定進(jìn)行上報(bào)審批，獲準(zhǔn)后方可實(shí)施手術(shù)。2、 急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬重大手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向科主任匯報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。3、 新開(kāi)展手術(shù)新開(kāi)展手術(shù)，根據(jù)我院《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度》的規(guī)定，在獲得準(zhǔn)入資格后方可實(shí)施。4、外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《會(huì)診制度》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。五、權(quán)限管理（一） 手術(shù)人員資格權(quán)限按照我院《手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序》及《手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。（二） 手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照手術(shù)分級(jí)管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。（三） 除正在進(jìn)行的手術(shù)需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)情況之外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給患者查房或會(huì)診、未參加術(shù)前討論，而直接參加手術(shù)。對(duì)違反本管理辦法超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，將追究相應(yīng)人員責(zé)任。ZD-011:醫(yī)師值班和交接班制度生效日期：2011年6月年11月一、 各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。二、 值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。三、 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開(kāi)崗位。四、 臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書(shū)寫(xiě)等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。五、 值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽(tīng)班。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時(shí)間離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說(shuō)明去向以保證聯(lián)絡(luò)。六、 三線值班醫(yī)師均必須保證值班時(shí)間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴(yán)肅處理。七、 交班應(yīng)由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持（分別站在2排的頭側(cè)）、全體值班醫(yī)護(hù)人員（包括實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員）參加交班，依次站好（醫(yī)生、護(hù)士分2排，以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為排頭，按照資歷依次站好），交班醫(yī)生、護(hù)士站于2排的中間，科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)面。八、 交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀察注意事項(xiàng)記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時(shí)作好值班期間的病程記錄，記錄時(shí)應(yīng)注明時(shí)間?？浦魅螒?yīng)定期檢查交接班記錄本。交接班記錄本應(yīng)由科室長(zhǎng)期妥善保存。九、病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班?？浦魅螒?yīng)予以講評(píng)，布置工作，時(shí)間原則上不超過(guò)30分鐘。ZD-012:醫(yī)患溝通制度生效日期：2013年11月年11月一、 溝通的基本原則1、 一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。2、 二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。3、 三個(gè)注意：注意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；注意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；注意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4、 四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯;避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。二、 溝通的形式1、 門診溝通門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)全面詢問(wèn)了解患者的現(xiàn)病史、規(guī)范體格檢查、輔助檢查等，根據(jù)以上資料對(duì)疾病作出初步診斷，提出門診治療意見(jiàn)，符合入院指征者收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解，必要時(shí)應(yīng)將溝通內(nèi)容簡(jiǎn)要記錄在門診病歷，拒絕診療措施者應(yīng)請(qǐng)患者或家屬在門診病歷上簽字。2、 入院時(shí)溝通病房接診醫(yī)師應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行全面溝通。溝通內(nèi)容包括病因、病程演變過(guò)程、檢查診斷方法、治療方案、預(yù)后，大概費(fèi)用等。平診患者的首次溝通應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。3、 住院期間溝通：下列情況必須與患者及（或）委托代理人進(jìn)行正式溝通。（1） 患者病情變化時(shí)隨時(shí)溝通；（2） 急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸應(yīng)及時(shí)溝通；（3） 藥品使用前副作用溝通或貴重藥品使用前溝通；（4） 輸血前溝通；（5） 醫(yī)保、新農(nóng)合目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；（6） 變更診治方案時(shí)溝通；（7） 有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前溝通；（8） 特殊檢查前溝通；（9） 術(shù)前（有創(chuàng)操作前）溝通及術(shù)中改變術(shù)式時(shí)溝通；（10） 麻醉前及改變麻醉方式時(shí)溝通；（11） 發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)溝通；（12） 單病種限價(jià)及臨床路徑管理病人的溝通；（13） 自動(dòng)出院時(shí)溝通；（14） 其他特殊情形。4、出院時(shí)溝通患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬說(shuō)明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診、隨診時(shí)間等內(nèi)容。5、出院訪視溝通對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視的方式進(jìn)行溝通，并做好記錄；了解患者出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感的交流和對(duì)治療的依從性，延伸關(guān)懷服務(wù)，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。三、醫(yī)患溝通的方法1、 預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的患者，及時(shí)匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)，將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，做好交班，針對(duì)性的進(jìn)行溝通與交流工作。2、 變換溝通者：如管床醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。3、 統(tǒng)一意見(jiàn)后溝通：診斷不明、治療效果不好、病情惡化時(shí)，在溝通前，科室及時(shí)組織病例討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)家屬進(jìn)行溝通，避免病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。4、 實(shí)物對(duì)照講解溝通：醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解剖圖譜、實(shí)物標(biāo)本對(duì)照或畫(huà)圖等形式講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識(shí)，便于患者或家屬對(duì)診療過(guò)程的理解與支持。四、溝通記錄格式及要求每次正式溝通后都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，溝通的實(shí)際內(nèi)容以及溝通的結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或委托代理人簽署意見(jiàn)并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。對(duì)住院治療N7天的患者，每一份病歷中必須有3次及以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。年11月為進(jìn)一步加強(qiáng)我院新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理，鼓勵(lì)各臨床、醫(yī)技科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，制定本制度。一、 新技術(shù)、新項(xiàng)目的概念凡是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展前景且在我院尚未開(kāi)展和使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。二、 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入的必備條件1、 擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的規(guī)定。2、 擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、 擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊全的醫(yī)療儀器開(kāi)展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。4、 擬開(kāi)展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口藥品許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開(kāi)展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。三、 新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入程序1、 申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。2、 醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入。3、 擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門審批后，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。4、 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)認(rèn)定，醫(yī)務(wù)科備案后，申請(qǐng)科室即可按申報(bào)項(xiàng)目開(kāi)展工作，各有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)助新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展，不得以任何理由相互推諉。四、 可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新項(xiàng)目的來(lái)源，國(guó)內(nèi)開(kāi)展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開(kāi)展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。五、 督查措施1、 新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)審核同意后方可進(jìn)行。2、 醫(yī)務(wù)科每半年對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目例行檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書(shū)面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。3、 對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)詳細(xì)說(shuō)明原因。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。4、 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存，新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。ZD-014:分級(jí)護(hù)理制度生效日期：2011年6月 修訂日期：2013年11月分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、 特級(jí)護(hù)理1、 病情依據(jù)：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2、 護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。二、 一級(jí)護(hù)理1、 病情依據(jù)：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2、 護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理