醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

目錄ー、核心制度TOC\o"1-5"\h\z首診負(fù)責(zé)制度 6三級醫(yī)師査房制度 7三級醫(yī)師查房工作流程 9疑難、危重病例討論制度 10術(shù)前討論制度 11死亡病例討論制度 12會(huì)診制度 13急、危重患者搶救及報(bào)告制度 15新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 16病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 17醫(yī)師值班、交接班制度 20臨床輸血管理制度 21手術(shù)分級管理制度 22醫(yī)患溝通制度 24分級護(hù)理制度 28查對制度 31二、關(guān)鍵性診療質(zhì)量管理制度（-）手術(shù)相關(guān)制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度 34非計(jì)劃再次手術(shù)流程圖 35手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度 36麻醉科工作制度 37麻醉前病情評估制度 39麻醉術(shù)后隨訪制度 41手術(shù)安全核查制度 42急診手術(shù)管理制度 43急診手術(shù)管理流程 45圍手術(shù)期管理制度 46重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度 48重大手術(shù)或急診手術(shù)報(bào)告審批管理流程 49手術(shù)室病理標(biāo)本管理流程 50（二）急診患者管理制度急危重癥患者優(yōu)先處置制度 51門（急）診急危重癥患者優(yōu)先處置流程 52重點(diǎn)病種急會(huì)診和優(yōu)先入院的規(guī)定 53急危重癥搶救綠色通道制度 54危重患者搶救協(xié)調(diào)協(xié)作制度 56急診工作制度 57急診觀察室制度 58急診患者與臨床科室轉(zhuǎn)交接制度 59搶救室工作制度 60緊急病人搶救工作流程 61大規(guī)模搶救工作流程 62急性心肌梗死搶救流程 63急性左心衰竭搶救流程 63急性呼吸衰竭搶救流程 64成人致命性快速性心律失常搶救流程 65休克搶救程序 67心肺復(fù)蘇搶救流程 67急性上消化道出血搶救流程 68過敏反應(yīng)搶救流程 69急性肺損傷成人呼吸窘迫綜合征搶救流程 71肝性腦病搶救流程 71彌漫性血管內(nèi)凝血搶救流程 72產(chǎn)后出血搶救流程 73羊水栓塞搶救流程 74高滲性非酮癥糖尿病昏迷搶救流程 76（三）醫(yī)技科室相關(guān)制度醫(yī)技科室危急值處理流程 76三、其他醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程 77醫(yī)療質(zhì)量檢查流程 79科主任例會(huì)工作流程 79醫(yī)院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核制度 81多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 83預(yù)約診療工作制度 85預(yù)約診療工作流程 87病人入院流程 88出院規(guī)定 88出院病人指導(dǎo)與隨訪制度 90自行離院患者管理跟蹤制度 91轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作流程 91住院病案質(zhì)量管理流程 93住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)制度 93醫(yī)囑制度 95中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會(huì)診、轉(zhuǎn)診及協(xié)作制度 96雙向轉(zhuǎn)診制度 97患者身份識別確認(rèn)制度 98特定傳染病的特定人群醫(yī)療救助制度 99新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)流程 100高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度 101高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理程序 103臨床科室平均住院日指標(biāo)制定及管理措施 103醫(yī)療技術(shù)管理制度 106病情病歷資料交接制度 108實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度 110臨床診療工作指南/規(guī)范管理制度 112單病種質(zhì)量管理制度 114臨床路徑開發(fā)與實(shí)施規(guī)劃及其相關(guān)制度 118臨床路徑實(shí)施工作流程 119臨床路徑知情同意告知制度 119臨床路徑知情同意告知程序 121疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療管理辦法 121門診工作制度 123多學(xué)科綜合門診管理制度 124多學(xué)科綜合門診管理流程 125衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核和執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度 126衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗崗前培訓(xùn)制度 127醫(yī)務(wù)人員緊急替代制度 128外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理制度 129患者病情評估流程 130醫(yī)師節(jié)假日查房工作流程 130院科兩級人員緊急替代程序 131患者治療方案制定、變更、調(diào)整流程 133出診醫(yī)師管理制度 133院外會(huì)診流程 135院內(nèi)會(huì)診流程 136病人轉(zhuǎn)診流程 137危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程 138無空床處理流程 139傳染病預(yù)檢、分區(qū)就診及消毒隔離制度 140醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理流程 142封存輸血反應(yīng)標(biāo)本流程 143緊急封存病歷流程 144公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援工作流程 145大批傷員救治流程 146四、醫(yī)療安全制度尊重民族的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰制度 146醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度 148醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案 152鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的規(guī)定 157醫(yī)療安全（不良）行為主動(dòng)報(bào)告制度 158保障患者隱私權(quán)的制度 162保障患者合法權(quán)益制度 164醫(yī)療安全不良事件上報(bào)流程 166患者參與醫(yī)療安全管理制度 166醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門監(jiān)督管理制度 168首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé),嚴(yán)禁推諉扯皮、貽誤病情。2,首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥積極治療的同時(shí),及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3、首診醫(yī)師下班或離崗前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚,并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救,必要時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診。5、如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科,組織相關(guān)科室會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如因本院條件所限,需轉(zhuǎn)院者，應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。6、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí),有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室和個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。7、凡收入科內(nèi)的病人,如該收治科室確有困難,接診科室應(yīng)將具體情況報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班,由他們代表院方協(xié)調(diào)處理,但接診科室必須對病人先行治療,不得延誤和拒絕救治。8、對一些雖經(jīng)二、三線醫(yī)師會(huì)診，但診斷仍不清致收住院有爭議時(shí),應(yīng)將具體情況報(bào)告門診部或醫(yī)務(wù)科,由上述醫(yī)院職能科室決定其住院科室,相關(guān)科室不得推諉拒收病人。三級醫(yī)師査房制度ー、主任（副主任）醫(yī)師查房制度（一）每周查房1—2次、應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。（二）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。（三）抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)缺陷改正錯(cuò)誤指導(dǎo)實(shí)踐,不斷提高醫(yī)療水平。（四）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（五）聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見,提出解決問題的辦法或建議,以提高管理水平。（六）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院等問題。二、主治醫(yī)師查房制度（-）每日查房至少ー次,應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。（二）對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房,確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)ー步檢查措施,了解病情變化并進(jìn)行療效評定。（三）對危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房,如住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到,提出有效和切實(shí)可行的處理措施,必要時(shí)進(jìn)行晚查房。（四）對新入院病人、診斷不明或治療效果不好的病例,進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（五）疑難危急病例或特殊病例、應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師查房。（六）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房,結(jié)合實(shí)際系統(tǒng)講解,不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（七）系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄,詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況,嚴(yán)密觀察治療效果等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。（ハ）檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑,避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生,簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方,檢查病歷首頁并簽字。（九）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見,協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。三、住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）查房制度（-）對所管的病人每日至少查房兩次,一般要求上、下午各巡視一次,對危重病人、新入院病人及手術(shù)病人，重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù),發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。（二）對急危、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（三）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄,審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。（四）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。（五）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況,并主動(dòng)征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。（六）做好上級醫(yī)師查房前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、介紹病情或報(bào)告病例。

三級醫(yī)師査房工作流程疑難、危重病例討論制度ー、凡屬疑難、危重病例要經(jīng)科內(nèi)討論,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。二、疑難病例入院3天未確診治療組討論,1周未確診全科討論,2周未確診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)討論。三、討論由各醫(yī)療組提出,本科醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加、必要時(shí)邀請相關(guān)科室專家參加、特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。四、討論前由經(jīng)治醫(yī)師做好充分準(zhǔn)備,由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師報(bào)告病歷（不得照病歷宣讀）,提出討論目的和初步診斷、治療意見及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題;參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議;最后由主持人進(jìn)行總結(jié)、并確定進(jìn)ー步診療方案。將討論結(jié)果記錄在病歷上,并在疑難、危重討論登記本上登記。五、對診斷和治療存在較大爭議或需要其它科室配合處置的病例,要組織全院性的病例討論，具體程序?yàn)榭剖姨岢?并提交有關(guān)的病歷資料,由醫(yī)務(wù)科組織并請相關(guān)科室參加討論。術(shù)前討論制度1、凡II類及以上的手術(shù),均需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備。特別是病情較重,基礎(chǔ)病較多,病情復(fù)雜,手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。討論內(nèi)容包括診斷及診斷依據(jù);手術(shù)適應(yīng)癥;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需術(shù)者負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇,手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng),患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。2、討論一般在手術(shù)前一天進(jìn)行,急診手術(shù)在術(shù)前半小時(shí)進(jìn)行。3、討論由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持。n類手術(shù)醫(yī)療小組內(nèi)討論,in類手術(shù)科內(nèi)組織討論,IV類手術(shù)或特殊手術(shù)科內(nèi)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師參加,手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。必要時(shí)邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。4、討論由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷,提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案及術(shù)前準(zhǔn)備情況,然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。5、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見,全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù),最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)ー，并作出明確結(jié)論。6、討論過程中,主管醫(yī)師應(yīng)做好討論記錄,將討論意見及結(jié)論及時(shí)記入病歷。死亡病例討論制度ー、凡死亡病例、一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論、特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論、待尸檢病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,全科人員參加,必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科或相關(guān)科室人員參加。二、對診治疑難、死因不明或處理不當(dāng)?shù)牟±?jīng)全科討論,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。三、討論由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷、治療及搶救經(jīng)過,提出死亡原因及分析意見。全科討論后確定最后診斷及直接死亡原因,若發(fā)現(xiàn)搶救過程中有嚴(yán)重失誤,要及時(shí)、如實(shí)向醫(yī)務(wù)科及業(yè)務(wù)院長匯報(bào)。四、要有完整的討論記錄,由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。各病區(qū)均應(yīng)建立死亡病例討論登記本并登記。五、為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)、提高搶救成功率、降低臨床死亡率制定本制度。六、死亡病例討論必須明確以下問題:（-）死亡原因。（二）診斷是否正確。（三）治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。（四）從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。會(huì)診制度ー、凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。二、申請會(huì)診的科室應(yīng)填寫會(huì)診申請單,并注明“急”否,及時(shí)送往被邀科室或醫(yī)務(wù)科。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見填寫在會(huì)診記錄單上,并將此單在病歷中妥善保存。三、請求會(huì)診的科室要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作。遇到緊急情況院內(nèi)會(huì)診可先電話聯(lián)系,隨后立即完成前述手續(xù)。四、具體要求(-)院內(nèi)會(huì)診.會(huì)診申請單須由科主任/主任醫(yī)師審批并簽字。.??般會(huì)診:醫(yī)師應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上職稱及相應(yīng)能力的人員承擔(dān)。會(huì)診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問患者病史并仔細(xì)做體格檢查，力爭盡快確診并提出治療建議，確保會(huì)診質(zhì)量。一般會(huì)診被邀醫(yī)師須24小時(shí)內(nèi)完成。.急診會(huì)診:被邀科室醫(yī)師必須10分鐘內(nèi)到位，進(jìn)行會(huì)診。.涉及多科的院內(nèi)會(huì)診:申請的會(huì)診科室應(yīng)提前申請并提交病歷摘要,由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一安排,各會(huì)診科室必須按時(shí)參加。由輪值首席主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。經(jīng)治醫(yī)師必須詳細(xì)介紹病歷,并做記錄。(二)院外會(huì)診.邀請外院會(huì)診(1)會(huì)診申請單須由病區(qū)副主任醫(yī)師以上職稱審批并簽字方能生效。(2)會(huì)診申請單送至醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,并確定具體會(huì)診時(shí)間。(3)應(yīng)診醫(yī)師由本病區(qū)主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)接待,做到文明禮貌,并做好會(huì)診記錄。（4）如病人病情允許,也可由本科工作人員攜帶病人有關(guān)資料,陪同病人到院外會(huì)診。2.外院邀請我院會(huì)診（1）辦公時(shí)間由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排（節(jié)假日或夜間由總值班負(fù)責(zé)）,并做好相關(guān)登記工作,費(fèi)用按有關(guān)國家規(guī)定執(zhí)行,統(tǒng)?■?交財(cái)務(wù)科。會(huì)診醫(yī)師接到通知后安排科室工作，按醫(yī)務(wù)科安排（或總值班）準(zhǔn)時(shí)出診。（2）會(huì)診時(shí)應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé),診治方案具體可靠,并在本人執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展工作。（3）外出會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診情況及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。（4）對外院指定邀請我院專家會(huì)診時(shí),專家應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)并登記備案,經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可出診。未通過醫(yī)務(wù)科而自行外出會(huì)診者,由此發(fā)生的一切責(zé)任問題完全由當(dāng)事人承擔(dān)。急、危重患者搶救及報(bào)告制度ー、各科室主任負(fù)責(zé)本科室急、危重患者的搶救工作。二、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持,重大搶救由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加,各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。三、搶救過程中需請他科會(huì)診或者協(xié)助搶救,應(yīng)及時(shí)邀請相關(guān)科室參加,緊急情況可以口頭或者電話通知。相關(guān)科室人員接到搶救通知要迅速攜帶必備物品到達(dá)規(guī)定現(xiàn)場,不得借故推諉或拒絕。四、各科室接到搶救急會(huì)診通知后,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作。主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時(shí)會(huì)診,應(yīng)由值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救,同時(shí)將情況向上級醫(yī)師匯報(bào),上級醫(yī)師在其他醫(yī)療エ作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場并指導(dǎo)搶救工作。五、一切搶救工作要做好記錄,記錄要準(zhǔn)確、清晰、完整,遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)應(yīng)及時(shí)請示報(bào)告,以便迅速解決。六、急診搶救病人應(yīng)就地組織搶救,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病房,各科室不得推諉急診病人。七、醫(yī)護(hù)要密切協(xié)作,嚴(yán)格執(zhí)行搶救工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,口頭醫(yī)囑護(hù)士需復(fù)述一遍,無誤后方可執(zhí)行。各種搶救需要的安甑、輸液瓶、輸血袋等用完后要集中放置以便查對。ハ、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處,由專人保管、定期檢查、維護(hù)消毒、更新補(bǔ)充,不得外借外流,并保持搶救物品整齊清潔。九、搶救工作中要及時(shí)向病員家屬或單位交代病情,認(rèn)真履行告知義務(wù),以取得配合，必要時(shí)要有病情診斷和治療方面的告知簽字記錄。十、接診醫(yī)師對急、危重患者開展搶救時(shí),應(yīng)根據(jù)病情逐級報(bào)告上級醫(yī)師。若涉及法律糾紛、刑事糾紛、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況,在積極搶救的同時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及分管院領(lǐng)導(dǎo),必要時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度一、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職エ,認(rèn)真填寫《太原市第三人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表》,經(jīng)科室討論審核,科主任簽字同意后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。二、在《申報(bào)表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述:（一）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況;（二）臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥;（三）詳細(xì)介紹療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)方法,對有效性、安全性、可行性等進(jìn)行具體分析,并對社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)預(yù)測；（四）詳述技術(shù)路線:技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；（五）擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件；（六）詳細(xì)闡述可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)評估以及應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的處理預(yù)案。三、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。四、申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目需在我院執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證批準(zhǔn)、登記的診療科目范圍內(nèi)。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度ー、原則嚴(yán)格按照衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及我省《病歷書寫基本規(guī)范》的各項(xiàng)要求,注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。二、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病歷的管理（-）嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）加強(qiáng)病歷管理。（-）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,病歷應(yīng)體現(xiàn)核心制度執(zhí)行情況。（三）病歷中的首次病程記錄、醫(yī)患談話記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉術(shù)前（術(shù)后）訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，均由本院主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名。手術(shù)同意書需由手術(shù)者及經(jīng)治醫(yī)師共同簽字確認(rèn)。（四）平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者,值班醫(yī)師應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。住院病歷須在24小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（五）病程記錄應(yīng)反映三級醫(yī)師查房。新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師首次查房記錄,72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄。（六）對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,至少每天1次,時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄ー?次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。（七）疑難、危重病例應(yīng)有科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄,并有討論記錄。手術(shù)病例術(shù)前應(yīng)有術(shù)者查看患者的病程記錄,術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師的查房記錄。出院病歷出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的記錄。（A）各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼、嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷后。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷后。（九）計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)按照規(guī)范要求內(nèi)容錄入并及時(shí)打印,由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。三、病歷回收（一）凡出院病歷,應(yīng)于患者出院后7日內(nèi)全部回歸到病案室。（二）病案室每周到各病區(qū)回收出院病歷，并與負(fù)責(zé)護(hù)士驗(yàn)收簽字。（三）送（轉(zhuǎn)）交病歷,無接收部門（人）簽字,如果發(fā)生病歷缺號、丟失,由送（轉(zhuǎn)）交病歷科室負(fù)責(zé);凡已簽字的,由簽字科室負(fù)責(zé)。（四）凡丟失病歷者,給予紀(jì)律處分,所造成的一切后果由本人承擔(dān)。（五）病案室要按月、季、年排查出院病歷歸檔情況,有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病歷下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病歷歸檔及管理情況。四、病案室病歷管理（-）嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。（二）做好病案的收集、整理、審核、裝訂、借閱、復(fù)印和管理。（三）嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（四）嚴(yán)守病歷資料保密制度,嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱、復(fù)印及各項(xiàng)工作制度。（五）保持病歷資料整潔有序,做好防火、防潮、防丟失工作。醫(yī)師值班、交接班制度ー、各科室在非辦公時(shí)間以及節(jié)、假日均要設(shè)有值班醫(yī)師,值班醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格。二、值班醫(yī)師必須在正常交（接）班前到達(dá)科室,接受上一值班醫(yī)師交辦的各項(xiàng)醫(yī)療工作,交接班時(shí)應(yīng)巡視病房,了解整體病區(qū)情況,對危重病員實(shí)行床旁交（接）班制度并實(shí)行雙簽字。三、各科室醫(yī)師下班前應(yīng)將新入院及危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入病程記錄，并與值班醫(yī)師床邊交（接）班,值班醫(yī)師接班后應(yīng)認(rèn)真閱讀重點(diǎn)病人的病程記錄,并認(rèn)真檢查病人、了解病情,并在病程記錄中記錄接班后的相關(guān)病情變化和處置事項(xiàng)。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病房和急診的各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作,并要對全科病人發(fā)生臨時(shí)情況時(shí)進(jìn)行處理,值班醫(yī)師對病人進(jìn)行處理后,要及時(shí)在病程記錄中作出記錄。如病人的病情發(fā)生較大變化,值班醫(yī)師應(yīng)ー邊進(jìn)行應(yīng)急處治,一邊向上ー級值班醫(yī)師報(bào)告,本班結(jié)束前要對本班手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化較大的病人及危重病人進(jìn)行書面交班。五、對上級醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行,并做好記錄。當(dāng)護(hù)理人員邀請看視患者時(shí),應(yīng)立即前往,不得拖延。六、值班醫(yī)師遇有疑難病人或不能勝任的手術(shù)，應(yīng)及時(shí)依次向上級醫(yī)師、主任請示、匯報(bào);遇有醫(yī)療糾紛、重大交通事故等特殊情況應(yīng)及時(shí)向科主任、行政總值班匯報(bào)。七、ー、二線醫(yī)師實(shí)行坐班制，夜間必須在值班室住宿,不得擅自離崗離院,三線醫(yī)師實(shí)行電話值班,各級醫(yī)師值班期間必須保證通訊暢通。臨床輸血管理制度ー、科學(xué)合理地選擇血液制品。二、正確填寫《臨床輸血申請單》。三、輸血前告知談話并簽署《輸血治療同意書》。四、受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等檢查,結(jié)果貼病歷中。五、低血容量患者應(yīng)選用晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量,Hb>100g/L可以不輸紅細(xì)胞。六、申請用血由主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》,根據(jù)用血量由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后,連同血標(biāo)本于預(yù)定輸血日期前送輸血科。七、輸血前應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師向患者或家屬說明同種異體輸血有可能引起輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病,征得同意后在《輸血治療同意書》上簽名,入病歷。ハ、臨床上一次用血或備血超過1600ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)。九、發(fā)熱患者需要輸血時(shí)應(yīng)將體溫降至38c以下方能輸血。十、術(shù)前自身貯血,親友互助獻(xiàn)血等執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定。手術(shù)分級管理制度ー、手術(shù)分類根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級:（-）ー級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù):（-）二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);（三）三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);（四）四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級及手術(shù)權(quán)限獨(dú)立開展手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（-）低年資住院醫(yī)師;在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展并熟練掌握ー級手術(shù)（低年資住院醫(yī)師;擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)）。（二）高年資住院醫(yī)師；在熟練掌握ー級手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)（高年資住院醫(yī)師；擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上）。（三）低年資主治醫(yī)師:熟練掌握二級手術(shù),并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展三級手術(shù)（低年資主治醫(yī)師;擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)）。（四）高年資主治醫(yī)師:掌握三級手術(shù),有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,適當(dāng)開展一些四級手術(shù)（高年資主治醫(yī)師;擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上）。（五）低年資副主任醫(yī)師;熟練掌握三級手術(shù),在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展四級手術(shù)（低年資副主任醫(yī)師;擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)）。（六）高年資副主任醫(yī)師；在主任醫(yī)師指導(dǎo)下,開展四級手術(shù),亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)（高年資副主任醫(yī)師;擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上）。（七）主任醫(yī)師:熟練完成四級手術(shù),開展新的手術(shù),或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)（主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位者）。（ハ）對于衛(wèi)生行政部門有特殊資格準(zhǔn)入規(guī)定的手術(shù),除符合上述規(guī)定外,手術(shù)醫(yī)師還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（九）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。三、手術(shù)審批權(quán)限（-）正常手術(shù)由科主任審批。（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù),須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論,經(jīng)科主任簽字后,報(bào)醫(yī)務(wù)科備案,必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下,為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救,并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。.手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的;.同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù);.本單位新開展的手術(shù)；.無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；.被手術(shù)者系外賓,華僑,港、澳、臺同胞,特殊人士等。醫(yī)患溝通制度ー、原則醫(yī)患溝通應(yīng)充分體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)宗旨,尊重和維護(hù)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán),體恤患者的痛苦,同情患者的困難,耐心傾聽患者的傾訴,使用規(guī)范的文明服務(wù)用語。二、醫(yī)患溝通內(nèi)容及要求（-）門（急）診首診醫(yī)師的溝通門診首診醫(yī)師依照《首診負(fù)責(zé)制度》規(guī)定接診。在接診時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢査、輔助檢查等對疾病做出初步診斷,并安排進(jìn)?步診療辦法，征求患者意見,告知起居、飲食、活動(dòng)以及診療中的注意事項(xiàng)等內(nèi)容,直至患者滿意離去。需要進(jìn)ー步檢查或治療者應(yīng)簡述其必要性以及費(fèi)用情況,并指導(dǎo)或護(hù)送患者進(jìn)入下??個(gè)診療程序。（二）住院期間的溝通.入院時(shí)溝通:病區(qū)工作人員無論是誰發(fā)現(xiàn)患者新來入住,均應(yīng)主動(dòng)、熱情上前招呼,并聯(lián)系值班護(hù)士予以接待。值班護(hù)士接待新入患者后,要及時(shí)向患者告知住院須知、注意事項(xiàng)、生活指南等內(nèi)容，并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。確定主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士后,應(yīng)告知患方主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士的姓名、稱呼。.病區(qū)主管醫(yī)師溝通:先向患者介紹自己姓名,態(tài)度要熱情、誠懇。首次病程記錄書寫完成以后,應(yīng)立即與患者及家屬就初步診斷、可能的病因誘因、診療原則、進(jìn)ー步檢查的內(nèi)容、飲食、休息、注意事項(xiàng)等進(jìn)行初步溝通。在患者入院三天內(nèi)必須進(jìn)行正式溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患方介紹疾病診療情況、主要診療措施、取得的預(yù)期效果以及下ー步治療方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方對診療的意見等進(jìn)行廣泛溝通,并將溝通主要內(nèi)容記錄在《太原市第三人民醫(yī)院醫(yī)患談話記錄》中。.急診入院患者的溝通:急診入院患者應(yīng)在護(hù)士辦理住院的同時(shí)即開始診療搶救等活動(dòng),并及時(shí)告知相關(guān)內(nèi)容（診斷、危險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)、最佳診療措施）以及書寫危重通知書。危重通知書應(yīng)由其近親屬或委托代理人簽字并同意擬定的診療方案。.診療方案的溝通:由于風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等原因,患方不同意最佳診療方案時(shí),應(yīng)擬定次選方案,并就患方不同意選擇最佳方案而選擇次選方案由患方簽字認(rèn)可。.針對性溝通：包括病情變化、有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前后、變更診療方案、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、急危重疾病轉(zhuǎn)歸的及時(shí)溝通、術(shù)前、術(shù)中改變手術(shù)方式、麻醉前、輸血前以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目等時(shí)機(jī)的溝通。以上情況溝通要及時(shí),消除患方不良情緒對診療造成不利影響。.術(shù)后溝通：要求手術(shù)主刀醫(yī)師要在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)將手術(shù)的基本情況,術(shù)中出現(xiàn)的特殊狀況、術(shù)后治療要點(diǎn)、術(shù)后用藥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及需要患者注意的事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者及其家屬。.出院時(shí)溝通：醫(yī)護(hù)人員除正常出具出院證、出院記錄外，應(yīng)向患方明確說明患者在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院注意事項(xiàng)，隨診及隨訪時(shí)間。.集中溝通：對帶有共性的問題,如常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等ー起召集病區(qū)患者及家屬,集中進(jìn)行相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通,解答患者及家屬的問題。（三）醫(yī)技科室及其他協(xié)助診療科室的溝通包括影像科、超聲科、內(nèi)窺鏡室、檢驗(yàn)科、病理科、手術(shù)室、心電圖室等。上述科室應(yīng)主動(dòng)熱情招呼患者進(jìn)入診療程序，說明注意事項(xiàng)，在本科室業(yè)務(wù)范圍內(nèi)回答患方提問，介紹診療目的。溝通口徑應(yīng)與申請醫(yī)師口徑一致,以免引起歧義而導(dǎo)致不良后果。絕對禁止上述科室超過專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍回答咨詢。（四）藥房的溝通藥房工作人員應(yīng)主動(dòng)熱情的做好窗口接待工作。處方存在問題時(shí)應(yīng)向患者說明,征得患方同意后應(yīng)主動(dòng)找相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行修改,不可讓患者往返糾正。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)交待清楚每種藥品使用方法及注意事項(xiàng),直到患者滿意離去。（-）溝通應(yīng)力求使用表達(dá)貼切的通俗語言,注意既不能引起歧義,也不能引起患者不科學(xué)的幻想。（二）溝通要注意內(nèi)容的層次性。要根據(jù)病情的輕重緩急、復(fù)雜程度以及預(yù)后好差,由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者及其近親屬的文化程度和要求不同,采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生糾紛苗頭,要重點(diǎn)溝通。（三）對于疑難、危重患者,由患者所在科室或小組共同與家屬正式溝通;對于治療風(fēng)險(xiǎn)大、效果不理想及預(yù)后不良者,應(yīng)由科主任主持科內(nèi)會(huì)診討論后,由科主任為主集體與患者溝通。（四）對于在醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)意外的患者,應(yīng)立即將其做為重點(diǎn)對象有針對性的進(jìn)行預(yù)防性溝通。預(yù)防性溝通應(yīng)記入病程記錄,必要時(shí)由患方簽字。（五）經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通困難或障礙者應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員（盡可能由上級醫(yī)師）溝通。（六）診斷不明或病情惡化時(shí),科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先進(jìn)行討論,統(tǒng)ー協(xié)調(diào)后,由主治醫(yī)師進(jìn)行溝通,切忌多人溝通,避免患方不信任或產(chǎn)生疑慮。（七）溝通時(shí)可借助實(shí)物、圖譜、標(biāo)本、模型等對照講解,增加患方感性認(rèn)識，便于患方對診療過程的理解和支持。四、溝通技巧與患方溝通應(yīng)體現(xiàn)尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則進(jìn)行,同時(shí)應(yīng)掌握以下技巧。（一）ー個(gè)技巧:多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬渲泄和傾訴,對患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。（二）兩個(gè)掌握:掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握醫(yī)療費(fèi)用給患方造成的心理壓カ。（三）三個(gè)留意:留意溝通對象的受教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受:留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應(yīng),學(xué)會(huì)自我控制。（四）四個(gè)避免;避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒,刻意改變對方觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。五、評價(jià)（一）醫(yī)患溝通病歷記錄的常規(guī)內(nèi)容,納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系并做為質(zhì)控點(diǎn)。（二）因沒有按照要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或溝通不當(dāng)引發(fā)投訴或糾紛者,按我院相關(guān)規(guī)定予以處理。分級護(hù)理制度按照綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者病情和生活自理能力,確定護(hù)理級別。根據(jù)護(hù)理要求,分為特級護(hù)理（玫紅色）、ー級護(hù)理（橙色）、二級護(hù)理（綠色）和三級護(hù)理（無標(biāo)識）,其中新入院患者（藍(lán)色）、病重（橙色圓點(diǎn)）、病危（橙色三角）。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。ー、特級護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者,可確定為特級護(hù)理1,病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;.重癥監(jiān)護(hù)患者;.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者:.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；.其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（-）特級護(hù)理要點(diǎn)L嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征；.根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施；.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等,實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。二、ー級護(hù)理依據(jù)（一）具備以下情況之一的患者,可以確定為ー級護(hù)理.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;.自理能力重度依賴且病情不穩(wěn)定的患者。（二）ー級護(hù)理要點(diǎn).每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;.根據(jù)患者病情,測量生命體征;.根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;.根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施；.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理依據(jù)（-）具備以下情況之一的患者,可以確定為二級護(hù)理.病情穩(wěn)定,仍需觀察,且自理能力輕度依賴的患者；.病情穩(wěn)定但仍需臥床,且自理輕度依賴的患者;.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力中度依賴的患者。（二）二級護(hù)理要點(diǎn).每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化；.根據(jù)患者病情,測量生命體征；.根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;.根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護(hù)理依據(jù)（一）具備以下情況之一的患者,可以確定為三級護(hù)理病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。（二）三級護(hù)理要點(diǎn).每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;.根據(jù)患者病情,測量生命體征;.根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。査對制度ー、醫(yī)療查對制度（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三査”:擺藥后查:服藥、注射、處置前查:服藥、注射、處置后査?！捌邔Α?對床號、姓名和服用藥的藥物名稱、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。（四）給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限制要時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。（五）輸血前,需經(jīng)兩人查對無誤后,方可輸入;輸血時(shí)注意觀察,保證安全。（六）臨床科室醫(yī)師為患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí),應(yīng)查對患者姓名、性別、診斷、住院號、擬實(shí)施操作名稱、操作程序，操作必備藥品名稱、有效期、劑量,必備設(shè)備完好狀態(tài),消毒日期等。二、醫(yī)技查對制度（一）藥劑科:要做到“四查十對”,即查處方、藥品、配伍禁忌、用藥合理性,對科別、姓名、年齡、藥品規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽、藥品性狀、用法、用量、臨床診斷,發(fā)藥時(shí)須經(jīng)第二人復(fù)核,并交代用法及注意事項(xiàng)。（二）檢驗(yàn)科:采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對科別、床號、姓名、性別、編號、檢驗(yàn)?zāi)康募皹?biāo)本數(shù)量和質(zhì)量,檢驗(yàn)時(shí)查對試劑項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符;檢驗(yàn)后查對項(xiàng)目是否做完,結(jié)果是否準(zhǔn)確,發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病室、姓名、結(jié)果、診斷。（三）綜合檢查科（影像科、超聲科、心電圖室）:檢查時(shí)須查對科別、姓名、年齡、性別、檢查部位、項(xiàng)目、目的、臨床診斷、檢查結(jié)果;治療時(shí)查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量;發(fā)報(bào)告時(shí)應(yīng)進(jìn)行復(fù)核。（四）手術(shù)室:接病員時(shí)要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥:手術(shù)前必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用藥等;凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)要在手術(shù)縫合前清點(diǎn)所有敷料、縫針、器械等,手術(shù)取下的標(biāo)本應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后再填寫病理檢查單送檢。（五）輸血科:血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次；發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、住院號、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果；血袋包裝核查:血站的名稱及其許可證號,獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型、血液品種、采血時(shí)間及時(shí)期,有效期及時(shí)間,血袋編號（或條形碼）儲(chǔ)存條件。（六）病理科:收集標(biāo)本時(shí),查對單位、姓名、性別、住院號、聯(lián)號、標(biāo)本、固定號;制片時(shí),查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量;診斷時(shí),查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；發(fā)報(bào)告時(shí),查對單位。三、護(hù)理查對制度（-）護(hù)士在執(zhí)行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及任何治療、檢查、操作、處置、護(hù)理時(shí),均須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別制度及查對制度,確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（二）執(zhí)行使用腕帶標(biāo)識制度,提高患者身份識別的準(zhǔn)確性。（三）查對時(shí)至少同時(shí)采用兩種患者身份識別方式,如姓名、床號、年齡、病歷號等兩項(xiàng)內(nèi)容（嚴(yán)禁僅以房間號或房號作為識別的唯一一依據(jù)）。以口頭交談和書面檢查形式認(rèn)真核査（核對時(shí)應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名、病歷號等）。（四）實(shí)施任何有創(chuàng)診療活動(dòng)前,操作者必須主動(dòng)與患者溝通，通過交流溝通做為最后患者識別查對,確?；颊呱矸菡_。（五）護(hù)理査對包括患者識別查對、標(biāo)本采集查對、醫(yī)囑查對、給藥査對、發(fā)放特殊飲食查對、輸血（或血制品）查對、手術(shù)查對、供應(yīng)查對、診療活動(dòng)查對等。各環(huán)節(jié)均有相應(yīng)查對制度及流程,護(hù)士應(yīng)自覺執(zhí)行。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度ー、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間,因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù),包括醫(yī)源性因素,即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù);以及非醫(yī)源性因素,即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任組織全科討論,必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診,討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)方案、術(shù)后處預(yù)案,記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,由科室主任或科副主任簽字確認(rèn);急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級管理制度》基礎(chǔ)上,盡量做到非計(jì)劃再次手術(shù)由上…級職稱醫(yī)師主刀,第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作,避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。六、醫(yī)務(wù)科對非計(jì)劃再次手術(shù)通過《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》進(jìn)行監(jiān)測,每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評,針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,提醒臨床科室,保證醫(yī)療安全。七、對因科室、病區(qū)工作人員過錯(cuò)和差錯(cuò)造成“非計(jì)劃再次手術(shù)”的,責(zé)令科室限期整改;并將整改報(bào)告上交醫(yī)務(wù)科。ハ、對非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室,由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如欠費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。并在院內(nèi)通報(bào)。九、“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”者,將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評價(jià)小組討論，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科,最后由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論決定予降級處理。降級處理時(shí)限6個(gè)月至1年。

非計(jì)劃再次手術(shù)流程圖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估,診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案,使患者得到及時(shí)、科學(xué)、有效的治療,醫(yī)院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。ー、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。二、醫(yī)生、麻醉醫(yī)師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估。三、術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估,根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知,告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級=2分時(shí),必須在科主任的組織下進(jìn)行科室內(nèi)討論,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級ユ3分時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案,進(jìn)行院內(nèi)討論后方可開展手術(shù)。四、病人在入院經(jīng)評估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。麻醉科工作制度ー、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),認(rèn)真執(zhí)行院內(nèi)制定的各項(xiàng)政策和制度。全心全意為病人服務(wù)。積極主動(dòng)參加院科各項(xiàng)活動(dòng)。二、每個(gè)職エ認(rèn)真學(xué)習(xí),遵守院內(nèi)、科內(nèi)、各級醫(yī)師職責(zé)及各項(xiàng)規(guī)章制度。違紀(jì)者按規(guī)定處理。三、每天早晨8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)交接班,介紹夜班和當(dāng)日手術(shù)病人情況,共同討論、制定麻醉方案。四、定期安排一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),介紹專業(yè)新動(dòng)向、新技術(shù)、外出開會(huì)學(xué)習(xí)等內(nèi)容,疑難及死亡病歷討論等。五、主管手術(shù)麻醉醫(yī)師,術(shù)前一天進(jìn)行隨訪,查看患者病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果。了解病史、手術(shù)史、麻醉史、用藥情況,并進(jìn)行必要的體格檢查,填好術(shù)前訪視單。重大疑難手術(shù),與術(shù)者ー起進(jìn)行術(shù)前討論,共同制定麻醉與手術(shù)方案,并向科主任匯報(bào)。六、術(shù)前常規(guī)同患者及家屬談話,交待麻醉手術(shù)情況及可能發(fā)生的問題。并填寫麻醉同意書，主管麻醉醫(yī)師同患者及家屬簽字,方可麻醉手術(shù)。七、術(shù)前根據(jù)病人的各種情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果,擬定施行的麻醉方案。ハ、麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查麻酔藥品、器械等用具是否完備,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者核查及評估制度和麻醉技術(shù)操作常規(guī)。患者入室后監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖?次后方可進(jìn)行麻醉操作。九、麻醉期間要堅(jiān)守崗位,不準(zhǔn)外出,密切觀察病人術(shù)中變化,認(rèn)真記錄。血壓、脈搏、呼吸每3—5分鐘測量ー次，每15分鐘記錄-次,有異常情況隨時(shí)監(jiān)測記錄,并及時(shí)處理。十、術(shù)中輸血輸液等醫(yī)療處理,由主管麻醉醫(yī)師ロ頭醫(yī)囑,巡回護(hù)士執(zhí)行。如術(shù)中出現(xiàn)危急情況可通知手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，待處理穩(wěn)定后再行手術(shù)。十，、手術(shù)完畢麻醉醫(yī)師要把麻醉記錄單填寫清楚,親自護(hù)送病人回病房,并向當(dāng)班護(hù)士交待病人的情況及注意事項(xiàng)。十二、認(rèn)真執(zhí)行科內(nèi)儀器、物品使用和管理制度,用完整理好放回原處。十三、術(shù)后三日內(nèi)進(jìn)行麻醉隨訪,并將有關(guān)情況記入術(shù)后隨訪記錄單。遇有麻醉并發(fā)癥、后遺癥,應(yīng)協(xié)同各科醫(yī)師共同處理,并向上級醫(yī)師匯報(bào)。十四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)所有需要麻醉的急診手術(shù)，協(xié)同各科室搶救重危病人。檢查急救器械、藥品、氧氣等麻醉用具,清點(diǎn)麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等麻醉儀器,回收外借物品,如有損壞和丟失及時(shí)報(bào)告,并做好值班記錄。十五、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作中遇有問題,應(yīng)向上級醫(yī)師請示。擬停手術(shù)者,應(yīng)向科主任或當(dāng)日最高級職稱醫(yī)師報(bào)告。十六、轉(zhuǎn)科、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師,麻醉操作和管理工作必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行,違紀(jì)者按有關(guān)制度處理。麻醉前病情評估制度根據(jù)患者評估管理制度結(jié)合我院實(shí)際情況特制定麻醉前病情評估制度。一、術(shù)前訪視對于擇期手術(shù)患者,麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一日對患者進(jìn)行訪視,對于ー些病情復(fù)雜或新開展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進(jìn)行會(huì)診,以便完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。對急診手術(shù)也盡可能在麻醉前進(jìn)行訪視病人。手術(shù)當(dāng)天患方在麻醉科簽署各種麻醉相關(guān)的簽字單。（一）閱讀患者病歷,了解患者與麻醉手術(shù)有關(guān)的情況.一般情況:年齡、性別、體重、發(fā)育、營養(yǎng)、精神狀況、活動(dòng)情況、體溫、血壓、脈搏、呼吸等。.現(xiàn)病史、既往史、吸煙飲酒情況、麻醉手術(shù)史。.常規(guī)化驗(yàn)及其它檢查:血尿便常規(guī)、血液生化、X線、心電圖檢查、肝腎功能及其他特殊檢查。,了解特殊藥物的應(yīng)用和術(shù)前準(zhǔn)備情況。（二）體格檢查:全身皮膚黏膜、口唇、眼、扁桃體、甲狀腺和心、肺檢查等。（三）進(jìn)行必要的特殊檢查.有特殊疾病應(yīng)針對該疾病進(jìn)行系統(tǒng)檢查。.根據(jù)麻醉進(jìn)行特殊體格檢査,如椎管內(nèi)麻醉需檢查脊柱,胸背部皮膚;全身麻醉檢查注意有無假牙、踽齒，門齒是否完整、松動(dòng),張ロ程度和頭頸活動(dòng)度等。（四）做好患者心理解釋工作,減輕或消除患者對麻醉手術(shù)的顧慮,增強(qiáng)患者對麻醉手術(shù)的信心。（五）根據(jù)病人的具體情況,就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識（主要指危重病人,重大手術(shù)或新開展的手術(shù)）。二、根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評估、分析,制定切合實(shí)際的麻醉方案。在評估中除注意其ASA分級、重要臟器功能、有無合并癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外,應(yīng)評估有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性。三、與患者本人及家屬進(jìn)行麻酔前談話，內(nèi)容包括:麻醉的選擇，可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及所用藥物的不良反應(yīng);麻醉手術(shù)中可能發(fā)生的問題及意外,包括有可能根據(jù)情況改變麻醉方法;說明麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，對ASA分級在川?IV級以上者更應(yīng)提醒家屬重視;病人或病人家屬（或委托人）,必須在麻醉知情同意書上簽字;詢問需否作術(shù)后鎮(zhèn)痛（自費(fèi)）并回答有關(guān)問題,如同意作術(shù)后鎮(zhèn)痛,病人或家屬（或委托人）需在同意書上簽字。詳見《麻醉知情同意書》，對危重、疑難病例，應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論,制定麻醉預(yù)案和應(yīng)急預(yù)案。四、根據(jù)患者情況和麻醉要求，擬定實(shí)施的麻醉方案，寫出麻醉計(jì)劃,準(zhǔn)備所用器械、檢測儀器及藥物。五、麻醉手術(shù)當(dāng)日施行麻醉前要做如下準(zhǔn)備:（-）認(rèn)真檢查麻醉用具、藥物、監(jiān)測儀、氧氣和吸引器等,更換鈉石灰,各種用藥；核對藥名、劑量,注射器抽藥后應(yīng)標(biāo)明。（-）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者查對制度，核對患者姓名、住院號、床號、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及采用的麻醉方法、血型、有無備血、是否禁食12小時(shí)以上。（三）患者入室測量血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度、心電圖,并在麻醉單上記錄,必要時(shí)測體溫、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、尿量等。麻醉術(shù)后隨訪制度ー、一般應(yīng)在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)對麻醉后病人進(jìn)行隨訪,重點(diǎn)對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察和檢查;特殊病人特殊情況應(yīng)隨時(shí)加強(qiáng)隨訪,以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等情況。二、將麻醉隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在術(shù)后訪視記錄單上,必要時(shí)在病程上記錄。三、遇與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥,應(yīng)會(huì)同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見,隨訪至情況好轉(zhuǎn)。如遇隨訪麻醉醫(yī)生無法解決的相關(guān)問題，要及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào),協(xié)助解決。四、對嚴(yán)重的并發(fā)癥,必須在科內(nèi)進(jìn)行討論,分析原因,提出對策,吸取教訓(xùn),并向醫(yī)院主管部門報(bào)告。五、若發(fā)生麻醉意外、事故、差錯(cuò)應(yīng)按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核査制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估,診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案,當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案,使患者得到及時(shí)、科學(xué)、有效的治療,醫(yī)院特制定手術(shù)安全核查制度。ー、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方）,分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。五、手術(shù)安全核查必須按照步驟依次進(jìn)行,每??步核查無誤后方可進(jìn)行下ー步操作,不得提前填寫表格。六、術(shù)中用藥、輸血核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。七、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。ハ、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。九、醫(yī)務(wù)科建立專項(xiàng)考核，定期開展點(diǎn)評,定期對手術(shù)安全核査制度實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。急診手術(shù)管理制度（一）目的:加強(qiáng)急診手術(shù)的管理,確保急診手術(shù)及時(shí)順暢開展。（二）適用范圍:全院各科室。（三）各部門人員職責(zé):1、醫(yī)生:決定急診手術(shù),通知手術(shù)室和麻醉科。2、麻醉科、手術(shù)室:及時(shí)會(huì)診、及時(shí)實(shí)施麻醉及時(shí)安排急診手術(shù)。（四）急診手術(shù)是指病情緊迫,經(jīng)醫(yī)生評估后認(rèn)為需要在最短的時(shí)間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險(xiǎn)的手術(shù)。（五）特急手術(shù)是指由于病情危重累及生命而需要進(jìn)行緊急手術(shù)搶救的手術(shù),如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。（六）工作制度及要求1、急診手術(shù)權(quán)限：病房急診手術(shù)由病房科室二值班或科主任決定，急診室病人由當(dāng)天值班最高級別醫(yī)生決定,并遵照《手術(shù)分級管理及審批制度》執(zhí)行。2、急診手術(shù)范圍：急診手術(shù)指病情緊迫,需在最短時(shí)間內(nèi)手術(shù),多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性、嚴(yán)重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。3、治療醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術(shù)應(yīng)立即請示當(dāng)天值班級別最高醫(yī)生，必要時(shí)應(yīng)請示科主任。4、決定手術(shù)后,立即通知手術(shù)室、麻醉科。5、由急診室盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。6、決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)在急診室詳細(xì)向患者和/或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療等情況,征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或總值班審批。7、由手術(shù)醫(yī)師、科室護(hù)士共同護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室。8、手術(shù)室急診手術(shù)安排:（1）保留一間手術(shù)室為急診手術(shù)專用,擇期手術(shù)不得占用。（2）同時(shí)有二臺以上急診手術(shù),對于危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時(shí)間安排接臺，由手術(shù)室護(hù)士長全權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)配安排。（3）非危及生命的急診手術(shù),手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺,原則上由本科室接臺、病人等待手術(shù)時(shí)間不得超過2小時(shí),急診病人所在科室應(yīng)在手術(shù)室安排手術(shù)臺后半小時(shí)內(nèi)將病人送至手術(shù)室。（七）注意事項(xiàng):1、搶救患者的特急手術(shù),必須爭分奪秒。2、對特急手術(shù)患者應(yīng)立即開通綠色通道。3、急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。特殊情況下（如需立即手術(shù)）,手術(shù)室可先接受患者,盡可能縮短搶救時(shí)間,挽救患者生命。4、是否危及生命的急診手術(shù)的判定,由當(dāng)日最高值班醫(yī)生負(fù)責(zé)確定,經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術(shù)時(shí)應(yīng)予以說明。5、對不服從手術(shù)室安排,拒不讓手術(shù)臺,造成后果由該主刀醫(yī)生承擔(dān)全責(zé)。6、醫(yī)技科室等相關(guān)科室應(yīng)無條件配合完成相關(guān)工作。

急診手術(shù)管理流程圍手術(shù)期管理制度ー、手術(shù)前管理制度（-）凡需手術(shù)治療的患者,各級醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥,及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。（二）在手術(shù)前，術(shù)者及實(shí)施麻醉的醫(yī)師必須親自查看患者,向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù),包括:患者病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容,征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救患者不能簽字,患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,報(bào)告上級主管部門,在病歷中詳細(xì)記錄。（三）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案,討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上,并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（四）手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)當(dāng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者,必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（五）手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室,檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。（六）手術(shù)前患者應(yīng)當(dāng)固定好識別用的腕帶,所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤;同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（七）“I”類切口手術(shù),按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定,選擇預(yù)防性抗菌藥物,于術(shù)前（切皮前）一小時(shí)使用。二、手術(shù)中管理制度（…）醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前認(rèn)真核對患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等?；颊哌M(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙,貴重物品由家屬保管。（二）當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng)當(dāng)提前進(jìn)入手術(shù)室,由手術(shù)者講述重要步驟、可能意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核查的要求執(zhí)行。（三）手術(shù)過程中術(shù)者對患者負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請示上級醫(yī)師。（四）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)始終監(jiān)護(hù)患者,不得擅自離開患者。（五）手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況時(shí),要及時(shí)請示上級醫(yī)師,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長報(bào)告,并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。（六）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)識上的信息及有效期,條形碼應(yīng)當(dāng)貼在麻醉記錄單的背面。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)當(dāng)核對紗布、器械等物品并記錄。（七）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理,在標(biāo)本容器上注明:科別、姓名、住院號,由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí),切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科,專人取回病理報(bào)告。（A）凡參加手術(shù)的工作人員,要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī),注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。（九）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)以及術(shù)中出血量大于1500毫升時(shí),預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)當(dāng)加用一次。（-）手術(shù)結(jié)束后,術(shù)者對患者術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。（二）麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉后評估,尤其對全麻術(shù)后患者,麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照全麻患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）,并對重點(diǎn)患者實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄?；颊咚椭敛》亢?接送雙方必須有書面交接,以病歷中簽字為準(zhǔn)。（三）凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí),手術(shù)者應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看患者。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。（四）“I”類切口手術(shù),預(yù)防性使用的抗菌藥物,原則上應(yīng)在手術(shù)后24-72小時(shí)停止使用。（五）手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具體措施到位,大型手術(shù)要關(guān)注“深靜脈栓塞”的預(yù)防。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理制度（-）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（二）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),保證醫(yī)療質(zhì)量,根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定,重大手術(shù)必須實(shí)行審批制度。重大手術(shù)是指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù),包括重大、疑難、復(fù)雜、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、資格準(zhǔn)入手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、科研手術(shù)、外賓和省、市級領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)以及其他特殊手術(shù),這類手術(shù)均應(yīng)采取慎重態(tài)度,實(shí)行報(bào)告審批制度。ー、依據(jù)我院《手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》要求，所有重大手術(shù),必須由科主任組織全科進(jìn)行術(shù)前討論。此類手術(shù)的術(shù)前討論,由科主任主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加,必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加。二、討論內(nèi)容包括:分析病情、明確診斷、制定質(zhì)量方案及手術(shù)方案等,充分評估手術(shù)中可能發(fā)生的情況,并擬定出具體的搶救措施。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷,并由上級醫(yī)師審閱簽字。三、填寫完整《重大手術(shù)審批報(bào)告單》,科主任審批簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核。四、醫(yī)務(wù)科主任有資格審核《重大手術(shù)審批報(bào)告單》。批準(zhǔn)簽字前必須認(rèn)真審閱病歷,包括:住院記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉同意書及術(shù)前小結(jié)。對患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后,方可在“報(bào)告”相應(yīng)欄簽字。醫(yī)務(wù)科審核后,再由分管院長或院長審批,審簽同意后方可進(jìn)行手術(shù)。五、屬于新技術(shù)的病例，須執(zhí)行《新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度》。

重大手術(shù)或急診手術(shù)報(bào)告審批管理流程手術(shù)室病理標(biāo)本管理流程急危重癥患者優(yōu)先處置制度為切實(shí)做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作,提供快速、有序、有效和安全的診療服務(wù),保證病情危重患者能夠得到及時(shí)、有效地?fù)尵戎委?盡最大可能保證患者的生命安全,制定急危重癥患者優(yōu)先處置制度。ー、建立優(yōu)先處置通道，符合條件者及時(shí)啟動(dòng)優(yōu)先處置通道。進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的患者是指:各種休克、昏迷、心肺驟停、嚴(yán)重心律失常、急性重要臟器功能衰竭垂危者。二、“優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序如下:（-）重癥監(jiān)護(hù)室所有危重病人實(shí)行24小時(shí)會(huì)診制。（二）送入各科搶救室的患者,是否進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”,由當(dāng)班醫(yī)生根據(jù)病情決定,凡進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的患者,立即給予搶救，提供全程服務(wù)。（三）進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的患者,各有關(guān)科室必須優(yōu)先診治和簡化手續(xù),各科室間必須密切配合,相互支持。（四）門急診危重患者優(yōu)先入院搶救,由相關(guān)科室醫(yī)師、急診護(hù)士護(hù)送,后補(bǔ)辦住院手續(xù)。（五）全院職エ必須執(zhí)行我院“優(yōu)先處置通道”的決定,凡對進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的患者如有發(fā)現(xiàn)推諉患者或呼叫不應(yīng)、脫崗離崗的個(gè)人和科室，除按規(guī)定處理外,視對患者搶救的影響程序追究其責(zé)任。三、對群體傷及突發(fā)公共衛(wèi)生事件病情危重者，各科在積極救治的同時(shí)要上報(bào)醫(yī)務(wù)科（非工作時(shí)間報(bào)總值班），必要時(shí)上報(bào)主管副院長、院長及上級主管部門。

n（急）診急危重癥患者優(yōu)先處置流程重點(diǎn)病種急會(huì)診和優(yōu)先入院的規(guī)定為了確保急診重點(diǎn)病種危重病人得到及時(shí)、有效的醫(yī)療救治,最大限度爭取搶救的時(shí)間,進(jìn)ー步提重點(diǎn)病種高?；颊叩膿尵瘸晒β?特制定重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定,進(jìn)??步規(guī)范重點(diǎn)病種患者的急診服務(wù)流程。ー、結(jié)合我院急診患者病種結(jié)構(gòu)及我院?？苾?yōu)勢特點(diǎn),以下為重點(diǎn)病種:急性心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常、急性肺栓塞、腦卒中、急性創(chuàng)傷、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。二、以搶救生命為原則,一律實(shí)行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院,與醫(yī)療相關(guān)的手續(xù)后補(bǔ)辦的原則,先救治,后交費(fèi)。三、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,實(shí)施搶救科室及檢驗(yàn)、輸血、放射、藥劑、手術(shù)等相關(guān)輔助科室的醫(yī)護(hù)人員必須全力搶救,無條件為患者提供方便,不得以任何理由推諉患者，延誤患者的最佳診療時(shí)機(jī)。四、在搶救過程中,如需相關(guān)科室會(huì)診，搶救科室呼叫院內(nèi)搶救會(huì)診,原則上相關(guān)科室醫(yī)生在!0分鐘內(nèi),緊急情況5分鐘內(nèi)到達(dá)。五、實(shí)行上報(bào)制度,在進(jìn)行危重病人和急診搶救的同時(shí),必須向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告患者病情及搶救情況,正常工作日報(bào)告所在醫(yī)務(wù)科,夜間或休息日報(bào)告院總值班,由醫(yī)務(wù)科或院總值班協(xié)調(diào)相關(guān)科室協(xié)助搶救，并在必要時(shí)組織搶救會(huì)診。六、急診科、手術(shù)室、ICU、藥房、血庫、檢驗(yàn)科和功能影像檢查等科室必須對重點(diǎn)病種患者救治的病人提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。七、各輔助檢查科室須及時(shí)接受標(biāo)本和患者。檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目自檢產(chǎn)開始到出具結(jié)果W30分鐘。有關(guān)科室在完成上述檢查結(jié)果之后，須及時(shí)電話告知患者所在的科室。ハ、相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員必須熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。凡需多個(gè)科室協(xié)同搶救的患者,原則上由對患者生命威脅最大的疾病的專科科室收治。如有爭議,急診科醫(yī)師有權(quán)裁決,或有醫(yī)務(wù)科（或總值班）決定。急診科醫(yī)師收住病人,科室不得以任何借口推諉拒收。九、對突發(fā)公共事件（如交通事故），有3名以上傷病員的重人搶救時(shí),應(yīng)在緊急救的同時(shí),立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班，啟動(dòng)相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。十、對重點(diǎn)病種要及時(shí)登記,定期總結(jié)、分析、質(zhì)量評價(jià)、反饋,并提出持續(xù)改進(jìn)措施，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。急危重癥搶救綠色通道制度為了使急診搶救病人及時(shí)治療,以挽救病人的生命為目的,特建立急危重癥手術(shù)搶救綠色通道,并作如下規(guī)定。ー、急危重癥搶救綠色通道是保證病人在30分鐘內(nèi)由門（急）診科、放射科、超聲科等地,能夠直接進(jìn)入搶救室或手術(shù)室進(jìn)行搶救。二、病情危急重的患者,應(yīng)由分診臺護(hù)士立即直接送入搶救室先進(jìn)行搶救,然后再補(bǔ)辦掛號手續(xù)。外傷后有活動(dòng)性出血的患者,分診臺護(hù)士應(yīng)立即送達(dá)搶救室,并通知外科醫(yī)師前來處置,由家屬或陪侍人補(bǔ)辦掛號手續(xù)并繳納有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。三、心跳、呼吸驟停的患者，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，同時(shí)送搶救室搶救,家屬或陪送人員應(yīng)補(bǔ)辦掛號手續(xù)。凡心衰、呼衰、腎衰等臟器功能衰竭,休克,多發(fā)傷,急性大出血,急性中毒,電擊傷、溺水,需心肺復(fù)蘇或緊急手術(shù)挽救生命的急危重病人,可直接進(jìn)入急診綠色通道進(jìn)行救治。四、急診綠色通道嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,使患者順利進(jìn)入急診綠色通道。五、來本院就醫(yī)的急危重患者按病情的急緩、重輕享受優(yōu)先服務(wù)。檢查、轉(zhuǎn)診、住院和手術(shù)由本院人員陪送。六、進(jìn)入急診綠色通道的急危重病人,急診藥房、收費(fèi)處、各檢查室、手術(shù)室須優(yōu)先處置患者的就診事宜。急診醫(yī)護(hù)人員對進(jìn)入急診綠色通道的病人應(yīng)遵循方便、快捷、安全的原則進(jìn)行急診處置。七、病情需要會(huì)診時(shí),會(huì)診醫(yī)師必須在接到電話后應(yīng)于10分鐘內(nèi)會(huì)診到位。若有必要,急診科值班醫(yī)師有權(quán)傳呼院內(nèi)有關(guān)人員參與搶救。急診科急危重病人的診斷以及是否需要手術(shù)由急診科及有關(guān)?？漆t(yī)師決定。ハ、對進(jìn)入急診綠色通道需要緊急手術(shù)的急危重病人須遵循以下條款實(shí)施救治。（-）專科醫(yī)師于決定手術(shù)治療后立即用電話通知手術(shù)室,手術(shù)室當(dāng)班護(hù)士應(yīng)記錄病人的姓名、年齡、性別、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)組人員、通知人姓名等。（二）急診科當(dāng)班醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑,20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查。（三）術(shù)前醫(yī)囑由急診科當(dāng)班護(hù)士在10分鐘內(nèi)完成。（四）手術(shù)室接到手術(shù)通知后立即通知麻醉師,麻醉師必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。（五）急診科派護(hù)士與?？漆t(yī)師一道將病人送入手術(shù)室,并與手術(shù)室護(hù)士、麻醉師當(dāng)面交接班。（六）所屬科室負(fù)責(zé)通知家屬到住院部辦理住院手續(xù)并協(xié)助催交醫(yī)療費(fèi)用。（七）手術(shù)完成后病人入住相應(yīng)?？瓶剖?，如有爭議由醫(yī)務(wù)科裁決。九、如需緊急搶救或緊急手術(shù),但經(jīng)費(fèi)ー時(shí)確有困難者,可根據(jù)情況開通綠色通道,事后由患者家屬及時(shí)補(bǔ)交診療或住院費(fèi)用,相應(yīng)科室協(xié)助催交。十、遇大批傷病員、中毒或傳染病、嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷、外籍傷病員,值班人員及時(shí)向本科主任匯報(bào),同時(shí)向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)院總值班報(bào)告，以便組織搶救。十ー、必須確保急診綠色通道的醫(yī)療藥物、儀器、設(shè)備及其它用品的充足、完好。危重患者搶救協(xié)調(diào)協(xié)作制度為提高我們院ICU科對急危重癥病人的搶救成功率,最大程度地將患者的損害降至最低,保障公眾的生命財(cái)產(chǎn)安全,維護(hù)我院安全和社會(huì)穩(wěn)定,特制定重癥監(jiān)護(hù)室與各部門科室之間的應(yīng)急協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制:?、領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé):ICU在分管院長的統(tǒng)?領(lǐng)導(dǎo)下,成立ICU危重患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組,組長由黃明光擔(dān)任,成員由重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指揮、決策,組織醫(yī)療救護(hù),協(xié)調(diào)搶救設(shè)備、藥品、救護(hù)人員的調(diào)配，緊急情況下向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)請求支援,負(fù)責(zé)信息發(fā)布及秩序維護(hù)和后勤保障。二、專業(yè)分組及職責(zé):領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)3個(gè)專業(yè)組,分別負(fù)責(zé)一下具體工作:(1)協(xié)調(diào)督導(dǎo)組:由醫(yī)務(wù)科主任負(fù)責(zé)。主要職責(zé):負(fù)責(zé)全員應(yīng)急人員的調(diào)配;對外協(xié)調(diào)、宣傳、信息發(fā)布及思想政治工作;各項(xiàng)規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)備執(zhí)行情況的檢査、督導(dǎo)。(2)醫(yī)療護(hù)理組:由ICU科主任護(hù)士長負(fù)責(zé),成員由各ICU科醫(yī)護(hù)人員組成。主要職責(zé):負(fù)責(zé)急危重癥患者搶救的組織實(shí)施、轉(zhuǎn)診、及時(shí)有效地?fù)尵燃笆中g(shù)等治療措施；負(fù)責(zé)全院參加應(yīng)急得醫(yī)護(hù)人員調(diào)配及醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理等。(3)后勤保障組:由總務(wù)科科長負(fù)責(zé),總務(wù)科、保衛(wèi)科、藥學(xué)部、工會(huì)負(fù)責(zé)人組成。主要職責(zé):供給保障部負(fù)責(zé)各種后勤物質(zhì)及救護(hù)用品的供應(yīng),工作人員的飲食、休息及其他后勤保障工作；分鐘各種急救所需的醫(yī)療器械及急救藥品的供應(yīng);保衛(wèi)科負(fù)責(zé)院內(nèi)安全保衛(wèi)工作。在應(yīng)急工作的過程中保障醫(yī)院的工作秩序,保障工作人員及醫(yī)院的人身及財(cái)產(chǎn)安全。以上各小組由分管ICU科副院長統(tǒng)?指揮,發(fā)揮最大搶救作用,能夠及時(shí)有效地針對來院的危重癥患者進(jìn)行搶救工作,使我院ICU科真正成為人民健康的守護(hù)者。急診工作制度-、急診科醫(yī)師、護(hù)士及二線值班人員擔(dān)任急診工作。二、對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心,及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行搶救,嚴(yán)密觀察病情變化,做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)立即請上級醫(yī)師診治或會(huì)診。對危重不宜搬運(yùn)的病員,應(yīng)在急診室就地組織搶救,等病情穩(wěn)定后再護(hù)送回病房,或妥善安排到轉(zhuǎn)診醫(yī)院。三、急診科各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善,保證隨時(shí)可用。各類藥品和器材由專人管理，放置固定位置,便于使用,經(jīng)常檢查,及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。四、急診科工作人員必須堅(jiān)守崗位,做好交班,嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序。五、遇重大搶救,需立即報(bào)請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮,凡涉及法律、糾紛的病員,積極治療的同時(shí)要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。六、急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人,要事先取得患者本人或家屬同意后,方可轉(zhuǎn)院。急診觀察室制度ー、因病情需要,可在急診科觀察室短期觀察病人,包括病情復(fù)雜難以確診,需入院診治而暫時(shí)無床又不能轉(zhuǎn)出者。二、值班醫(yī)師和護(hù)士,要嚴(yán)密觀察病情變化,開好醫(yī)囑,及時(shí)填寫急診留觀病歷,隨時(shí)記錄病情和處理經(jīng)過,認(rèn)真做好交接班。三、急診留觀室醫(yī)師早、晚各查房一次,重癥隨時(shí)查看。門（急）診主任每日查房一次,及時(shí)修訂診療計(jì)劃。四、急診留觀室值班護(hù)士，要隨時(shí)主動(dòng)巡視病人的病情、輸液、給氧等情況,發(fā)現(xiàn)病情變化,立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)記錄。五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。六、留觀察者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。七、留觀察時(shí)間一般不超過3天,最多不超過1周。ハ、對超過72小時(shí)的留觀病人應(yīng)做到以下兒點(diǎn):（-）急診科主任向醫(yī)務(wù)科匯報(bào),必要時(shí)向主管副院長匯報(bào)。（二）醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)后通知急診科醫(yī)師并確定轉(zhuǎn)出時(shí)間。（三）急診科醫(yī)師及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系協(xié)調(diào)收治入院或者轉(zhuǎn)院。（四）急診醫(yī)師要仔細(xì)檢查,完善患者在本科住院階段中的所有診療工作,規(guī)范書寫轉(zhuǎn)出記錄,開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。（五）急診科主任對超時(shí)留觀病人有全部監(jiān)管職責(zé)。急診患者與臨床科室轉(zhuǎn)交接制度急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU之間患者識別,必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別確認(rèn)制度。ー、急診與病房患者識別、交接制度（一）急診患者經(jīng)救治,需收住院進(jìn)ー步檢查、治療時(shí),急診護(hù)士應(yīng)及時(shí)幫助患者轉(zhuǎn)入相關(guān)科室,并與病房護(hù)士對患者身份進(jìn)行核實(shí)。（二）門急診科危重患者轉(zhuǎn)科:由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送,確保搬運(yùn)安全;認(rèn)真與科室護(hù)士交接,對患者病歷資料、生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、皮膚完整性、各項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)評分等情況逐一進(jìn)