圍術(shù)期血糖管理

大量證據(jù)表明，圍手術(shù)期血糖異常，包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)都增加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。一、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前評(píng)估1既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類(lèi)型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無(wú)糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。糖化血紅蛋白HbAIC反映術(shù)前三個(gè)月的平均血糖水平,是血糖長(zhǎng)期控制的可靠指標(biāo).結(jié)果W7%者提示血糖控制滿(mǎn)意。2對(duì)既往無(wú)糖尿病病史者，如果年齡三45歲或體重指數(shù)BMIN25kg/m2,同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查HbAIC.HbAICN6。5%診斷糖尿病;HbA1C<6。5%,合并血糖升高者,提示應(yīng)激性高血糖。3地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑.磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物可能引起低血糖,術(shù)前最好停用24小時(shí);腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24?48小時(shí);停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。

2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺(tái)，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見(jiàn)表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量.避免不必要的過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食，減少對(duì)常規(guī)血糖控制方案的干擾。胰島素劑型[1]常規(guī)給藥藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日長(zhǎng)效胰島素Qd不變?cè)绯砍Ｒ?guī)劑量的50—100%中效胰島素Bid不變?nèi)缤黹g用藥，給予常規(guī)劑量的75%早晨常規(guī)劑量的50-75%中效/短效混合胰島素Bid不變更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50—75%短效或速效胰島素Tid（三餐前）不變停用胰島素泵不變泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案,監(jiān)測(cè)血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)日仍無(wú)法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴(lài)皮下短效胰島素治療,3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專(zhuān)業(yè)人員。術(shù)前已長(zhǎng)時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。（三）手術(shù)時(shí)機(jī)1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。高血糖危象的診斷和治療參見(jiàn)附錄1.2、長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者,應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小,有無(wú)心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估,選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平〉8。5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖W180mg/dl（1Ommol/L），隨機(jī)或餐后2小時(shí)W216mg/dl（12mmol/L）為宜。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖管理的重點(diǎn)在于控制高血糖的同時(shí)避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)，避免過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo).（一）血糖監(jiān)測(cè)1、測(cè)量方法動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。2、監(jiān)測(cè)頻率正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中1?2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每30?60分鐘測(cè)一次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖W70mg/dl(3。9mmol/L)時(shí)每5?15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。病情穩(wěn)定的門(mén)診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。(二)圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖W140mg/dl(7。8mmol/L),餐后血糖和隨機(jī)血糖W180mg/dl(10。0mmol/L)。禁食期間血糖W18Omg/dl(10。0mmol/L)。不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制,術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140mg/dl(7o8mmol/L)?180mg/dl(10。0mmo1/L)較為合適。在PACU過(guò)渡期間血糖達(dá)到72mg/dl(4o0mmol/L)~216mg/dl(12o0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房.2、術(shù)后ICU住院時(shí)間三3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值W150mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期不宜下降過(guò)快。與高血糖相比,血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高.圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減,除這兩類(lèi)之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至W214mg/dl(12.0mmol/L)o腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至W214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過(guò)250mg/dl(13.9mmol/L)o4、整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至108mg/dl(6。0mmol/L)?144mg/dl(8.0mmo1/L）以減少術(shù)后傷口感染。三、血糖控制方案（一）高血糖1、圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低,血糖增高,術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無(wú)糖液體.糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖（g）：胰島素（U）=4：1的比例加用胰島素。2、胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物。血糖〉180mg/dl（1O。0mmol/L）開(kāi)始胰島素治療。3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜脈用藥.糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素.應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注.胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動(dòng)性。表2。圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案初始血糖A負(fù)荷靜推量（U）A持續(xù)靜脈輸注速度（U/h）血糖不降10—122~41.5?3A泵速增加25%—50%221-3004~62~4同上A>3O0a6~8A3~5泵速增加—100%A5、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者,注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。門(mén)診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。6、根據(jù)患者的血糖水平、基礎(chǔ)胰島素用量、手術(shù)應(yīng)激大小等因素確定胰島素用量。個(gè)體化用藥，小量微調(diào)密切監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。7、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測(cè)并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時(shí)給予0。45%NaCl+5%GS+0.15%(或0。3%)KCl的液體,有利于提供胰島素作用的底物,維持水電解質(zhì)平衡。(二)低血糖1、低血糖可能引起生命危險(xiǎn),危害很大，控制高血糖的同時(shí)必須積極防治低血糖.血糖W50mg/d1(208mmol/L)時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間W40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術(shù)期死亡率。長(zhǎng)期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng).全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。2、靜脈輸注胰島素的患者血糖W100mg/d1(5。6mmol/L)應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整藥物方案。血糖W70mg/d1(3。9mmo1/L)立即停用胰島素,開(kāi)始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服10?25g快速吸收的碳水化合物(如含糖飲料)；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20—50ml；沒(méi)有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素.之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5-15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至血糖三100mg/dl(506mmol/L).詳細(xì)記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。四、術(shù)后管理（一）術(shù)后早期管理1、術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后24小時(shí)以上.機(jī)械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰島素。2、病情穩(wěn)定后過(guò)渡到胰島素皮下注射，用量調(diào)整方案見(jiàn)附錄2。停用靜脈胰島素前1?2小時(shí)加用短效皮下胰島素,或停用前2?3小時(shí)加用中/長(zhǎng)效皮下胰島素。尚未進(jìn)食者單純給予基礎(chǔ)的中長(zhǎng)效胰島素，正常進(jìn)食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,盡早恢復(fù)進(jìn)食，有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。（二）出院前準(zhǔn)備1、入院前使用胰島素的患者在出院前1?2