食管癌臨床路徑（2021年版）

8中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院食管癌臨床路徑（2021年版）一、食管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管部分切除＋食管-胃/結(jié)腸/空腸吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009）及《食管癌規(guī)范化診治指南》（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)編著，XX醫(yī)大出版社，2011）臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難、進(jìn)食后梗噎感、停滯感、胸骨后疼痛等典型癥狀。輔助檢查：包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)的胸部及上腹部增強(qiáng)CT/MRI、上消化道造影、頸部及腹部超聲檢查、全身PET-CT（可選）、食管內(nèi)鏡檢查及活檢病理確診。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）及《食管癌規(guī)范化診治指南》（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)編著，XX醫(yī)大出版社，2011）經(jīng)右胸食管次全切除，頸部食管-胃/結(jié)腸/空腸吻合術(shù)（McKeown術(shù)式）或胸腔內(nèi)食管-胃/結(jié)腸/空腸吻合術(shù)（IvorLewis術(shù)式），包括胸、腹腔鏡輔助下微創(chuàng)外科方式與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式經(jīng)左胸食管癌部分切除，胸腔內(nèi)食管-胃吻合術(shù)（Sweet術(shù)式）或頸部食管-胃吻合術(shù)非經(jīng)胸方式，即經(jīng)膈肌裂孔食管內(nèi)翻拔脫術(shù)，頸部食管-胃/結(jié)腸/空腸吻合術(shù)（Orringer術(shù)式）（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-21天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）心電圖及肺功能（4）食管內(nèi)鏡檢查＋病理活檢（5）影像學(xué)檢查：包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)的胸部及上腹部增強(qiáng)CT/MRI、上消化道造影、頸部及腹部超聲檢查根據(jù)患者情況可選擇：（1）全身PET-CT（2）食管超聲內(nèi)鏡（EUS）（3）纖維支氣管鏡檢（針對(duì)隆突水平以上的胸上中段食管癌）（4）經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）（5）經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下透壁針吸活檢（EBUS-TBNA）（6）經(jīng)內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)（ER）（7）超聲心動(dòng)圖/血?dú)夥治?運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物：應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)需術(shù)中重復(fù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物（八）手術(shù)日為入院第3-7天麻醉方式：?jiǎn)吻粴夤懿骞苋槭中g(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（能量外科設(shè)備、切割縫合器、閉合器、吻合器等）術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物輸血：視術(shù)中情況而定（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，可選用二代頭孢類(lèi)或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類(lèi)（十）出院標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)普食或半流食，需要或否家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療切口II/甲愈合，或門(mén)診可處理的愈合不良切口等體溫正常，胸片提示無(wú)明顯感染征象（十一）變異及原因分析存在影響圍術(shù)期病癥風(fēng)險(xiǎn)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、膿胸、急性呼吸衰竭吻合口瘺、胃排空障礙等并發(fā)癥，需要延X(jué)X療時(shí)間。

二、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院食管癌臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)前1天）主要

診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)XX驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房臨床分期與術(shù)前評(píng)估根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成病程日志、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)生查房完成術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、授權(quán)同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：◎軟食◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖傳染性疾病篩查肺功能、心電圖食管內(nèi)鏡檢查＋病理活檢影像學(xué)檢查：胸部及上腹部增強(qiáng)CT/MRI、上消化道造影、頸部及腹部超聲檢查全身PET-CT，食管超聲內(nèi)鏡，纖維支氣管鏡（酌情）超聲心動(dòng)、血?dú)夥治?、運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估長(zhǎng)期醫(yī)囑：霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前腸道準(zhǔn)備備皮備血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估呼吸功能鍛煉宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者禁食水病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7-14天（術(shù)后第2-9天）主要診療工作留置胃管或加留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管（酌情）留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)生完成術(shù)后病程主管醫(yī)生查房觀(guān)察生命體征向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書(shū)寫(xiě)觀(guān)察胸腔引流及胃腸減壓情況觀(guān)測(cè)生命體征注意生命體征及肺部呼吸音鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰必要時(shí)纖支鏡吸痰上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成病程書(shū)寫(xiě)視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥必要時(shí)纖支鏡吸痰視情況停用或調(diào)整抗菌藥物視情況拔除胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：特級(jí)或一級(jí)護(hù)理禁食水吸氧清醒后半臥位持續(xù)胃腸減壓，記量心電監(jiān)護(hù)體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理靜脈營(yíng)養(yǎng)支持臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)床旁胸片其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理停胸腔閉式引流計(jì)量停胃腸減壓術(shù)后6-8天進(jìn)流食停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護(hù)停霧化臨時(shí)醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管拔除胃管切口換藥復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)必要時(shí)泛影葡胺上消化道造影主要護(hù)理工作術(shù)晨留置胃管、尿管密切觀(guān)察患者病情變化心理和生活護(hù)理密切觀(guān)察患者病情變化指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練術(shù)后心理與生活護(hù)理觀(guān)察患者病情變化呼吸功能訓(xùn)練心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第15-20天（術(shù)后第10-15天）出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成病程書(shū)寫(xiě)視情況拔除十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，逐步恢復(fù)飲食視傷口愈合情況拆線(xiàn)上級(jí)醫(yī)生查房，明確是否出院住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病歷首頁(yè)等向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、復(fù)診時(shí)間、后續(xù)治療等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)半流食或普食臨時(shí)醫(yī)囑：/r