圍術期血糖管理

大量證據(jù)表明，圍手術期血糖異常，包括高血糖、低血糖和血糖波動都增加手術患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,延長住院時間，影響遠期預后。一、術前評估與術前準備（一）術前評估1既往有糖尿病病史的患者，術前應當明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達標、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴重程度。糖化血紅蛋白HbAIC反映術前三個月的平均血糖水平,是血糖長期控制的可靠指標.結(jié)果W7%者提示血糖控制滿意。2對既往無糖尿病病史者，如果年齡三45歲或體重指數(shù)BMIN25kg/m2,同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術者，推薦篩查HbAIC.HbAICN6。5%診斷糖尿病;HbA1C<6。5%,合并血糖升高者,提示應激性高血糖。3地塞米松常用于預防術后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴重感染的患者低血糖風險增加。（二）術前準備1、手術當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑.磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖,術前最好停用24小時;腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術前停用二甲雙胍24?48小時;停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。

2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術安排當日第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎胰島素，具體劑量調(diào)整見表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎用量.避免不必要的過長時間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。胰島素劑型[1]常規(guī)給藥藥頻率術前一日手術日長效胰島素Qd不變早晨常規(guī)劑量的50—100%中效胰島素Bid不變?nèi)缤黹g用藥，給予常規(guī)劑量的75%早晨常規(guī)劑量的50-75%中效/短效混合胰島素Bid不變更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50—75%短效或速效胰島素Tid（三餐前）不變停用胰島素泵不變泵速調(diào)整為睡眠基礎速率3、以下情況考慮手術當日徹底停用胰島素原用方案,監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術前血糖：1）手術時間長、術后當日仍無法進食的大手術，2）術前完全依賴皮下短效胰島素治療,3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術前已長時間禁食或行腸道準備的患者按手術日方案管理。（三）手術時機1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術。高血糖危象的診斷和治療參見附錄1.2、長期血糖控制良好，應激性血糖升高的患者可以行擇期手術。血糖長期控制欠佳的患者,應當根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風險的大小,有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估,選擇最佳手術時機。糖化血紅蛋白水平〉8。5%者建議考慮推遲擇期手術。術前空腹血糖W180mg/dl（1Ommol/L），隨機或餐后2小時W216mg/dl（12mmol/L）為宜。二、圍術期血糖監(jiān)測和控制目標圍術期血糖管理的重點在于控制高血糖的同時避免出現(xiàn)低血糖。嚴密的血糖監(jiān)測，避免過于嚴格的血糖控制，有助于實現(xiàn)這一目標.（一）血糖監(jiān)測1、測量方法動脈或靜脈血氣分析是圍術期血糖監(jiān)測的金標準。2、監(jiān)測頻率正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小時監(jiān)測一次血糖。術中1?2小時監(jiān)測一次。重危患者、大手術或靜脈輸注胰島素的患者，每30?60分鐘測一次血糖。體外循環(huán)手術中，心臟停搏、降溫復溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖W70mg/dl(3。9mmol/L)時每5?15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。術后靜脈注射胰島素的患者至少1小時監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術患者，如手術時間W2小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。(二)圍術期血糖控制目標1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖W140mg/dl(7。8mmol/L),餐后血糖和隨機血糖W180mg/dl(10。0mmol/L)。禁食期間血糖W18Omg/dl(10。0mmol/L)。不建議過于嚴格的血糖控制,術中和術后血糖控制在140mg/dl(7o8mmol/L)?180mg/dl(10。0mmo1/L)較為合適。在PACU過渡期間血糖達到72mg/dl(4o0mmol/L)~216mg/dl(12o0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房.2、術后ICU住院時間三3日的危重患者，推薦血糖目標值W150mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖長期升高者圍術期不宜下降過快。與高血糖相比,血糖波動時圍術期死亡的風險更高.圍繞術前基礎水平，建立個體化目標。整形手術對傷口愈合要求高，器官移植手術術后可能出現(xiàn)糖耐量遞減,除這兩類之外的其他手術血糖目標可放寬至W214mg/dl(12.0mmol/L)o腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標值可放寬至W214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過250mg/dl(13.9mmol/L)o4、整形手術建議血糖目標適當降低至108mg/dl(6。0mmol/L)?144mg/dl(8.0mmo1/L）以減少術后傷口感染。三、血糖控制方案（一）高血糖1、圍術期多數(shù)患者胰島素敏感性降低,血糖增高,術中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無糖液體.糖尿病患者圍術期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖（g）：胰島素（U）=4：1的比例加用胰島素。2、胰島素是控制圍術期高血糖的唯一藥物。血糖〉180mg/dl（1O。0mmol/L）開始胰島素治療。3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術中和術后ICU首選靜脈用藥.糖尿病患者和術前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術中持續(xù)靜脈輸注胰島素.應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注.胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動性。表2。圍術期靜脈胰島素劑量參考方案初始血糖A負荷靜推量（U）A持續(xù)靜脈輸注速度（U/h）血糖不降10—122~41.5?3A泵速增加25%—50%221-3004~62~4同上A>3O0a6~8A3~5泵速增加—100%A5、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者,注意避免短時間內(nèi)反復給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術的患者首選速效胰島素。6、根據(jù)患者的血糖水平、基礎胰島素用量、手術應激大小等因素確定胰島素用量。個體化用藥，小量微調(diào)密切監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。7、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時給予0。45%NaCl+5%GS+0.15%(或0。3%)KCl的液體,有利于提供胰島素作用的底物,維持水電解質(zhì)平衡。(二)低血糖1、低血糖可能引起生命危險,危害很大，控制高血糖的同時必須積極防治低血糖.血糖W50mg/d1(208mmol/L)時出現(xiàn)認知功能障礙，長時間W40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術期死亡率。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應.全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風險尤其高。2、靜脈輸注胰島素的患者血糖W100mg/d1(5。6mmol/L)應重新評估，調(diào)整藥物方案。血糖W70mg/d1(3。9mmo1/L)立即停用胰島素,開始升血糖處理。可進食的清醒患者立即口服10?25g快速吸收的碳水化合物(如含糖飲料)；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20—50ml；沒有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素.之后持續(xù)靜脈點滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5-15分鐘監(jiān)測一次直至血糖三100mg/dl(506mmol/L).詳細記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。四、術后管理（一）術后早期管理1、術中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術后24小時以上.機械輔助通氣和應用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動，應繼續(xù)靜脈輸注胰島素。2、病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射，用量調(diào)整方案見附錄2。停用靜脈胰島素前1?2小時加用短效皮下胰島素,或停用前2?3小時加用中/長效皮下胰島素。尚未進食者單純給予基礎的中長效胰島素，正常進食者給予基礎聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預防術后惡心嘔吐,盡早恢復進食，有利于盡快恢復術期常規(guī)治療方案。（二）出院前準備1、入院前使用胰島素的患者在出院前1?2