右肺下葉浸潤性腺癌課件

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點和處理策略

------Fleischner肺結(jié)節(jié)處理指南的幾點體會(tǐhuì)

---曾敦煌

第一頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌肺結(jié)節(jié)(jiéjié)定義目前公認的肺結(jié)節(jié)(jiéjié)(pulmonarynodule)的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。第二頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌根據(jù)(gēnjù)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的密度，可將其分成3類：

1.純磨玻璃(bōlí)樣結(jié)節(jié)；2.部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)；3.實性結(jié)節(jié)。第三頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌磨玻璃樣結(jié)節(jié)(jiéjié)定義包括邊界清楚和不清的病變但其密度又不足以掩蓋(yǎngài)在其中走行的支氣管血管束。第四頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌磨玻璃(bōlí)樣結(jié)節(jié)一.磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進展(jìnzhǎn)很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。二.部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。＜5mm的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預(yù)后良好的伏壁生長型。第五頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌許多研究都證實了表現(xiàn)為肺非實性結(jié)節(jié)的腺癌的CT和病理表現(xiàn)關(guān)系密切，另外還有研究表明長期存在的小的純GGN，特別是那些直徑＜5mm的純GGN，常被病理證實為不典型腺瘤樣增生。另外也有數(shù)據(jù)表明，磨玻璃密度結(jié)節(jié)中實性成分含量(hánliàng)越多，預(yù)后越差。第六頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌病例(bìnglì)1一.55歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影(yīnyǐng)2年。無吸煙史。二.CT影像學(xué)所見：右肺上葉尖段、后段毛玻璃樣結(jié)節(jié)影，密度淺淡為純毛玻璃樣，邊界欠清晰。尖段病灶直徑約6mm,未見分葉毛刺。第七頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌圖1右上葉尖段毛玻璃樣密度影（GGO）。

病理：肺泡(fèipào)上皮不典型腺瘤樣增生（直徑6

mm）第八頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌病例(bìnglì)2

55歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影9個月。吸煙600年支。CT影像學(xué)所見：右下肺見一小結(jié)節(jié)(jiéjié)12mm×11mm，部分毛玻璃樣影，中心為小片實性密度，可見一血管進入腫瘤。第九頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌手術(shù)病理(bìnglǐ)：右肺下葉前基底段浸潤性腺癌，12mm×10mm×6mm，以

伏壁生長型為主，伴有乳頭狀腺癌成分。第十頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌推薦指南1

孤立的、直徑≤5mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)不

需要(xūyào)CT隨訪觀察有必要采用連續(xù)薄層CT(1mm層厚)觀察以確認病灶是否為真實(zhēnshí)的GGN，盡可能避免在厚層圖像(通常是5mm)上誤將實性結(jié)節(jié)診為非實性結(jié)節(jié)第十一頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌推薦指南2

孤立的＞5mm的純GGN，發(fā)現(xiàn)后3個月進行

CT復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀?réngrán)存

在且沒有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3年。對于表現(xiàn)為純GGN的腺癌，密切監(jiān)測(jiāncè)可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后早期識別，隨訪中提示惡性的危險因素包括病變大小超過10mm和具有肺癌病史。最重要的是，不止一項研究證實，在隨訪監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)病變增長后進行手術(shù)切除的病變，CT隨訪所造成的時間耽擱對病人預(yù)后沒有任何不利影響。第十二頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌推薦指南3

孤立的部分實性GGN，特別是那些實性成分直

徑＞5mm的病變，3個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變增長或沒

有變化(biànhuà)時，應(yīng)該考慮其為惡性可能。1.和純GGN不同的是，大量研究已經(jīng)證明部分實性GGN較純GGN惡性可能性大。2.Henschke等報道，低劑量CT篩查結(jié)果呈陽性的233例病人中，44例(19%)手術(shù)(shǒushù)切除的部分實性結(jié)節(jié)病人中15例(34%)診斷為惡性，實性結(jié)節(jié)的惡性率為7%(P<0.001)。更重要的是，部分實性結(jié)節(jié)的惡性率為63%，純GGN的惡性率為18%。即使在不同大小的結(jié)節(jié)之間比較，部分實性GGN的惡性率顯著高于實性結(jié)節(jié)或純GGN(P=0.03)。第十三頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌推薦指南4

有突出病灶的多發(fā)GGN，主要病變需要進一步處理。首次檢查3個月后進行CT隨訪證實(zhèngshí)病灶仍然存在，建議對較大病灶進一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對內(nèi)部實性成分＞5mm的病灶.部分實性特別是那些實性成分＞5mm的GGN；＞10mm的純GGN；具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實性結(jié)節(jié)；純GGN或內(nèi)部實性成分＜5mm的部分實性結(jié)節(jié)，若隨訪過程中出現(xiàn)病灶大小或密度的變化；或者實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)浸潤性病灶特征均要高度懷疑為惡性。在外科手術(shù)切除病例(bìnglì)中，8%~22%能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌.第十四頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌實性結(jié)節(jié)(jiéjié)

病例3：56歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)影5個月無吸煙史。胸部CT影像學(xué)所見：右肺下葉結(jié)節(jié)狀影，直徑約10mm，邊界(biānjiè)清楚與胸膜緊鄰，內(nèi)部密度均勻為實性結(jié)節(jié)。5個月后隨訪CT薄層重建可見輕度分葉征象。遂剖胸探查。第十五頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌病理：右肺下葉浸潤性腺癌，乳頭狀腺癌為主，中分化(fēnhuà)，腫瘤大小8mm×7mm×7mm。第十六頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌肺良性(liánɡxìnɡ)結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的鑒別第十七頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌惡性病變(bìngbiàn)的影像學(xué)特征1.分葉和毛刺：惡性小結(jié)節(jié)的常見影像學(xué)特征是分葉和毛刺，分葉的意義(yìyì)更大。文獻報道，惡性結(jié)節(jié)伴分葉達33%~100%，但多達50%的惡性結(jié)節(jié)中可無毛刺。2.密度：通過高分辨率CT的三維重建，發(fā)現(xiàn)病灶的密度對診斷良惡性病變也極有意義。毛玻璃樣結(jié)節(jié)增加了惡性的可能性。文獻報道，在非鈣化病灶中，19%為非實質(zhì)性成分，多為磨玻璃或部分磨玻璃樣，其中34%是惡性的。第十八頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌惡性病變(bìngbiàn)的影像學(xué)特征3.混合毛玻璃樣結(jié)節(jié)中，實性成分占體積越小，病理組織成分中侵襲(qīnxí)性也越低。混合毛玻璃在形態(tài)上比起毛玻璃樣結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，更多形性，其形態(tài)可為點狀、葉形或伴有氣泡征、空泡征，甚至實性部分有纖維狀收縮，較長的毛刺如針芒狀，不易與良性病變鑒別。第十九頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第二十頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第二十一頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌惡性(èxìng)病變的影像學(xué)特征4.在一項CT與病理組織的對照研究中發(fā)現(xiàn)，惡性的特征通常包括支氣管造影征、空泡征、空洞病變，在80%的惡性病變中至少有一項存在。空泡征存在于50%的原位癌（過去稱為細支氣管肺泡癌，BAC）中。與支氣管造影征不同，后者為分枝狀的充氣影像。空泡征可能是腺癌的特征，組織學(xué)上對應(yīng)的是明顯擴張的含氣的細支氣管或腫瘤相關(guān)的囊形結(jié)構(gòu)。而空洞是缺血性壞死所致，在原位癌或小的浸潤性腺癌中非常少見(shǎojiàn)。惡性肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征為多樣性，因而在缺乏明確的良性影像學(xué)特點時，須懷疑是惡性結(jié)節(jié)，直至證實其性質(zhì)。第二十二頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌Fleischner學(xué)會指南隨訪(suífǎnɡ)策略第二十三頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌總結(jié)(zǒngjié)推薦亞實性肺結(jié)節(jié)的處理路徑如下：1.對于直徑≤5mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，通常不需要隨訪。對于直徑5～10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，每年復(fù)查1次CT，共3年。對于持續(xù)存在的磨玻璃樣結(jié)節(jié)大多是惡性的，或有向惡性發(fā)展的潛能。2.對于直徑>10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次CT檢查后3個月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，除非患者(huànzhě)不能耐受手術(shù)，否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。3.對于直徑≤8mm的部分實性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢查后3、12、24個月行CT掃描嚴格定期隨訪，此后3年每年復(fù)查1次CT。在隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)實性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。

第二十四頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌總結(jié)(zǒngjié)4.對于直徑>8mm的部分實性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢查后3個月復(fù)查CT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對于直徑>15mm的亞實性肺結(jié)節(jié)，無需復(fù)查CT，直接(zhíjiē)積極處理。

5.有突出病灶的多發(fā)GGN，主要病變需要進一步處理。首次檢查3個月進行CT隨訪證實病灶仍然存在，建議對較大病灶進一步給予更積極的診斷和處理，以下情況需考慮突出病變：一.內(nèi)部實性成分＞5mm的病灶；二.病灶大于10mm的pGGN；三.具有分葉征、空泡征、空洞病變等惡性病變的GGN，以上情況均要高度懷疑惡性，建議予以手術(shù)切除。6.希望能夠在報告肺結(jié)節(jié)時給出一個傾向性診斷，比如炎癥可能或者腫瘤可能等，指導(dǎo)臨床的進一步治療及隨訪策略。

第二十五頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌謝謝(xièxie)！第二十六頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第二十七頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第二十八頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第二十九頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十一頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十二頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十三頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十四頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十五頁，共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌

謝謝(xièxie)第三十六頁