癌痛鎮(zhèn)痛藥物用藥咨詢實(shí)踐與分析

癌痛鎮(zhèn)痛藥物用藥咨詢理論與分析【摘要】對(duì)目前癌痛治療觀念和用藥習(xí)慣上存在的誤區(qū)進(jìn)展總結(jié)分析,以便在基層醫(yī)院更好的施行H三階梯治療方案。【關(guān)鍵詞】癌痛;三階梯治療方案;用藥咨詢;分析根據(jù)2002年衛(wèi)生部發(fā)布的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?提出的逐步建立臨床藥師制度,開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。我院門診藥房開(kāi)展了臨床用藥的藥物咨詢效勞。筆者在咨詢理論中發(fā)現(xiàn),癌痛患者用藥咨詢比例較低,而且來(lái)咨詢的大多數(shù)都是患者的親屬,患者來(lái)咨詢的極少。不少學(xué)者將晚期癌痛病人稱為“最痛苦人群Verydistressfulpeple,VDP〞,因?yàn)樗麄兘?jīng)歷的感受最痛苦,所能享受的“待遇〞最低,得到醫(yī)療管理、高層次醫(yī)療效勞及專業(yè)指導(dǎo)的比例最不滿意[1]。為使VDP可以有效控制癌痛,進(jìn)步生活質(zhì)量,現(xiàn)將在近幾年來(lái)的藥物咨詢理論中所遇到的就其中癌痛藥物用藥咨詢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作一總結(jié)。以便在基層可以平安、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的使用鎮(zhèn)痛藥物。1藥物選擇問(wèn)題例1:患者,男,50歲,胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移,明顯黃疸,但未出現(xiàn)疼痛。患者家屬懇求幫助開(kāi)度冷丁(鹽酸哌替啶注射液),以備癌痛時(shí)注射。藥師解釋:并不是所有癌痛一開(kāi)場(chǎng)就使用度冷丁,而是經(jīng)醫(yī)生對(duì)患者的疼痛作出詳盡全面的評(píng)估,并制定出治療方案,才決定用什么藥的。目前治療癌痛最有效的方法就是使用H三階梯用藥療法。就是使用止痛藥時(shí),象上階梯一樣,一階梯一階梯地逐級(jí)而上,由弱到強(qiáng)。第一階梯,輕至中度疼痛時(shí),一般應(yīng)首選非阿片類鎮(zhèn)痛藥物,如阿司匹林、消炎痛等;如達(dá)不到止痛,或疼痛加劇,那么升到第二階梯,增加弱阿片類藥物,如可待因、氨酚待因等;假設(shè)疼痛再得不到控制或繼續(xù)加劇,那么進(jìn)入第三階梯,用強(qiáng)阿片類藥物,如嗎啡、美沙酮等。對(duì)于晚期癌痛患者提倡阿片類+非阿片類+輔助藥的方法。度冷丁是一種人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥,其作用為嗎啡的1/10~1/8。由于度冷丁應(yīng)用歷史長(zhǎng),是公眾比擬熟悉的鎮(zhèn)痛藥,有些患者或家屬誤認(rèn)為度冷丁是最好的止痛藥,當(dāng)癌痛時(shí)常有患者及家屬懇求注射度冷叮度冷丁注射后雖然在15in左右起效,但藥效維持的時(shí)間只有2~3h,而嗎啡控釋片維持時(shí)間可達(dá)8~12h。肌肉注射度冷丁后會(huì)使患者注射部分產(chǎn)僵硬結(jié)和新的疼痛感,而且其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的去除半衰期長(zhǎng),且具有潛在的神經(jīng)毒性及腎毒性作用[2]。大劑量、重復(fù)使用或連續(xù)使用易產(chǎn)生震顫、抽搐、驚厥等,持續(xù)注射用藥容易產(chǎn)生耐藥和身體依賴,故度冷丁只可用于短時(shí)的急性疼痛,作為癌痛應(yīng)屬禁忌。H已明確提出,哌替啶不適用于中、重度疼痛的治療。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2用法問(wèn)題例2:患者,女,38歲,乳腺癌肺轉(zhuǎn)移晚期。醫(yī)生給予嗎啡控釋片,必要時(shí)服用?；颊叻?h后,又開(kāi)場(chǎng)疼痛,疼痛持續(xù)加重,患者仍堅(jiān)持不服用嗎啡。當(dāng)筆者問(wèn)及時(shí),患者告知嗎啡藥價(jià)高,本來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就比擬重,因此特別害怕成癮。分析:在基層類似情況并不少見(jiàn),但如今的新農(nóng)合已減輕了農(nóng)村患者經(jīng)濟(jì)困難問(wèn)題,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診開(kāi)藥同樣也有一定比例的藥費(fèi)報(bào)銷。H設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)單、有效、合理的三階梯用藥方案,可使85%的癌癥患者的疼痛得到有效緩解、解除。三階梯治痛的根本原那么就是:①按階梯給藥;②無(wú)創(chuàng)給藥;③按時(shí)給藥;④個(gè)體化給藥;⑤注意詳細(xì)細(xì)節(jié)。嗎啡為中樞性鎮(zhèn)痛藥,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張周圍血管等作用,對(duì)持續(xù)性疼痛效果最好。是治療中至重度癌痛的首選藥物。口服嗎啡控釋片的血藥濃度無(wú)峰谷現(xiàn)象,能12h保持穩(wěn)定有效血藥濃度,成人每12h服藥一次即可?？诜o藥時(shí)血藥濃度無(wú)峰谷現(xiàn)象,與注射給藥相比,較不容易產(chǎn)生依賴性,所以口服是最正確給藥途徑?；颊哂捎诤ε鲁砂a,所以當(dāng)疼痛難忍需要立即止痛時(shí)才服藥,不敢按時(shí)服藥,這是不對(duì)的。按時(shí)給藥不但可以維持穩(wěn)定的血藥濃度,有效解除疼痛,又可防止產(chǎn)生欣快感,不易成癮。必要時(shí)給藥,一方面由于服藥后到達(dá)有效血藥濃度需要一定時(shí)間,這段時(shí)間不能有效止痛。另一方面,常由于鎮(zhèn)痛缺乏而產(chǎn)生一定的精神行為依賴現(xiàn)象[1],即假性成癮。3用量問(wèn)題例3:患者,女,50歲,骨癌晚期。醫(yī)生給予嗎啡控釋片30gBid,服用一段時(shí)間后,疼痛不能有效控制。藥師建議:增大單劑量,直到疼痛緩解為止。嗎啡無(wú)“封頂效應(yīng)〞,對(duì)口服嗎啡并沒(méi)有劑量限制,應(yīng)以能有效鎮(zhèn)痛為準(zhǔn)來(lái)調(diào)整,而不受藥典標(biāo)準(zhǔn)介紹的“極量〞的限制。4不良反響問(wèn)題嗎啡最常見(jiàn)的不良反響是便秘、惡心、嘔吐,經(jīng)醫(yī)生治療后常能控制?；颊呒坝H屬最擔(dān)憂的是成癮性和呼吸抑制問(wèn)題。筆者在咨詢理論中發(fā)現(xiàn),有許多患者及親屬常常把阿片類藥物耐藥現(xiàn)象或疾病進(jìn)展使癌痛加重需要增加劑量誤認(rèn)為“成癮〞,因此產(chǎn)生恐懼,不愿增加劑量,不敢按時(shí)用藥,而在疼痛難忍時(shí)才用藥,使患者的疼痛不能持續(xù)有效的控制。阿片類藥物具有雙重作用:治療作用和成癮性。癌痛病人在疼痛治療過(guò)程中,不存在藥物濫用的精神依賴問(wèn)題,只要疼痛消失,病人不會(huì)產(chǎn)生非醫(yī)療目的的追求[1]。只要做到正確選用藥物、首選口服用藥、按時(shí)服藥,麻醉藥物在癌癥病人中造成成癮是很罕見(jiàn)的[3]。呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反響。疼痛是呼吸抑制的天然拮抗劑[2],只要病人存在疼痛,呼吸抑制便不會(huì)發(fā)生,因此,不必顧慮呼吸抑制問(wèn)題。5結(jié)語(yǔ)VDP是最需要關(guān)愛(ài)的特殊人群,他們中有些由于對(duì)癌癥產(chǎn)生恐懼、焦慮和絕望的心理,導(dǎo)致他們有問(wèn)題也不愿意咨詢,只是消極應(yīng)對(duì)了事。藥師應(yīng)積極配合醫(yī)師、患者和患者親屬,主動(dòng)幫助患者正確的使用止痛藥,即正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥方式和間隔,有效地消除疼痛,減少藥物不良反響,進(jìn)步患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)[1]李彥平,趙欣.實(shí)用疼痛治療[].北京:人民衛(wèi)生出版社,2