動(dòng)脈粥樣硬化閉塞病治療現(xiàn)狀和進(jìn)展

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是動(dòng)脈管壁增厚、變硬、管腔縮小的退行性和增生變的總稱，是心肌梗塞、腦梗塞和肢體缺血的主要原因動(dòng)脈粥樣硬化的自然病程很長(zhǎng)，從脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，粥樣斑塊形成、管腔狹窄或閉塞，到臨床癥狀出現(xiàn)，要經(jīng)歷幾年、十幾年或幾十年。動(dòng)脈粥樣硬化（AS）

為全身性疾病,但易發(fā)生在動(dòng)脈分叉、開口、動(dòng)脈

成角的部位此處

高壓血流的沖擊力較大，動(dòng)脈內(nèi)膜易損傷和脂質(zhì)斑塊易形成。臨床ASO多發(fā)于腹主動(dòng)脈下段及髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞病所致下肢動(dòng)脈缺血，不僅造成

間歇性跛行、冷感、疼痛和潰瘍，后期缺血嚴(yán)重，可出現(xiàn)靜息痛，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，甚至截肢而殘廢現(xiàn)有的插管技術(shù)也無法逐一達(dá)到多個(gè)動(dòng)脈阻塞部位，因而介入治療也難以實(shí)施。由于這些原因，使多平面、多節(jié)段動(dòng)脈阻塞的治療效果不佳，最終

截肢在吸煙合并

者，截肢率更高囯家

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要標(biāo)準(zhǔn)如下：2012-02-01實(shí)施a.大于40歲；、高血壓、高脂血癥b.有吸煙、等高危因素；c.符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)；d.缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱

；e.ABI≤0.9;f.影像學(xué)檢查

：彩色超聲、CTA

、MRA、和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變標(biāo)準(zhǔn)前四條可以做出下肢ASO符合上述的臨床

.ABI和彩超可以判斷下肢的缺血程度.確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)一步行MRA、CTA、DSA等檢查臨

腦梗塞、心肌缺血、心肌梗塞、糖尿病、高血壓等患者就診時(shí)通過下列

獲得初步：通過詢問病史（有無間歇性跛行，有無潰瘍、壞疽既往史）簡(jiǎn)單的觸診（動(dòng)脈搏動(dòng)）觀察其顏色變化（缺血一側(cè)顏色發(fā)白）（Ankle

Brachial當(dāng)懷疑時(shí)可檢測(cè)雙側(cè)ABIIndex，踝肱指數(shù)）＞0.96

正常0.71～0.96

輕度阻塞0.31～0.70

中度阻塞0.00～0.30

重度阻塞彩超當(dāng)ABI＜0.96時(shí)，可進(jìn)一步作ECTDSACTAMRA，并確定部位和嚴(yán)重目的是證實(shí)ASO的程度80年代以來，已認(rèn)識(shí)到頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)能顯著改善因ASO所引起的腦供血不足。和歐洲兩項(xiàng)研究均證實(shí)可顯著降低頸動(dòng)脈ASO所致腦卒中的

和

率。1995年Mattos一個(gè)社區(qū)醫(yī)院治療此類病例達(dá)2243例兩根頸動(dòng)脈和兩根椎動(dòng)脈為腦供血的基礎(chǔ)，當(dāng)其中1～4根發(fā)生狹窄或阻塞可引起腦供血不全早期

不全常見的臨床癥狀是由于短暫性缺血發(fā)作引起過性單眼黑蒙（TBM）

小栓子可進(jìn)入眼動(dòng)脈→視網(wǎng)膜小動(dòng)脈

過性大腦半球缺

（THA）

栓子較大，影響顱內(nèi)較大分支頸動(dòng)脈ASO

術(shù)指征：短暫性腦缺血發(fā)作（Transient

ischemicattacks

TIA

24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)顱神經(jīng)缺損，但可在短時(shí)間內(nèi)再發(fā)作可逆性缺血性神經(jīng)缺損（Reveresalischemicneurologi

ald

fi

it

RIND）

3天內(nèi)恢復(fù)顱神經(jīng)缺損鎖骨下動(dòng)脈和無名動(dòng)脈竊血綜合征

左鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞（近主動(dòng)脈弓部）致左上肢缺血，活動(dòng)時(shí)顱內(nèi)血流經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈逆流至左上肢進(jìn)行性智

伴有頸動(dòng)脈病變無癥狀而有頸動(dòng)脈雜音

造影狹窄＞75%評(píng)價(jià)目前國內(nèi)外都認(rèn)為，在顱外頸動(dòng)脈ASO中，以頸動(dòng)脈分叉部病變最常見典型TIA和RIND

不難頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是安全和有效的Callow

100例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)中，有效率85%腔內(nèi)血管外科技術(shù)的發(fā)展，在

Oregon大學(xué)附屬醫(yī)院，一位83歲的女性患者因患下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥導(dǎo)致左足潰瘍合并，因其心臟功能不全，血管外科醫(yī)生準(zhǔn)備為其做截肢手術(shù)，被患者及家屬介入治療動(dòng)脈瘤的目的是：將動(dòng)脈瘤與血液循環(huán)相，最終使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)形成血栓，這樣渦流對(duì)動(dòng)脈瘤壁的壓力，從而避免了瘤體破裂。在腹主動(dòng)脈瘤患者，動(dòng)脈瘤的同時(shí)，還要使瘤區(qū)紊亂的血流恢復(fù)正常，保證遠(yuǎn)端的正常重慶醫(yī) 學(xué)附一院血管外科動(dòng)脈瘤介入治療的基本原理根據(jù)病變部位及大小等，采取不同的方法：腹主動(dòng)脈瘤主要采用覆膜支架治療外周血管的動(dòng)脈瘤主要采用覆膜支架或栓塞療法重慶醫(yī)學(xué)附一院血管外科動(dòng)脈瘤介入治療的基本原理腔內(nèi)隔絕技術(shù)治療動(dòng)脈瘤的主要問題是術(shù)后內(nèi)漏，內(nèi)漏是指腔內(nèi)隔絕術(shù)后仍有血流進(jìn)入移植物與瘤壁之間的瘤腔（假腔）.持續(xù)存在的內(nèi)漏可使瘤體繼續(xù)增大直至破裂，導(dǎo)致腔內(nèi)隔絕術(shù)內(nèi)漏的處理是腔內(nèi)隔絕術(shù)帶來的新課題，目前尚缺乏成

經(jīng)驗(yàn)。返流量小的內(nèi)漏50%以上在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)可自行封閉，返流量大的內(nèi)漏則主張及時(shí)處理腔內(nèi)血管外科目前存在的問題雖然PTA技術(shù)和腔內(nèi)血管支架技術(shù)日益成熟，但成形術(shù)后血管再狹窄仍使其遠(yuǎn)期療效不甚理想，其原因主要有兩個(gè)：1.是血管壁機(jī)械擴(kuò)張后的不完全回縮;是血管中膜的平滑肌細(xì)胞移行至內(nèi)膜,大量增生并產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì),形成新內(nèi)膜的愈合過程，導(dǎo)致吻合口狹窄支架貼壁不良和/或病變覆蓋不完全，可影響局部血流動(dòng)力學(xué)，以及延遲血管內(nèi)皮化，易造成支架內(nèi)血栓形成盡管腔內(nèi)血管支架的應(yīng)用使PTA術(shù)后血管的再狹窄率有所降低，但腔內(nèi)血管支架僅能血管的回縮，而不能防內(nèi)膜的增生和支架內(nèi)血栓形成腔內(nèi)血管外科技術(shù)與傳統(tǒng)血管外科技術(shù)的關(guān)系腔內(nèi)血管外科技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)使血管疾病的治療模式發(fā)生了改變.

腔內(nèi)血管外科技術(shù)已經(jīng)擁有PTA、腔內(nèi)隔絕、栓塞、濾網(wǎng)、溶栓、支架等

多種治療方法，可用于主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、小腿動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈狹窄，髂股靜脈血栓，動(dòng)靜脈瘺，主動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等多種疾病的治療腔內(nèi)血管外科技術(shù)的安全、微創(chuàng)、低并發(fā)癥、低率的特性對(duì)醫(yī)患雙方均有極大的今天，腔內(nèi)血管外科技術(shù)與傳統(tǒng)血管外科技術(shù)的關(guān)系可以從以下幾個(gè)方面來看：1.腔內(nèi)血管外科技術(shù)已經(jīng)使部分有傳統(tǒng)手術(shù)指征的患者免除了巨創(chuàng)手術(shù)的痛苦，但仍有其局限性，尚無法完全替代傳統(tǒng)手術(shù)，例如，PTA治療動(dòng)脈完全閉塞或/和長(zhǎng)段狹窄或遠(yuǎn)端無流出道的患者仍有2.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)無法適用于全部的腹主動(dòng)脈瘤患者，發(fā)展至今仍有約20%-30%的腹主動(dòng)脈瘤患者不適宜選擇腔內(nèi)隔絕術(shù)治療；3.腔內(nèi)血管外科技術(shù)的微創(chuàng)性使部分不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)

打擊的患者獲得了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，擴(kuò)大了血管疾病的治療范圍，例如，世界首例PTA即施行于一位83歲且有嚴(yán)重心肺動(dòng)能不全,無法耐受動(dòng)脈重建手術(shù)的患者；接受腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的90歲以上的腹主動(dòng)脈瘤患者已屢見不鮮；手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，擴(kuò)大了血管疾病的治療范圍，例如，世界首倒PTA即施行于一位83歲且有以及病無法耐受動(dòng)脈重建手術(shù)的下肢動(dòng)脈硬化4.

腔內(nèi)血管外科技術(shù)與傳統(tǒng)血管外科的聯(lián)合應(yīng)用使血管外科疾病的治療效果互補(bǔ),例如，動(dòng)脈旁路術(shù)后以腔內(nèi)技術(shù)治療吻合口的內(nèi)膜增生.目前開展的雜交手術(shù)即是兩者的互補(bǔ)手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，擴(kuò)大了血管疾病的治療范圍，例如，世界首倒PTA即施行于一位83歲且有以及病無法耐受動(dòng)脈