廣州醫(yī)大骨科康復(fù)學(xué)課件04下肢骨折的康復(fù)

第四章

下肢骨折的康復(fù)第五附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科下肢骨

?學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握下肢骨折的康復(fù)治療孰悉下肢骨折的康復(fù)評定、臨床特點(diǎn)了解下肢骨折的一般情況第一節(jié)髖部骨折與脫位第二節(jié)股骨干骨折第三節(jié)膝部骨折第四節(jié)脛腓骨骨折第五節(jié)踝關(guān)節(jié)骨折第六節(jié)足部骨折

本章內(nèi)容提綱概述臨床診斷與處理康復(fù)評定康復(fù)治療其它問題一、髖部骨折與脫位股骨頸骨折比較常見。與身體其他部位骨折相比，股骨頸骨折可引起股骨頭慢性缺血，最終導(dǎo)致缺血性壞死、塌陷?；颊吣挲g多數(shù)偏大且存有慢性病。股骨頸部位承受較大的剪力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。老年人髖部骨折的外傷暴力常較輕。年輕人的髖部骨折常因嚴(yán)重暴力引起并常有合并傷。二、股骨干骨折股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之間的部分。人體最長最粗的管狀骨。強(qiáng)度大，可承受較大的應(yīng)力。三、膝部骨折膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大，所受杠桿作用力最強(qiáng)的一個(gè)關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)主要是伸屈運(yùn)動(dòng)，在屈曲位兼有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)有很小范圍的內(nèi)外翻的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。包括由股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，以及由髕骨和股骨滑車構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)是保護(hù)膝關(guān)節(jié)及其穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要組織。內(nèi)、外側(cè)半月板是一纖維軟骨組織,主要起傳導(dǎo)載荷、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助潤滑關(guān)節(jié)的作用。股四頭肌是主要的伸膝肌，與髕骨、髕韌帶一起統(tǒng)稱為伸膝裝置。髕骨是全身骨骼中最大的籽骨。伸膝裝置最根本的作用是拮抗重力。腘繩肌是膝關(guān)節(jié)的主要屈肌。(一)股骨髁部骨折(二)髕骨骨折(三)脛骨髁骨折常見的有：四、脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率最高約占人體骨折10%～13%。多數(shù)為開放性骨折,合并癥多。脛腓骨雙骨折最多見,次為脛骨干骨折。多為直接暴力所致。脛骨是支持體重的主要骨骼。兩端抗壓能力差，脛骨骨干為密質(zhì)骨,內(nèi)有髓腔,抗壓能力強(qiáng)。在中1/3和下1/3交接處骨折容易引起骨折延遲愈合。腓骨是小腿肌肉附著的重要骨骼。脛腓骨之間有堅(jiān)韌的骨間膜相連。五、踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由骨性結(jié)構(gòu)和韌帶系統(tǒng)以及通過踝關(guān)節(jié)的肌肉的動(dòng)力作用共同完成。骨性的踝穴由：腓骨遠(yuǎn)端、脛骨遠(yuǎn)端和距骨組成。內(nèi)、外踝與側(cè)副韌帶一起共同維持踝關(guān)節(jié)側(cè)方的穩(wěn)定。內(nèi)踝韌帶分為脛距前韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶。外踝韌帶分為腓距前韌帶、腓跟韌帶和腓距后韌帶。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是屈伸運(yùn)動(dòng)。正常踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍約為60～70°，背伸活動(dòng)約為20°，跖屈活動(dòng)約為40°～50°。正常步態(tài)時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸10°左右，跖屈

15°～20°左右，約30°活動(dòng)范圍。六、足部骨折與脫位足部骨折的發(fā)生率約占全身骨折的10％左右。足部為人體站立及行走提供必要的接觸面通過足部肌肉及26塊骨之間的協(xié)調(diào)完成步行、跳躍和跑步。單足站立和雙足站立的平衡與穩(wěn)定。足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、足舟骨、3個(gè)楔骨和第1～3個(gè)跖骨組成,足舟骨位于最高點(diǎn),為關(guān)鍵足骨,又稱彈性足弓。臨床診斷與處理股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子骨折股骨轉(zhuǎn)子下骨折髖關(guān)節(jié)脫位診斷臨床表現(xiàn)：髖部疼痛；不能站立；肢體活動(dòng)困難；患肢呈內(nèi)收、外旋、短縮畸形；腹股溝中點(diǎn)處壓痛；下肢縱向叩擊痛；影像學(xué)檢查：Ｘ線片；CT檢查及圖像三維重建。臨床處理非手術(shù)治療手術(shù)治療臨床診斷與處理股骨干骨折膝部骨折脛腓骨骨折踝關(guān)節(jié)骨折診斷臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限、縱向叩擊痛、骨擦音影像學(xué)檢查：Ｘ線片；CT檢查及圖像三維重建、磁共振

臨床處理非手術(shù)治療手術(shù)治療臨床診斷與處理足部距骨骨折脫位

跟骨骨折

跖骨骨折

趾骨骨折

跖趾關(guān)節(jié)脫位

診斷踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、踝關(guān)節(jié)下方壓痛、下肢負(fù)重功能障礙

迅速腫脹。皮膚可出現(xiàn)水皰或血皰、疼痛前足背疼痛，負(fù)重加重、腫脹、淤斑

影像學(xué)檢查：Ｘ線片；CT檢查及圖像三維重建、磁共振

臨床處理非手術(shù)治療手術(shù)治療股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨粗隆下骨折髖關(guān)節(jié)脫位股骨干骨折脛骨平臺骨折脛骨骨折股骨髁部骨折髕骨骨折脛腓骨骨折踝關(guān)節(jié)骨折康復(fù)評定★肢體長度及周徑假性長度真性長度大腿長度、周徑小腿長度、周徑★關(guān)節(jié)活動(dòng)度：量角器★肌力：徒手肌力測定、等速肌力測定★步態(tài)分析：臨床分析、實(shí)驗(yàn)室分析★下肢功能評定：步行、負(fù)重★神經(jīng)功能評定：感覺、反射、肌張力★疼痛評定★平衡功能評定★ADL能力★骨折對位對線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎康復(fù)治療一、髖部骨折(一)康復(fù)治療的目標(biāo)

1.屈髖>90°，外展>30°。

2.肌力達(dá)4+級。

3.穩(wěn)定的無輔助下步行20～30min。

4.上二、三層樓梯。(二)術(shù)前訓(xùn)練1.宣教2.臥位保健操3.患肢股四頭肌等長收縮鍛煉，雙上肢及健側(cè)下肢的屈伸活動(dòng)4.患肢外展10°～15°，踝關(guān)節(jié)90°背伸5.非手術(shù)治療牽引8周或8周以上手術(shù)治療術(shù)前牽引1～2周(三)術(shù)后康復(fù)程序1.股骨頸骨折

牽引屈曲健膝關(guān)節(jié)，抬高臀部運(yùn)動(dòng)抬高上身及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)內(nèi)固定術(shù)后患肢穿丁字鞋長型沙袋固定于患肢兩側(cè)外展夾板或者枕頭放在兩腿之間傷口周圍水腫嚴(yán)重可行髖周冷敷術(shù)后康復(fù)程序第1天肺部深呼吸和咳嗽練習(xí)股四頭肌等長收縮、足趾伸、屈及踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸健側(cè)下肢和雙上肢主動(dòng)活動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)第2天患肢足、踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)CPM（持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)）抬高臀部運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)定時(shí)按摩術(shù)后康復(fù)程序第3～5天主動(dòng)屈、伸髖膝0°～30°膝關(guān)節(jié)等張伸直練習(xí)忌屈髖>90°橋式運(yùn)動(dòng)、坐位水平移動(dòng)髖內(nèi)收肌及外展肌的等長收縮第6～7天外展訓(xùn)練屈髖、屈膝訓(xùn)練：屈髖<90°，不可內(nèi)旋髖后伸訓(xùn)練：不可內(nèi)旋，末端保持10s術(shù)后康復(fù)程序第2周助行器步行訓(xùn)練：不負(fù)重、不宜久站，下肢使用彈力繃帶；四點(diǎn)步行訓(xùn)練、三點(diǎn)步行訓(xùn)練上、下樓梯訓(xùn)練；穿襪器及拾物器訓(xùn)練2周后主動(dòng)活動(dòng)為主術(shù)后4周時(shí)接近正?；顒?dòng)范圍術(shù)后康復(fù)程序1個(gè)月后髖外展訓(xùn)練：不充分負(fù)重、不盤腿、不內(nèi)收腿屈髖練習(xí)：髖關(guān)節(jié)周圍肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練第6周進(jìn)行漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)3個(gè)月后下肢內(nèi)收、外展的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)股四頭肌抗阻力練習(xí)、膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)練習(xí)下蹲站起訓(xùn)練本體感覺和功率自行車訓(xùn)練(四)注意事項(xiàng)①不要坐低椅、沙發(fā)及低的馬桶睡覺時(shí)仰臥姿勢，患肢外展位，避免側(cè)臥坐位時(shí)不要雙腿或雙足交叉②不宜進(jìn)行激烈運(yùn)動(dòng)或勞損性高的運(yùn)動(dòng)若發(fā)現(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)有紅腫、疼痛現(xiàn)象，應(yīng)主動(dòng)求診2.髖部其他骨折參照股骨頸骨折的康復(fù)方案負(fù)重時(shí)間比股骨頸骨折要早

二、股骨干骨折(一)單純股骨干骨折1.外傷炎癥期（傷后3周內(nèi)）康復(fù)治療(1)運(yùn)動(dòng)療法患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)髕骨的被動(dòng)活動(dòng)向心性手法按摩術(shù)后次日開始行患肢股四頭肌等長收縮活動(dòng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈練習(xí)術(shù)后１～２天CPM訓(xùn)練健肢、軀干應(yīng)盡可能維持其活動(dòng)(2)物理因子治療溫?zé)岑煼ǎ合灟?、紅外線、光浴超短波療法和低頻磁場療法直流電鈣、磷離子導(dǎo)入超聲波療法

2.骨痂形成期（傷后3～10周）康復(fù)治療(1)運(yùn)動(dòng)療法恢復(fù)ROM訓(xùn)練增加患肢肌力的訓(xùn)練(2)物理因子療法基本同外傷炎癥期防治瘢痕形成及組織粘連配合水療及應(yīng)用矯形器(3)作業(yè)療法適當(dāng)?shù)腁DL訓(xùn)練訓(xùn)練站立和肢體負(fù)重3.骨痂成熟期康復(fù)治療最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌肉收縮力量提高患者日常生活活動(dòng)能力工作能力(1)運(yùn)動(dòng)療法：增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)開始進(jìn)行下蹲練習(xí)盡量牽伸攣縮、粘連的組織②關(guān)節(jié)牽引可耐受的，不產(chǎn)生肌肉痙攣可配合熱療③恢復(fù)肌力訓(xùn)練

A.肌力1級時(shí)，可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)等。在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行傳遞沖動(dòng)的訓(xùn)練。

B.肌力2～3級時(shí)，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，輔以助力運(yùn)動(dòng)、擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)、水中運(yùn)動(dòng)等。

C.肌力達(dá)4級時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)。

(2)物理因子療法①局部紫外線照射：促進(jìn)鈣質(zhì)沉著與鎮(zhèn)痛②蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法：促進(jìn)血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。③直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波、音頻電流、濕熱療法等：軟化瘢痕、松解粘連。④如合并周圍神經(jīng)損傷時(shí)，可應(yīng)用直流電碘離子導(dǎo)入、中頻電療等療法。(3)作業(yè)療法①可以進(jìn)行斜板站立練習(xí)②跨越障礙物練習(xí)③上下斜坡④上下樓梯(二)股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位需注意的問題：1.沒有穩(wěn)定的骨痂前，非手術(shù)治療者，禁止做直腿抬高的練習(xí)2.患肢負(fù)重時(shí)間適當(dāng)推遲3.術(shù)后早期開始股四頭肌等長收縮練習(xí)、患側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練、防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙三、膝部骨折包括：股骨髁部骨折髕骨骨折脛骨平臺骨折術(shù)后將患肢抬高術(shù)后第1天：患肢股四頭肌的等長收縮練習(xí)患肢踝泵訓(xùn)練術(shù)后第2天：CPM訓(xùn)練，30°始，每天增加5-10術(shù)后1～2w，行直腿抬高，練習(xí)股四頭肌肌力。按摩膝周軟組織。術(shù)后第2周開始輔助關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲ROM訓(xùn)練第3周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲ROM鍛煉輔以局部物理因子治療關(guān)于負(fù)重時(shí)間股骨髁部骨折拆線后可扶拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)術(shù)后4～6周開始扶拐部分負(fù)重行走根據(jù)骨折愈合情況逐漸棄拐負(fù)重行走髕骨骨折1周后扶拐下地行走訓(xùn)練10-12天后雙足站立→患肢單足站立3周后訓(xùn)練緩慢下蹲后站起脛骨平臺骨折6～8周患肢不負(fù)重6～8周后扶雙拐患肢逐漸負(fù)重50%12～14周可全負(fù)重四、脛腓骨骨折(一)一般治療目的：促進(jìn)愈合,恢復(fù)負(fù)重、行走功能早期進(jìn)行功能訓(xùn)練,防止肌肉萎縮、肌腱攣縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬(二)局部抗炎、止痛、促進(jìn)傷口愈合

1.紫外線用于開放性損傷術(shù)后2.超短波用于深層組織的炎癥治療3.經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法鎮(zhèn)痛、防止廢用性肌萎縮4.干擾電療法(三)促進(jìn)骨折愈合、維持肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度1.功能訓(xùn)練傷后早期練習(xí)臀肌、股四頭肌和腓腸肌的等長收縮。膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的活動(dòng)。3周后持雙拐,4周改單拐5周棄拐,6周解除外固定2.物理因子治療：超短波、直流電刺激(四)步態(tài)訓(xùn)練(五)支具的使用

(六)心理治療保持患者良好的心理狀態(tài)培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心樹立正確的康復(fù)理念積極主動(dòng)參與康復(fù)治療五、踝關(guān)節(jié)骨折治療方法術(shù)后第一天術(shù)后2～3天第1～2周應(yīng)用矯形器功能位固定早期活動(dòng)足趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)伸趾練習(xí)股四頭肌練習(xí)監(jiān)督下踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)中立位，踝和趾屈伸靜力性肌收縮持雙拐的三點(diǎn)式步行，患足不著地第3周術(shù)后第6周骨折初步愈合輕度非承重的主動(dòng)ROM訓(xùn)練直腿抬高股四頭肌肌力練習(xí)拐杖著地負(fù)重行走踝和足趾主動(dòng)運(yùn)動(dòng)股四頭肌和踝背伸肌肉的抗阻運(yùn)動(dòng)步行套中，承重性行走2～4周踝夾板代替步行套等長肌力收縮練習(xí)離心性肌力增強(qiáng)練習(xí)牽伸運(yùn)動(dòng)……踝關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)抗阻練習(xí)功能牽引平衡練習(xí)(一)運(yùn)動(dòng)療法

術(shù)后患肢抬高術(shù)后24小時(shí)開始足趾被動(dòng)活動(dòng)48小時(shí)開始趾和踝的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)對累及關(guān)節(jié)面的骨折,固定2～3周六、足部骨折石膏固定解除后,活動(dòng)足的內(nèi)翻肌、外翻肌、背伸肌和跖屈肌。早期做背伸、跖屈活動(dòng)。若病人踝關(guān)節(jié)達(dá)到70%的活動(dòng)范圍,就可開始行走,跑步,散步或上