2022FIGO產(chǎn)后出血管理的建議

2022FIGO產(chǎn)后出血管理的建議(全文)摘要國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(FIG〇)一直在積極努力為減少全球孕產(chǎn)婦死亡和殘疾做貢獻(xiàn),并承諾致カ于促進(jìn)所有婦女的健康、人權(quán)和福祉,特別是那些因生育而面臨死亡和殘疾風(fēng)險(xiǎn)的婦女。FIGO提供循證干預(yù)措施,可在知情同意的情況下降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率。產(chǎn)后出血(PPH)仍然是世界大多數(shù)國(guó)家孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的主要原因。盡管各個(gè)層面已開(kāi)展多種合作,仍然缺乏處理PPH這種產(chǎn)科緊急情況需實(shí)施或遵守的建議。在某種程度上,實(shí)施的延誤是由于缺乏來(lái)自現(xiàn)有證據(jù)的信息,以及缺乏統(tǒng)ー的診斷指南和控制出血的策略。為了提供明確而實(shí)用的工具來(lái)應(yīng)對(duì)這ー產(chǎn)科緊急情況,特別是針對(duì)中低收入的國(guó)家(LMIC),FIGO安全孕產(chǎn)和新生兒健康委員會(huì)(SMNH)在全球各地專(zhuān)家組的支持下制定了這份最新的審查報(bào)告,旨在根據(jù)機(jī)構(gòu)、地方或區(qū)域ー級(jí)的現(xiàn)有資源,為PPH的診斷和管理提供多種備選方案。本文反映了從科學(xué)文獻(xiàn)和專(zhuān)家意見(jiàn)中獲取的關(guān)于在資源匱乏地區(qū)預(yù)防和治療PPH的最佳可用證據(jù)。FIGO認(rèn)為,通過(guò)ー項(xiàng)既定戰(zhàn)略的最大障礙是缺乏有效的實(shí)施工具。FIGO推薦預(yù)防和治療產(chǎn)后出血各級(jí)醫(yī)療護(hù)理人員(特別是LMIC)需要獲得適當(dāng)?shù)乃幬?并接受PPH預(yù)防和管理方面的培訓(xùn)。應(yīng)盡一切努力利用具有成本效益的、資源適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施以減少PPHO首先,所有的措施都應(yīng)是避免出現(xiàn)PPH,并減少昂貴的挽救生命的手術(shù)干預(yù)。第三產(chǎn)程應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的接生人員進(jìn)行常規(guī)的積極管理。所有接生人員都必須知道如何在沒(méi)有促進(jìn)子宮收縮藥物的情況下提供安全措施以預(yù)防PPH0FIGO預(yù)防產(chǎn)后出血的建議1.建議所有分娩在第三產(chǎn)程中使用子宮收縮劑預(yù)防PPH。推薦使用催產(chǎn)素（10IU,IV/IM）預(yù)防陰道分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)中的PPH,同時(shí)應(yīng)注意催產(chǎn)素的冷鏈保存。2,在沒(méi)有催產(chǎn)素或效果不佳的情況下,推薦使用其他注射用的子宮收縮劑預(yù)防PPH（如麥角新堿/甲基麥角新堿2001jgIM/IV;在使用前排除高血壓疾?。┗蚩诜姿髑傲写迹?00-600明）或卡貝縮宮素1001jgIMハZ。.與現(xiàn)行的單用催產(chǎn)素相比,麥角新堿+催產(chǎn)素或米索前列醇+催產(chǎn)素的聯(lián)合用藥可能是預(yù)防PPH2500ml更有效的子宮收縮藥物策略,但將導(dǎo)致較高的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（麥角新堿引起嘔吐和高血壓,米索前列醇引起發(fā)熱）。.在沒(méi)有熟練使用靜脈子宮收縮劑和催產(chǎn)素的接生人員在場(chǎng)的情況下,建議社區(qū)衛(wèi)生保健工作者和非專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生工作者給予米索前列醇口服400-600pg以預(yù)防PPH。.在沒(méi)有熟練接生人員在場(chǎng)的情況下,不建議使用控制性臍帶牽引（CCT）O.對(duì)于接受預(yù)防性催產(chǎn)素治療的產(chǎn)婦,不建議將持續(xù)子宮按摩作為預(yù)防PPH的干預(yù)措施。.建議所有產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后腹部子宮收縮カ評(píng)估,以早期識(shí)別子宮收縮乏カ。.催產(chǎn)素（IV/IM）和CCT是剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防剝離胎盤(pán)產(chǎn)后出血的推薦方法。FIG0治療產(chǎn)后出血的建議.只有靜脈使用催產(chǎn)素是推薦的治療PPHー線(xiàn)促進(jìn)子宮收縮藥。.如果沒(méi)有靜脈催產(chǎn)素,或使用催產(chǎn)素后仍出血,建議使用麥角新堿IM,推薦催產(chǎn)素+麥角新堿固定劑量,或前列腺素藥物（包括舌下含服米索前列醇,8001jg）。.沒(méi)有證據(jù)表明已經(jīng)口服6001jg米索前列醇的產(chǎn)婦,再用8001jg治療PPH是安全和有效的。.建議PPH患者的初始靜脈液體復(fù)蘇優(yōu)先使用等滲晶體液而不是膠體液。.建議陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床診斷為PPH的患者,在ー確診及在分娩3小時(shí)內(nèi),在標(biāo)準(zhǔn)搶救的基礎(chǔ)上增加氨甲環(huán)酸!VO.以1ml/min的速度IV氨甲環(huán)酸1g(100mg/ml),(即超過(guò)10分鐘),如果30分鐘后繼續(xù)出血,或在完成第一劑后24小時(shí)內(nèi)再次出血,則再次IV1go通過(guò)增加氨甲環(huán)酸的用量,減少因出血造成的產(chǎn)婦死亡,可健康平等改善弱勢(shì)群體,特別是LMIC女性的結(jié)局。.建議使用子宮按摩治療PPH。.建議使用雙手子宮加壓或主動(dòng)脈外加壓可作為ー種暫時(shí)性治療陰道分娩后子宮收縮乏カ所致的PPH的措施,直到獲得適當(dāng)?shù)闹委煛?如果產(chǎn)婦對(duì)使用子宮收縮藥物的治療沒(méi)有反應(yīng),或者沒(méi)有子宮收縮藥物,在排除了妊娠殘留或子宮破裂等因素后,建議使用子宮球囊填塞作為ー種有效的非手術(shù)技術(shù),可以潛在地提高因子宮收縮乏カ而導(dǎo)致的PPH患者的存活率。.在獲得適當(dāng)治療之前,建議使用非充氣抗休克服裝作為一種暫時(shí)性的措施。.不建議使用子宮填塞法治療陰道分娩后的宮縮乏カ導(dǎo)致的PPH。.如果有技術(shù)條件和熟練的人カ資源,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可成為PPH的另ー種保守治療措施。.如果使用宮縮劑和其他可用的保守干預(yù)措施（如子宮按摩、球囊填塞）仍不能止血,建議采用手術(shù)干預(yù),包括子宮壓迫縫合技術(shù)、子宮和骼外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、以及子宮切除術(shù)。.首要任務(wù)是在患者出現(xiàn)凝血功能障礙和灌注不足導(dǎo)致的器官損傷之前止血。首先應(yīng)嘗試保守的治療方法,如果這些方法不起作用,則迅速轉(zhuǎn)向更具侵入性的救治。FIGO推薦年份參考第三產(chǎn)程管理以預(yù)防產(chǎn)后出血2003InternationalConfederationofMidwives;InternationalFederationofGynaecologistsandObstetricians.Jointstatement:managementofthethirdstageoflabourtopreventpost-partumhaemorrhage.JMidwiferyWomensHealth.2004Jan-Fcb;49(l):76-7.產(chǎn)后出血的今天:ICM/FIGO倡議2001-20062006LalondeA,DavissBA,AcostaA,HcrschdcrfcrK.IntJGynecolObstct.2006;94:243-253.產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療:資源匱乏地區(qū)的新進(jìn)展2006oint Statement: ICM and FIGO/pmnch/events/2006/figo2006stalcmcntcng.pdf資源匱乏地區(qū)產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療2012LalondeA;InternationalFederationofGynecologyandObstetrics.IntJGynecolObstct.2012;!17:108-118.米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血2012InternationalFederationofGynecologyandObstetrics.IntJGynecolObstct.2012;119:213-214.米索前列醇治療產(chǎn)后出血2012InternationalFederationofGynecologyandObstetrics.IntJGynecolObstct.2012;119:215-216.非充氣抗休克服用于穩(wěn)定產(chǎn)科出血繼發(fā)低血容量性休克的患者2015FIGOSafeMotherhoodandNewbornHealthCommittee;InternationalFederationofGynecologyandObstetrics.IntJGynecolObstct.2015;128:194-195.米索前列醇在婦產(chǎn)科單獨(dú)使用的最新建議2017MorrisJL,WinikoffB,DabashR,ctal.IntJGynecolObstct.2017;138:363-366.價(jià)格實(shí)惠、維護(hù)費(fèi)用低的產(chǎn)科設(shè)備2019Ayrcs-dc-CamposD,StonesW,TheronG;FIGOSafeMotherhoodandNewbornHealthCommittee.IntJGynecolObstet.2019;146:25-28.表1FIGO產(chǎn)后出血管理建議及相關(guān)參考文獻(xiàn)

指導(dǎo)方針定義美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（2017）荷蘭婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（2012）>1000ml?不論何種分娩方式,任何導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的失血印度婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（2015）法國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院/法國(guó)麻醉和重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)（2016）澳大利亞皇家和新西蘭婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（2017）世界衛(wèi)生組織（2012）>500ml,不論何種分娩方式,>1000ml為重度產(chǎn)后出血國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（2012年）加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（2018年）陰道分娩>500ml,剖宮產(chǎn)>1000ml任何可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的失血英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（2016）>500ml不論何種分娩方式:輕度:500-1000ml,中度：1000-2000ml,重度：>2000ml德國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)/奧地利婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)/瑞士婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（2018）陰道分娩ぎ500ml或剖宮產(chǎn)N1000ml表2世界各地高質(zhì)量指南中產(chǎn)后出血定義的概述領(lǐng)域關(guān)鍵要素準(zhǔn)備情況（每個(gè)單元）.帶有子宮球囊填塞和子宮壓迫縫合的用品、清單和說(shuō)明卡的產(chǎn)后出血推車(chē)。.立即獲得的止血藥物（試劑盒或等效物）。.需要時(shí)可呼叫響應(yīng)的團(tuán)隊(duì)（血庫(kù)、高級(jí)婦科手術(shù)、其他支持和三級(jí)診療）.大規(guī)模緊急輸血方案（〇型陰性或非交叉配血）。.關(guān)于方案的單元教育，基于單元的演習(xí)（并有演習(xí)后匯報(bào)）。識(shí)別和預(yù)防（每位患者）.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（產(chǎn)前、入院時(shí)和其他適當(dāng)時(shí)間）。.累積失血量的測(cè)量（盡可能規(guī)范和定量）。.積極管理第三產(chǎn)程（全部門(mén)的方案）。反應(yīng)（每次出血）.統(tǒng)ー標(biāo)準(zhǔn)、分階段的產(chǎn)科出血應(yīng)急處理方案及檢查表。.為所有重大出血的患者、家屬和工作人員提供支持計(jì)劃。報(bào)告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)（每個(gè)單元）.為高?；颊吆蛽尵群罂偨Y(jié)建立一種團(tuán)隊(duì)文化,以確定成功的案例和機(jī)遇..對(duì)系統(tǒng)問(wèn)題的嚴(yán)重出血進(jìn)行多學(xué)科審查。.圍產(chǎn)期質(zhì)量改善委員會(huì)的預(yù)后監(jiān)測(cè)和過(guò)程指標(biāo)。表3來(lái)自全國(guó)家孕產(chǎn)婦安全聯(lián)盟,婦女健康安全理事會(huì)的產(chǎn)科出血的安全

PPH搶救包內(nèi)容PPH應(yīng)急搶救包子宮收縮劑、等滲晶體、氨甲環(huán)酸、子宮按摩注意:初始液體復(fù)蘇是與子宮收縮劑IV同時(shí)進(jìn)行的。如果無(wú)靜脈子宮收縮藥物,液體復(fù)蘇應(yīng)與舌下含服米索前列醇或其他不經(jīng)腸道的子宮收縮藥物同時(shí)進(jìn)行。如果是胎盤(pán)滯留的PPH,應(yīng)剝離胎盤(pán),并給予單劑量抗生素。如果有撕裂傷,則應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)。難治性PPH的應(yīng)急搶救包壓迫措施（主動(dòng)脈壓迫或雙手子宮壓迫）、宮內(nèi)球囊填塞、非充氣抗體克服注意:在使用此搶救包期間,應(yīng)持續(xù)使用子宮收縮藥物（例如,稀釋在等滲晶體中的催產(chǎn)素）和第二次給予氨甲環(huán)酸表4產(chǎn)后出血的搶救包指南/出版枳極處理第一產(chǎn)藥物預(yù)防踐他年份F?-線(xiàn)r宮收縮M物催產(chǎn)索麥角新敲米索前列V卡貝縮日東血憐素注意が項(xiàng)FIGO2012推薦:分競(jìng)后使用宮端剤催產(chǎn)素產(chǎn)后?分鐘內(nèi)10RJ/m.IM或5IU緩慢IV如果沒(méi)有催產(chǎn)案或不能安全使用,可02mg.IM如果沒(méi)有催產(chǎn)案或不能安全使用,可在產(chǎn)后?分鐘內(nèi)門(mén)JK600從g沒(méi)有提到?jīng)]有提到控制牽拉臍帶.（在分娩時(shí)有熟練的接生人員在場(chǎng)時(shí)），分娩后子宮按摩FOGSI2015推薦:分娩時(shí)使用宮縮剤、延遲新臍和控制性牽拉臍帶q「系提 到10-40IU,IV/IM或肺靜膿注射或ア宮肌層注射如果沒(méi)有催產(chǎn)素.O25mg.[M或臍靜膿注射如果沒(méi)有可注射的端注劑.4OO*6OOug（□服、納肛或陰道上藥）沒(méi)有提到?jīng)]有提到乳頭刺激或盡?-母乳喂養(yǎng)RCOG2016推薦：分娩后常規(guī)使用さ縮劑催產(chǎn)素陰道分娩:10IU.IM：第宮產(chǎn),5IU緩慢IV麥角新敲K，ド;收縮劑可在沒(méi)冇高血壓的患者使用沒(méi)有提到劑罐提到.但沒(méi)竹推薦使用剤量提到.但沒(méi)仃推薦使用剤:,；對(duì)制さ產(chǎn)且風(fēng)險(xiǎn)増加的患者.加催產(chǎn)率時(shí)る虐O.S-lg,IV參考延遲斷臍（RCOG2015）?子宮按摩對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血沒(méi)冇益處CNGOF/SFAR2016推行:分娩於使用官縮劑催產(chǎn)素剖さ產(chǎn)中常規(guī)5-10HLIM或緩慢IV；只要不超過(guò)每小時(shí)10W,就可以長(zhǎng)期維持沒(méi)冇提到?jīng)]有提到在缺乏仃效實(shí)冷的怙況ド,催產(chǎn)率仍然是價(jià)防劑さ1PPH的推薦血栓家不能常規(guī)用于PPH的預(yù)防常規(guī)臍帶娩出.控制性臍帯牽拉、ア宮按摩、產(chǎn)后常規(guī)持尿、K早?延遲臍帶斷肪、母乳明養(yǎng)和任何特定體位都不推薦JPPH的預(yù)防ACOG2017推薦:分娩后常規(guī)使用官縮剤催產(chǎn)素提到!0IU,IV/1M提到ワ催產(chǎn)東聯(lián)合便用.但沒(méi)有討論它們的劑版和各自作用沒(méi)有提到數(shù)據(jù)不足.無(wú)法推薦れ失刺?和母れ喂養(yǎng)對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出■無(wú)依.ACOG2017-2史傾向干延理W

RANZCOG2017推薦:使用宮縮劑并協(xié)助胎盤(pán)娩出催產(chǎn)素推薦,但是沒(méi)有提到劑量沒(méi)有提到催產(chǎn)素不可用時(shí)使吋沒(méi)冇討論使用劑量沒(méi)有提到?jīng)]有提到識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素,產(chǎn)前超聲確定胎盤(pán)位置WHOWHO指南（2012催產(chǎn)素所有的分在投有催產(chǎn)素或其質(zhì)址無(wú)法保證沒(méi)有提到不推薦使用2018*（取年）:宮縮劑、娩后（無(wú)論時(shí),麥角新堿可以單獨(dú)使用或聯(lián)注射用前列代2012延遲斷臍和控制何種分娩合使用,或米索前列餘、或卡貝腺素，推薦年WHO性臍帶奉拉（如方式）都縮宮素使用卡前列宮縮劑預(yù)果有熟練的醫(yī)護(hù)10IU,麥角新堿如果可注lOOug.素?或琉前列防?PH人員在場(chǎng)）1M/IV或甲施支射官縮劑IM/IV,耐用于預(yù)防的指南）Hi新載不可行.它的成PPH0.2mg,可以?股本與其IM/IV:或400-600ug他有效催產(chǎn)素5的宮縮11'+麥角新破0.5mg,IM（使用前先排除髙血壓）劑相當(dāng)SOGC推薦：宮縮劑、陰道分陰道分娩:當(dāng)催產(chǎn)素當(dāng)催產(chǎn)素100沒(méi)有提到建議陰道分2018延遲斷臍和控制娩的風(fēng)1011J,IV,不可用不可用,Mg->V娩的高危產(chǎn)性臍帶牽拉險(xiǎn)低:催或20-40時(shí),0.2600-800ug超過(guò)1婦考慮使用產(chǎn)索:1U加入mg,1M口服、舌分鐘k貝縮宮素剖宮產(chǎn):1000ml液卜?含服或#貝縮中,每小時(shí)納肛宮素150mlDCiGG/O推薦：分娩后使陰道分3-5IU緩沒(méi)有提到?jīng)]有提到lOOug沒(méi)有提到立即斷臍和EGGG/SS用催產(chǎn)素慢IV短時(shí)間控制性牽拉GO2018索:輸注或臍帶對(duì)減少緩慢IVPP11沒(méi)影催產(chǎn)?響,不應(yīng)該或卡貝采用縮宮素FLASOG推薦催產(chǎn)素10IU,沒(méi)冇提到當(dāng)催產(chǎn)素沒(méi)有提沒(méi)有提及控制牽拉臍20181M/IV不可用到帶,（當(dāng)分時(shí),可以娩時(shí)有熟練6（x）ugn的接生人員服在場(chǎng)），分娩后子宮按摩表5世界各地產(chǎn)后出血預(yù)防措施的高質(zhì)量指南總結(jié)

指南/出版年份藥物治療ー線(xiàn)宮縮藥物催產(chǎn)素麥角新破米索前列醇注射用前列腺素血栓素卡貝縮宮素FIGO2012催產(chǎn)素10IUIM或20-40IU溶于1L生理鹽水,每分鐘60滴,繼續(xù)輸注催產(chǎn)素（20IU溶于1L液體IV,每分鐘40滴）直到出血停止。如果沒(méi)有催產(chǎn)素或用藥后仍繼續(xù)出血,0.2mgIM或緩慢M每2-4小時(shí)重復(fù)一次（最多5劑）如果沒(méi)有催產(chǎn)素或給藥不可行,單劑800用舌下含服,（4x200四片劑）卡前列素應(yīng)作為三線(xiàn)藥0.25mgIM,每15分鐘ー次（最多2mg）未提到推薦作為ニ線(xiàn)藥:100明IM或IV超過(guò)1分鐘WHO2012催產(chǎn)素沒(méi)有具體說(shuō)明麥角新堿或催產(chǎn)素一麥角新做,如果催產(chǎn)素IV無(wú)效或不可用。未指定劑量如果催產(chǎn)素IV無(wú)效或沒(méi)有催產(chǎn)素,則800用舌下含服沒(méi)有具體說(shuō)明無(wú)論病因，在所有PPH患者中盡快使用。劑量:分娩后3小時(shí)內(nèi)1g,iv超過(guò)10分鐘,如果30分鐘后繼續(xù)出血或在完成第一次注射后24小時(shí)內(nèi)重新開(kāi)始,則IV第二次1g。FOGSI2015催產(chǎn)素10-40IU加入11生理鹽水中甲基麥角新堿0.2mg800-1000Ug納肛;200Hg口服加400yg舌下含服;或200ng□服加400內(nèi)納肛250四IM,必要時(shí)每15-90分鐘一次,總劑量不超過(guò)2mg未提到未提到RCOG2016催產(chǎn)素（首選）催產(chǎn)素5IU,緩慢IV（可以重復(fù)使用）;催產(chǎn)素輸注（40IU加入500ml等滲晶體液中,125麥角新堿0.5mg,緩慢IV或!M（高血壓患者禁用）800pg舌下含服卡前列腺素0.25mgIM,重復(fù)間隔不少于15分鐘，最多8劑（哮喘患者慎用）考慮1g.iv

ml/h）除非需要限制液體量ACOG醫(yī)療保10-40IU加甲基麥角新堿60〇?100前列腺素初始藥物治2017健人員自行決定入500-1000ml連續(xù)輸注或10IU,IM0.2mg,IM,每2-4小時(shí)一次。高血壓患者禁忌ng,ロ服、舌下或納肛0.25mglM,每15-90分鐘一次，最多8劑（可子宮肌層注射）。哮喘患者禁忌療失敗時(shí)考慮使用。早期使用可能優(yōu)于延遲治療CNGOF/SFAR2016催產(chǎn)素5-10IU緩慢IV或IM,然后5~10IU/小時(shí),M持續(xù)2小時(shí)。累積劑量不得超過(guò)40IU（IM僅用于陰道分娩）未提到不建議作為二線(xiàn)藥30分鐘內(nèi)使用磺胺前列第（如果催產(chǎn)素?zé)o效）1g,首次無(wú)效可再使用一次,僅限對(duì)磺胺前列鹹耐藥的PPH患者RANZCO沒(méi)有明5IU緩慢IV或0.25mg變慢最多10000.25mgIM,臨床診斷為G2017確的具體說(shuō)明40IU靜脈輸注超過(guò)4小時(shí)IV或IM,如必要.每5分鐘重復(fù)一次,最多1mg（在沒(méi)有禁忌癥的情況下）四納肛按要求重復(fù),間隔不少于15分鐘,最多8劑（最大2mg）;或子宮肌層注射0.5mg,由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)給藥（有明顯哮喘病史禁用）PPH的1g.IVo如果出血持續(xù)存在,則在30分鐘后重復(fù)給藥SOGC沒(méi)有明10IU.IM（考0.25mgIM或400-800卡前列素未提到推薦卡2018確的具體說(shuō)明慮藥物到達(dá)組織灌注不良子宮的能力）；5IU.IV；20-40IU加入250m!生理鹽水中,以500-1000ml/h靜脈輸注IV,可每2小時(shí)重復(fù)一次聞;ロ服或舌下給藥比納肛起效更快 ;800~1000pg;納肛比口服持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)0.25mgIM,子宮肌層注射的效果更持久;可每15分鐘重復(fù)ー次,最多2mg（8劑）哮喘是相對(duì)禁忌癥?？ㄘ惪s宮素:1分鐘內(nèi)lOOugIM/IV貝縮宮素

German/Austrian/催產(chǎn)素3-5IU溶于10ml0.9%NaCI不推薦常規(guī)使用,使用時(shí)請(qǐng)如果ー線(xiàn)宮縮劑無(wú)效,如果ー線(xiàn)宮縮劑無(wú)效.選需要時(shí)盡早使用。1-2g不推薦Swiss2018緩慢IV。如必要,隨后10-40IU催產(chǎn)素力口入500-1000mL生理鹽水中連續(xù)輸注。最多可緩慢IV6IU未稀釋的催產(chǎn)素。催產(chǎn)素可緩慢IV,僅在必要時(shí)IM注意不良反應(yīng)。甲基麥角新堿不應(yīng)靜脈滴注沒(méi)有提及劑量可考慮催產(chǎn)素后給予800-1000pg納肛或600pgロ月艮項(xiàng):500pg磺胺前列酮加入500ml液體,用泵IVo初始劑量100~500ml/ho維持:100ml/h〇最多1000pg/10h或 1500pg/do禁用子宮肌層注射（15 -30mg/kg）?可根據(jù)需要重復(fù)使用使用FLASOG2018催產(chǎn)素40IU加入500m!晶體液中,每小時(shí)60ml。劑量為每分鐘80-16萬(wàn)IU甲基麥角新堿0.2mg,IM,必要時(shí)可20分鐘后重復(fù),每4小時(shí)最多5劑800Hg舌下含服或單劑納肛未提到lg,IV,如果出血持續(xù),30分鐘后可相同劑量重復(fù)使用未提到表6來(lái)自世界各地高質(zhì)量指南的藥物治療總結(jié)指南/出版年份儀器設(shè)備、介入和外科治療填塞技術(shù)子宮壓迫縫合術(shù)血管結(jié)扎術(shù)栓塞術(shù)子宮切除術(shù)NASG其他技術(shù)FIGO2012雙手壓迫子宮（腹部一陰道）IBT推薦如果使用宮縮劑或其他保守干預(yù)措施治療后出血仍未停止,貝リ應(yīng)先嘗試B-Lynch或Cho縫合術(shù)壓迫縫合后可嘗試結(jié)扎子宮、子宮卵巢和信內(nèi)血管推若如果結(jié)扎血管后仍出現(xiàn)危及生命的持續(xù)出血推薦作為臨時(shí)措施主動(dòng)脈壓迫術(shù)WHO2012雙手壓迫子宮:陰道分娩后宮縮乏カ的臨時(shí)措施。IBT:如果宮縮劑失敗或不可用時(shí);不建議使用子宮頃塞壓迫縫合可作為治療宮縮乏カ的首選保守手術(shù)方法壓迫縫合后可嘗試結(jié)扎子宮、子宮卵巢和下腹血n推薦用于宮縮乏カ引起的PPH當(dāng)結(jié)扎血管后仍出現(xiàn)危及生命的持續(xù)出血子宮全切或次全切推薦作為臨時(shí)措施子宮按摩,外部主動(dòng)脈壓迫作為ー種臨時(shí)措施RCOG2016IBT:推薦作為ー線(xiàn)的“手術(shù)?干預(yù)B-Lynch,Hayman逐步子宮斷流術(shù);雙側(cè)睛內(nèi)結(jié)扎術(shù)推薦,即使子宮切除術(shù)后越早越好的技術(shù)（可能的話(huà),與另一位有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生討論）首選子宮次全切未提到壓迫主動(dòng)脈刺激宮底

FOGSI用手陰道內(nèi)按B-Lynch,逐步斷流:建議在嘗其他所有治提及:正將主動(dòng)2015壓,抬高子宮.拉伸子宮動(dòng)脈Hayman,Cho縫合術(shù)單側(cè)或雙側(cè);子宮低位血管結(jié)扎或雙惻卵巢血管結(jié)扎試了常規(guī)藥物和保守止血方法無(wú)效時(shí)使用療PPH的方法失敗的最后的選項(xiàng)在進(jìn)行研究以評(píng)估這種干預(yù)措施的潛在益處和危害脈壓向椎骨10分鐘是有效的緊急措施ACOG2017雙手壓迫子宮。IBT:當(dāng)縮宮素和雙手子宮按摩失敗時(shí),如果沒(méi)有球囊,可用紗布堵塞對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)的宮縮乏力的二級(jí)治療?？捎?B-Lynch.Cho和Hayman；可以與血管結(jié)扎聯(lián)合當(dāng)侵入性較小的方法失敗時(shí).行雙側(cè)子宮動(dòng)脈（最常見(jiàn)）、子宮卵巢血管和/或解內(nèi)動(dòng)脈（較少使用）結(jié)扎推薦用于病情穩(wěn)定、持續(xù)緩慢出血和微創(chuàng)治療失敗的患者作為保守療法失敗時(shí)的確定性治療未提到子宮按摩CNGOF/SFAR2016IBT:如果磺胺前列酮失敗.在考慮手術(shù)或介入之前可以進(jìn)行對(duì)藥物治療耐藥的PPH;可與血管結(jié)扎聯(lián)合;沒(méi)有那項(xiàng)保守性手術(shù)的技術(shù)比其他的更受歡迎雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（BLUA）或雙儲(chǔ)像內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（BLIIA）推薦嚴(yán)重PPH且之前的外科手術(shù)失敗了;子宮全切或次全切未提到子宮按摩RANZCOG2017雙手壓迫子宮;IBT:推薦B-Lynch雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù);由經(jīng)驗(yàn)豐?的醫(yī)護(hù)人員行雙側(cè)器內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎推薦:需要設(shè)備和專(zhuān)業(yè)知識(shí);不應(yīng)排除其他方法越快越好未提到子宮按摩操作步驟不一定是逐步進(jìn)行的.順序和使用方法是由搶救人員/臨床經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)人的臨床狀況決定的SOGC2018先雙手壓迫子宮,直到采取進(jìn)ー步措施或有援助到達(dá)。IBT:當(dāng)宮縮乏カ藥物治療失敗時(shí),考慮子宮填塞B-Lynch＞垂直壓迫縫合和Cho如果宮縮乏カ加壓縫合后持續(xù)出血,則結(jié)扎子宮和下腹動(dòng)脈當(dāng)病情穩(wěn)定患者出現(xiàn)活動(dòng)性PPH,及手術(shù)干預(yù)前選擇（需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)和設(shè)備）先前的干預(yù)失敗;子宮次全切或全切未提到子宮按摩;外部主動(dòng)脈壓迫

German/Austrian/Swiss2018雙手壓迫子宮UBT:不排除其他必要的治療選擇（常溫下注入液體,而不是空氣）。用売聚糖法蓋的紗布（含止血?jiǎng)┑膶?zhuān)用紗布）填塞子宮強(qiáng)烈推薦,尤其是治療宮縮乏カ。根據(jù)適應(yīng)癥（宮縮乏カ、胎盤(pán)剝離面出血、彌漫性出血）選擇合適的縫合技術(shù)的富還子脈能后而由的生単子れ步れ動(dòng)只最々能驗(yàn)醫(yī)簡(jiǎn)扎?分あ內(nèi)扎為れ只經(jīng)科五除結(jié)動(dòng)可宮精結(jié)作的且有外進(jìn)推薦;應(yīng)盡早通知放射科醫(yī)生（如當(dāng)加壓縫合失敗時(shí)）不得拖延或太遲切除;行全子宮切除術(shù)時(shí)應(yīng)考慮胎盤(pán)病變;官縮乏カ選擇宮頸上切除術(shù)未提到子宮按摩;雙手主動(dòng)脈壓迫;如果子官切除術(shù)后持續(xù)出血.行盆一腹腔填塞FLASOG2018雙手壓迫子宮。IBT:當(dāng)子宮收縮劑和雙手子宮按摩失敗時(shí)。B-Lynch ヽHayman、Cho縫合術(shù)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的能カ推薦逐步子宮斷流術(shù);雙側(cè)前內(nèi)血管結(jié)扎。建議主要用于陰道創(chuàng)傷危及生命的出血和保守療法失敗時(shí)的最終方法作時(shí)和的分薦臨施療觸推為指治一壓迫主動(dòng)脈表7世界各地產(chǎn)后出血的儀器設(shè)備、手術(shù)和介入治療的高質(zhì)量指南總結(jié)FIGO建議使用非充氣抗休克服治療產(chǎn)科出血引起的低血容量性休克人群任何在初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)出現(xiàn)休克/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重出血,或需要轉(zhuǎn)運(yùn)至更高醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的孕產(chǎn)婦:EBL500ml,SBP<100mmHg,脈搏>100bpm，?在髙級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中:EBL>1000ml,SBP<90mmHg,脈搏>110bpm（或根據(jù)設(shè)施方案）建議快速使用NASG,從腳踝開(kāi)始,找到血源前需一直穿上可使出血量降至25-50ml/ho科學(xué)證據(jù)4項(xiàng)前瞻或回顧性研究、1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)修正根據(jù)方案和工作人員的能力,NASG既可以在任何其他干預(yù)措施之前作為ー線(xiàn)急救,也可以在其他止血方法失敗時(shí)用于抗休克,或用在等待最終治療時(shí)（栓塞、手術(shù)、輸血）等級(jí)B（臨時(shí)措施）表8NASG應(yīng)用適應(yīng)癥適應(yīng)癥 收縮壓v70mmHg體溫v34℃母體血液pH<7.1靜脈出血不適于手術(shù)多次輸注血制品（>10單位PRBC）仍持續(xù)出血大量輸血:在最初的4小時(shí)內(nèi)輸注6單位紅細(xì)胞因?yàn)榛顒?dòng)性非動(dòng)脈出血而增加和持續(xù)需要液體血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要持續(xù)的升壓支持,從而導(dǎo)致心律失常由體溫過(guò)低（溫度<35。。、酸中毒（pH<7.3）和凝血因子喪失綜合引起的凝血功能障礙手術(shù)持續(xù)時(shí)間）90分鐘表9選擇產(chǎn)后出血繼發(fā)損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)癥濃縮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀第一輪6U6U6U10U第二輪6U6U6U10U第三輪氨甲環(huán)酸1g,超過(guò)10分鐘,IV第四輪6U6U6U表1〇產(chǎn)科大量輸血方案FIGO的建議令.建議將PPH搶救包納入PPH管理中。?FIGO認(rèn)為,當(dāng)嚴(yán)格遵守所有內(nèi)容的要求時(shí),搶救包可以改善患者的預(yù)后。每個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)都要采用搶救包,并且有很多備用。將搶救包放置在每家產(chǎn)科醫(yī)院,并對(duì)這個(gè)包里的所有內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn),將達(dá)到更高級(jí)別的產(chǎn)科服務(wù)。.建議在PPH的診斷和治療中使用休克指數(shù)。?FIGO認(rèn)為休克指數(shù)可以作為PPH嚴(yán)重程度的標(biāo)志,當(dāng)其值大于0.9時(shí),可以提醒團(tuán)隊(duì)注意血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。.建議催產(chǎn)素(10U,IMハZ)作為ー線(xiàn)子宮收縮劑預(yù)防所有分娩的PPH。?如果沒(méi)有催產(chǎn)素或其質(zhì)量有疑問(wèn),可選擇其他藥物包括卡貝縮宮素、米索前列醇或麥角新堿。在有熟練接生人員的情況下,建議對(duì)陰道分娩進(jìn)行控制性臍帶牽拉。除非新生兒需要立即復(fù)蘇,否則不推薦早斷臍(出生后＜1分鐘)。建議對(duì)所有產(chǎn)婦逬行產(chǎn)后子宮收縮評(píng)估。.建議產(chǎn)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)當(dāng)?shù)亍^(qū)域或全球制定的更新指南做好PPH搶救的準(zhǔn)備。這些指南應(yīng)根據(jù)每個(gè)國(guó)家或地區(qū)的發(fā)展程度,包括醫(yī)療和非醫(yī)療治療方案。本地、區(qū)域和國(guó)家醫(yī)療和非醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇預(yù)防和治療PPH,需要考慮當(dāng)?shù)乜捎玫馁Y源。鼓勵(lì)國(guó)家協(xié)會(huì)宣傳建立PPH搶救包的方法,并確保醫(yī)療用品和手術(shù)設(shè)備的可用性。.重申將催產(chǎn)素作為陰道分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防PPH首選藥物的建議。?在無(wú)法獲得催產(chǎn)素（或其質(zhì)量無(wú)法保證）的情況下,建議使用其他宮縮劑（卡貝縮宮素、麥角新堿/甲基麥角新堿或米索前列醇）。.建議在產(chǎn)后3小時(shí)內(nèi),ー確診PPH,立即給予氨甲環(huán)酸。?無(wú)論P(yáng)PH病因如何,均應(yīng)在10分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)給予氨甲環(huán)酸1克。如果在30分鐘后繼續(xù)出血,或在第一次給藥后24小時(shí)內(nèi)出血停止并重新開(kāi)始,則可以給予第二次劑量1克。.建議所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將NASG作為一種有效的非手術(shù)設(shè)備,可用作恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的臨時(shí)措施,以便將患者轉(zhuǎn)移至高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。.建議將子宮球囊填塞用于難治性PPHO?子宮球囊填塞已被證明是一種有效的非手術(shù)技術(shù),因此,當(dāng)訓(xùn)練有素人員的迅速使用作為唯一先決條件時(shí),可以提高PPH患者的生存率。.建議在配備訓(xùn)練有素人員和使用該技術(shù)必要設(shè)備的情況下,對(duì)無(wú)法通過(guò)藥物和非手術(shù)治療方法控制的難治性PPH進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。.建議在藥物和非手術(shù)治療方式失敗時(shí),將子宮壓迫縫合作為控制PPH的ー種選擇。.建議在藥物、非手術(shù)方法和子宮壓迫縫合失敗時(shí),將子宮動(dòng)脈結(jié)扎作為快速控制PPH的ー種選擇。.建議在藥物、非手術(shù)方法和子宮壓迫縫合失敗時(shí),將髓內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎作為快速控制PPH的ー種選擇。?FIG〇還建議所有產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟悉器內(nèi)動(dòng)脈的位置及其結(jié)扎技術(shù)。13,當(dāng)所有其他內(nèi)科、非手術(shù)和手術(shù)治療方式都無(wú)法控制PPH時(shí),建議腹式子宮切除術(shù)。?必須注意保證足夠的血供。次全子宮切除術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，這對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者很重要。.建議在產(chǎn)科大出血的管理中實(shí)施損害控制性復(fù)蘇(DCR)。?所有國(guó)家都應(yīng)建立一個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)診醫(yī)院,并組建熟悉該措施、技術(shù)和適應(yīng)癥的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì),以能提供DCRO.建議所有產(chǎn)科醫(yī)生熟悉PPH的復(fù)蘇措施,包括大量輸血方案。.ふ關(guān)犍聲明.ふ.當(dāng)依從性較高時(shí),急救包與改善患者預(yù)后相關(guān)。PPH急救包的目標(biāo)是降低嚴(yán)重出血的發(fā)生率,改善產(chǎn)婦結(jié)局。仍然需要進(jìn)行高質(zhì)量的研究,以確定急救包方法是否最終能在挽救PPH患者的生命方面發(fā)揮作用。.近年來(lái),新的科學(xué)證據(jù)和新技術(shù)的可用性推動(dòng)了人們對(duì)PPH的重要思考。為了保證指南的質(zhì)量,重要的是更新證據(jù),并根據(jù)現(xiàn)有的最佳質(zhì)量研究提出建議。促進(jìn)對(duì)PPH關(guān)鍵問(wèn)題的進(jìn)一步研究,以減少指南之間的差異,也是至關(guān)重要的。PPH指南幫助改善了世界各地對(duì)女性