乙型肝炎的防治課件

乙型肝炎的防治與職業(yè)(zhíyè)防護(hù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京佑安醫(yī)院郭彩萍第一頁，共五十七頁。1乙型肝炎的防治肝炎流行(liúxíng)現(xiàn)狀2006年全國人群乙型肝炎血清流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查結(jié)果顯示：1～59歲人群中HBsAg攜帶率已從1992年的9.75%降至7.18%2009年世界肝炎日公布：全球有3.5億乙肝病毒攜帶者，1.3億丙肝病毒感染者按目前HBsAg攜帶率推算,我國仍然有攜帶者約9300萬人每年有150萬人死于乙肝和丙肝每年近30萬人死于肝癌第二頁，共五十七頁。2乙型肝炎的防治肝炎流行(liúxíng)現(xiàn)狀我國是一個(gè)(yīɡè)“肝炎大國”每年報(bào)告乙肝發(fā)病100萬例丙肝病毒感染者較以往雖有減少，但仍高達(dá)近1000萬人甲肝也時(shí)有發(fā)生第三頁，共五十七頁。3乙型肝炎的防治病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒，完整的病毒顆粒分為包膜和核心兩部分(bùfen)包膜蛋白為HBsAg核心為環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBcAg、HBeAgHBV抵抗力很強(qiáng)對低溫、干燥、紫外線和一般化學(xué)消毒劑均能耐受煮沸10min、0.5%過氧乙酸、含氯消毒劑可使其滅活第四頁，共五十七頁。4乙型肝炎的防治乙肝病毒第五頁，共五十七頁。5乙型肝炎的防治Dane顆粒:42nm，完整(wánzhěng)的HBV顆粒小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多管形顆粒：22×40～400nm★后兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性病原學(xué)第六頁，共五十七頁。6乙型肝炎的防治HBV形態(tài)(xíngtài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒(kēlì)（Dane顆粒(kēlì)）小球形顆粒(kēlì)管形顆粒第七頁，共五十七頁。7乙型肝炎的防治乙肝病毒基因組3.2kb的部分雙鏈DNA，正負(fù)鏈負(fù)鏈（L鏈）有四個(gè)ORFS基因：前S1區(qū)、前S2區(qū)、S區(qū)C基因：編碼核殼,最保守區(qū)段,免疫攻擊靶位X基因：調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄水平（cP）P基因：編碼末端蛋白、逆轉(zhuǎn)錄酶和RNA酶HcccDNA:合成病毒RNA的模板;慢性HBV感染(gǎnrǎn)根源第八頁，共五十七頁。8乙型肝炎的防治病毒(bìngdú)編碼蛋白S區(qū)：結(jié)構(gòu)蛋白，提供保護(hù)性抗原主蛋白:即HBsAg大蛋白:為病毒顆粒的必要成分小球型管型顆粒:由主蛋白/中蛋白組成前S蛋白:有很高的免疫原型(yuánxíng)，可強(qiáng)化對S蛋白的免疫應(yīng)答。病毒與細(xì)胞結(jié)合的附著點(diǎn)S區(qū)基因突變：密碼子145甘氨酸—精氨酸突變第九頁，共五十七頁。9乙型肝炎的防治病毒編碼(biānmǎ)蛋白C基因：分為前C區(qū)和C區(qū)前C區(qū)：編碼合成HBeAg前體蛋白(dànbái)C區(qū)：合成HBcAg，構(gòu)成核心顆粒，有高度免疫原性前C基因變異前C區(qū)發(fā)生突變時(shí)，1896位的A被G替代，TGG－TAG（終止密碼），HBeAg不能合成。但HBVDNA仍陽性，HBcAg仍能合成，傳染性仍較大第十頁，共五十七頁。10乙型肝炎的防治HBx蛋白(dànbái)與P蛋白(dànbái)HBx:與病毒復(fù)制調(diào)節(jié)和細(xì)胞因子相關(guān)激活增強(qiáng)子和啟動子的轉(zhuǎn)錄功能整合病毒編碼的HBx與肝癌(ɡānái)有關(guān)P蛋白:參與病毒復(fù)制的全過程，如基因組的包裝信號,DNA合成，編碼末端蛋白,聚合酶,RNA酶H等P區(qū)基因突變：拉米夫定耐受突變（YMDD變異）第十一頁，共五十七頁。11乙型肝炎的防治HBV血清(xuèqīng)標(biāo)志物及其臨床意義HBsAg，俗稱“澳抗”出現(xiàn)(chūxiàn)時(shí)間：HBV感染后1～6個(gè)月，平均70天高滴度－高復(fù)制水平低滴度－感染恢復(fù)期或病變高度活動,病毒和抗原部分清除持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性HBsAg本身有抗原性而無傳染性第十二頁，共五十七頁。12乙型肝炎的防治抗-HBs出現(xiàn)時(shí)間：急性感染(gǎnrǎn)后期或HBsAg消失后抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體），其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護(hù)力不完全第十三頁，共五十七頁。13乙型肝炎的防治HBeAg病毒復(fù)制：常與DNA一致“＋”慢乙肝多病變活動“-”未必示病毒不復(fù)制生物學(xué)意義：靶抗原之一,HBe/cAg與HLA－I協(xié)同，誘導(dǎo)(yòudǎo)宿主免疫應(yīng)答第十四頁，共五十七頁。14乙型肝炎的防治抗-HBe出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)抗-HBe出現(xiàn)一般標(biāo)志(biāozhì)著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBV-DNA仍陽性，為前C基因變異所致易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差第十五頁，共五十七頁。15乙型肝炎的防治HBcAgHBcAg存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，抗原性極強(qiáng)，是HBV的結(jié)構(gòu)蛋白一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，只能檢測到抗-HBc可終身(zhōngshēn)陽性第十六頁，共五十七頁。16乙型肝炎的防治抗-HBc產(chǎn)生早、持久、有較高的血清(xuèqīng)水平抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)，抗HBc最持久第十七頁，共五十七頁。17乙型肝炎的防治其他(qítā)HBV-DNA病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法DNAP（DNA多聚酶）逆轉(zhuǎn)錄酶，也是直接反應(yīng)(fǎnyìng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一HBxAgHBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用第十八頁，共五十七頁。18乙型肝炎的防治HBV的基因型HBV有7種基因型，命名為A～G型型間全部核苷酸序列差異8%或更高基因型有強(qiáng)烈(qiánɡliè)的地域差異我國主要為B型和C型第十九頁，共五十七頁。19乙型肝炎的防治流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)傳染源各種急性、慢性乙肝病人以及HBsAg攜帶者均為傳染源HBV主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量很微，故仍以經(jīng)血傳播為主HBsAg攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要(zhòngyào)的傳染源傳染性的強(qiáng)弱與病毒的復(fù)制狀態(tài)有關(guān)乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)HBeAg、HBV-DAN陽性者傳染性強(qiáng)第二十頁，共五十七頁。20乙型肝炎的防治傳播(chuánbō)途徑血液傳播(chuánbō)、（輸血、血制品、醫(yī)療器械等）

日常生活（傷口、共用刀具、消化道粘膜(zhānmó)破損或潰瘍等）

母嬰傳播性傳播第二十一頁，共五十七頁。21乙型肝炎的防治乙肝病毒感染(gǎnrǎn)的分期復(fù)制期：免疫耐受期復(fù)制期：免疫(miǎnyì)清除期非復(fù)制期（低復(fù)制期）第二十二頁，共五十七頁。22乙型肝炎的防治慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

慢性(mànxìng)乙肝肝硬化急性(jíxìng)肝炎肝癌(ɡānái)死亡乙肝臨床特點(diǎn)潛伏期：1～6個(gè)月臨床類型：第二十三頁，共五十七頁。23乙型肝炎的防治正常(zhèngcháng)肝臟肝炎病變(bìngbiàn)肝臟第二十四頁，共五十七頁。24乙型肝炎的防治慢性(mànxìng)乙肝第二十五頁，共五十七頁。25乙型肝炎的防治肝硬化第二十六頁，共五十七頁。26乙型肝炎的防治急性(jíxìng)乙肝病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)：以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)(yǒudiǎn)狀壞死和灶性壞死黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理基本相同，但后者相對較輕第二十七頁，共五十七頁。27乙型肝炎的防治急性肝炎(ɡānyán)組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性(suānxìnɡ)變B：Kupffer細(xì)胞(xìbāo)第二十八頁，共五十七頁。28乙型肝炎的防治急性(jíxìng)乙肝的臨床表現(xiàn)急性黃疸型肝炎(ɡānyán)特征發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期黃疸前期黃疸期恢復(fù)期第二十九頁，共五十七頁。29乙型肝炎的防治發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力(fálì)：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高黃疸(huángdǎn)前期第三十頁，共五十七頁。30乙型肝炎的防治病程2～6周，平均3周發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀(zhèngzhuàng)減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛黃疸(huángdǎn)期第三十一頁，共五十七頁。31乙型肝炎的防治恢復(fù)期肝炎(ɡānyán)后高膽紅素血癥第三十二頁，共五十七頁。32乙型肝炎的防治第三十三頁，共五十七頁。33乙型肝炎的防治第三十四頁，共五十七頁。34乙型肝炎的防治急性無黃疸型肝炎整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型臨床癥狀、體征及肝功能損害(sǔnhài)程度較輕第三十五頁，共五十七頁。35乙型肝炎的防治慢性(mànxìng)乙肝定義(dìngyì)肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個(gè)月許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)病理特點(diǎn)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點(diǎn)有明顯的纖維組織增生或間隔形成第三十六頁，共五十七頁。36乙型肝炎的防治慢性(mànxìng)乙肝的臨床表現(xiàn)輕度者表現(xiàn)可不典型乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛、納差、腹脹面色灰暗，慢性肝病面容病情重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育可有肝脾腫大少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性(yángxìng)化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白減少第三十七頁，共五十七頁。37乙型肝炎的防治淤膽型肝炎(ɡānyán)病理特點(diǎn)炎細(xì)胞浸潤(jìnrùn)及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成臨床表現(xiàn)起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺化驗(yàn)：ALT輕度升高,TB顯著升高,以結(jié)合膽紅素為主(>70%);γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高第三十八頁，共五十七頁。38乙型肝炎的防治重型(zhòngxíng)肝炎急性重肝：起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助(fǔzhù)診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等第三十九頁，共五十七頁。39乙型肝炎的防治重肝的病理(bìnglǐ)特點(diǎn)急性重肝：肝細(xì)胞為大塊狀壞死（壞死面積(miànjī)>2/3）或亞大塊壞死，肝細(xì)胞再生不明顯亞急性重肝：亞大塊狀肝壞死,可有肝細(xì)胞再生慢性重型肝炎：在慢肝或肝硬化的病變背景下出現(xiàn)大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征第四十頁，共五十七頁。40乙型肝炎的防治亞急性肝壞死(huàisǐ)第四十一頁，共五十七頁。41乙型肝炎的防治重型(zhòngxíng)肝炎的特征性臨床表現(xiàn)極度乏力消化道癥狀進(jìn)行性加重，惡心(ěxīn)、嘔吐、頑固呃逆黃疸迅速進(jìn)行性加深（每天上升>17.1mol/L）出血傾向進(jìn)行性加重腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)肝濁音界縮小酶—膽分離凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動度<40%第四十二頁，共五十七頁。42乙型肝炎的防治各型重肝的臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)急重肝：來勢迅猛(xùnměng)，病情兇險(xiǎn)，病死者自然病程多在2周以內(nèi)亞重肝：進(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月慢重肝：進(jìn)展速度與亞重肝相似，但病程更長，且有反復(fù)波動趨勢，常遷延數(shù)月第四十三頁，共五十七頁。43乙型肝炎的防治重型(zhòngxíng)肝炎的常見并發(fā)癥消化道大出血腹水肝腎(ɡānshèn)綜合征肝性腦病繼發(fā)感染第四十四頁，共五十七頁。44乙型肝炎的防治實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)ALT、ASTT·Bil、D·BilALB、GLOPTT、PTAAFPGGT、ALP第四十五頁，共五十七頁。45乙型肝炎的防治乙肝的治療(zhìliáo)第四十六頁，共五十七頁。46乙型肝炎的防治急性(jíxìng)乙肝的治療治療原則：以休息(xiūxi)、營養(yǎng)、保肝等一般治療為主一般治療：休息、營養(yǎng)對癥治療：選用3～4種藥物保肝藥物：水飛薊類、甘草甜素類、垂盆草或五味子制劑等。解毒劑：谷胱甘肽、硫普羅寧降黃疸藥物：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等；糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等中藥微生態(tài)制劑抗病毒治療：一般不需要第四十七頁，共五十七頁。47乙型肝炎的防治慢性(mànxìng)乙肝的治療治療原則(yuánzé)：保肝、支持、抗病毒治療慢性乙肝的抗病毒治療-干擾素（INF-）拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定氧化苦參堿其他：膦甲酸、泛昔洛韋、胸腺肽等第四十八頁，共五十七頁。48乙型肝炎的防治重型肝炎(ɡānyán)的治療治療原則：及早(jízǎo)發(fā)現(xiàn)與治療，以對癥支持治療為主，根據(jù)情況抗病毒治療，防治并發(fā)癥，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細(xì)胞以再生的機(jī)會第四十九頁，共五十七頁。49乙型肝炎的防治重型肝炎(ɡānyán)的治療措施早期診斷，及早臥床休息維持水、電解質(zhì)、熱量平衡抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療防治肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生：血制品、促肝細(xì)胞生長素、生長激素(shēnɡchánɡjīsù)預(yù)防和控制出血；預(yù)防和治療肝性腦??；防治肝腎綜合征；預(yù)防和控制感染第五十頁，共五十七頁。50乙型肝炎的防治乙肝的預(yù)防(yùfáng)管理傳染源血液/體液隔離切斷傳播途徑母嬰阻斷(zǔduàn)保護(hù)易感人群被動免疫：人乙肝高效價(jià)免疫球蛋白主動免疫：基因工程疫苗—一類疫苗第五十一頁，共五十七頁。51乙型肝炎的防治第五十二頁，共五十七頁。52乙型肝炎的防治乙肝職業(yè)(zhíyè)暴露及暴露后預(yù)防高病毒含量的血液(xuèyè)經(jīng)傷口，僅0.004ml即足以使受傷者感染HBV提高防護(hù)意識；加強(qiáng)自我防護(hù)職業(yè)安全教育接種疫苗及暴露后注射乙肝免疫球蛋白是預(yù)防職業(yè)暴露后感染的有效措施第五十三頁，共五十七