排尿功能障礙護(hù)理課件

排泄排尿功能障礙1排泄排尿功能障礙1概述

尿的生成是個(gè)連續(xù)過程，而膀胱排尿（micturation）則是間歇過程，尿液生成后以終尿形式貯存于膀胱內(nèi)，貯尿量達(dá)一定度時(shí)，通過反射性排尿排出體外。2概述尿的生成是個(gè)連續(xù)過程，而膀胱排尿（mictura尿的生成包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)：①腎小球的濾過作用②腎小管和集合管的重吸收③腎小管和集合管的分泌與排泄3尿的生成包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)：3主要功能：形成并排出尿液泌尿器官:1.腎輸尿管道:2.輸尿管

3.膀胱

4.尿道組成泌尿系統(tǒng)解剖生理4主要功能：形成并排出尿液泌尿器官:1.腎組成泌尿系統(tǒng)解剖

膀胱u(yù)rinarybladder

空虛時(shí)呈三棱椎形，分膀胱尖、膀胱體、膀胱底和膀胱頸4部分。見p144圖

肌性囊狀器官，成人的平均容積約300~500ml。

一、膀胱的形態(tài)5膀胱u(yù)rinarybladder空虛二、膀胱的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

☆膀胱三角trigoneofbladder膀胱底內(nèi)面，兩側(cè)輸尿管口與尿道內(nèi)口之間的平滑三角區(qū)。是膀胱結(jié)核和腫瘤的好發(fā)部位。

輸尿管間襞:膀胱三角底兩側(cè)輸尿管口之間的橫行皺襞6二、膀胱的內(nèi)部結(jié)構(gòu)☆膀胱三角trigoneof三、膀胱的位置和毗鄰

在成人，空虛的膀胱居小骨盆內(nèi)。

★膀胱充盈時(shí)，膀胱尖及腹膜返折線可上升至恥骨聯(lián)合以上。7三、膀胱的位置和毗鄰在成人，空虛的膀胱居小骨盆內(nèi)。88前方—恥骨聯(lián)合后方（男女有別）◆男性—輸精管壺腹、直腸和精囊腺。

三、膀胱的位置和毗鄰9前方—恥骨聯(lián)合◆男性—輸精管壺腹、直腸和精囊腺。

前方—恥骨聯(lián)合，◆女性—子宮和陰道后方（男女有別）三、膀胱的位置和毗鄰（女）10前方—恥骨聯(lián)合，◆女性—子宮和陰道后方（男女有別）三、膀（三）尿道1、概述：起尿道內(nèi)口止于尿道外口，有性別差異。2、♀尿道：短而直，長3~5cm，易引起逆行感染。11（三）尿道1、概述：起尿道內(nèi)口止于尿道外口，有性別差異。11使膀胱與外界相通

尿道12使膀胱與外界相通尿道12恥骨下彎恥骨前彎男性尿道三部分前列腺部膜部海綿體部三個(gè)膨大前列腺部尿道球部舟狀窩三個(gè)狹窄尿道內(nèi)口膜部尿道外口兩個(gè)彎曲13恥骨下彎男性尿道三部分前列腺部三個(gè)膨大前列腺部三個(gè)狹窄尿道1414控制排尿功能的肌肉下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯(cuò)排列而成。15控制排尿功能的肌肉下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱1616尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。17尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。17下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)18下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：18副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。19副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。20交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,220軀體神經(jīng)——陰部神經(jīng)主要由S2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。21軀體神經(jīng)——陰部神經(jīng)主要由S2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)21下尿路的神經(jīng)解剖通路L1-4S3-4S2-422下尿路的神經(jīng)解剖通路L1-4S3-4S2-4222323中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞。24中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。25中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。22626正常排尿機(jī)制1.持續(xù)性和協(xié)調(diào)性的括約肌放松和膀胱收縮。2.由中樞神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)節(jié)，包括大腦皮質(zhì)的隨意控制。3.膀胱容積約400ml→膀胱內(nèi)壓上升→盆神經(jīng)→S2-S4(排尿反射中樞)→副交感神經(jīng)27正常排尿機(jī)制1.持續(xù)性和協(xié)調(diào)性的括約肌放松和膀胱收縮。27正常排尿機(jī)制→膀胱逼尿肌收縮及尿道內(nèi)括約肌放松→尿道外括約肌放松→排尿的動(dòng)作4.S2-S4→大腦皮質(zhì)→陰部神經(jīng)控制→外括約肌及會(huì)陰肌肉→保持收縮狀態(tài)→交感神經(jīng)→膀胱逼尿肌及尿道內(nèi)括約肌→逼尿肌松弛、尿道內(nèi)括約肌收縮→尿液無法排出。28正常排尿機(jī)制282929排尿異常尿頻：排尿次數(shù)過多，主要由膀胱炎癥或結(jié)石等機(jī)械刺激引起。

尿潴留：膀胱中尿液充盈過多而不能排出者，可見于膀胱麻痹或尿路阻塞所至。

尿失禁：排尿失去意識。(脊髓受損，以至初級中樞失去了大腦高級中樞的控制所致。)30排尿異常30膀胱功能障礙膀胱和尿道本身解剖結(jié)構(gòu)受損：前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道狹窄等支配膀胱的結(jié)構(gòu)受損－－神經(jīng)源性膀胱31膀胱功能障礙膀胱和尿道本身解剖結(jié)構(gòu)受損：前列腺增生、膀胱腫瘤神經(jīng)源性膀胱病因脊髓損害如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎、腰椎間盤突出等脊髓和腰椎病變。脊髓以上的損害如顱腦損傷、腦血管疾病等。外周神經(jīng)損害如糖尿病、盆腔廣泛手術(shù)等。藥物作用對交感、副交感神經(jīng)功能有影響的藥物,如普魯本辛、阿托品以及用于降血壓、脫敏、抗組胺等藥物,均可影響排尿中樞神經(jīng)。32神經(jīng)源性膀胱病因脊髓損害如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎、病史①排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）者，②注意有無外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失，即可確診為神經(jīng)原性膀胱。33病史①排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）者，體征①當(dāng)有會(huì)陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強(qiáng)時(shí)就可確診為神經(jīng)原性膀胱，②注意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形③有殘余尿，但無下尿路機(jī)械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗(yàn)，34體征①當(dāng)有會(huì)陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強(qiáng)時(shí)就可確診神經(jīng)源性膀胱類型無抑制性神經(jīng)源性膀胱反射性神經(jīng)源性膀胱自主性神經(jīng)源性膀胱無張力性神經(jīng)源性膀胱運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱35神經(jīng)源性膀胱類型無抑制性神經(jīng)源性膀胱35無抑制性神經(jīng)源性膀胱病變部位：不完全上單位病變發(fā)病機(jī)制：皮層和椎體束病變使抑制減弱臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急和尿失禁36無抑制性神經(jīng)源性膀胱病變部位：不完全上單位病變36反射性神經(jīng)源性膀胱病變部位：完全性上單位病變發(fā)病機(jī)制：骶髓以上的橫貫性損害，尿便靠骶髓中樞反射活動(dòng)控制臨床表現(xiàn)：可間歇性不自主排尿，不能自行控制，表現(xiàn)為自動(dòng)膀胱37反射性神經(jīng)源性膀胱病變部位：完全性上單位病變37自主性神經(jīng)源性膀胱病變部位：骶髓排尿中樞下單位病變。發(fā)病機(jī)制：膀胱完全脫離感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配，而成為自主器官。臨床表現(xiàn)：尿不能完全排空，咳嗽或屏氣時(shí)可出現(xiàn)壓力性尿失禁。38自主性神經(jīng)源性膀胱病變部位：骶髓排尿中樞下單位病變。38無張力性神經(jīng)源性膀胱病變部位：傳入感覺神經(jīng)麻痹發(fā)病機(jī)制：見于骶髓后根和脊髓后索病變，也見于昏迷、脊髓休克期表現(xiàn)：無尿意、嚴(yán)重尿潴留，可有充盈性尿失禁。39無張力性神經(jīng)源性膀胱病變部位：傳入感覺神經(jīng)麻痹39運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱病變部位：傳出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹發(fā)病機(jī)制：見于骶神經(jīng)前根病變，脊髓灰質(zhì)炎和多發(fā)性神經(jīng)炎。表現(xiàn)：有尿意，逼尿肌無力造成尿潴留，也可有充盈性尿失禁。40運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱病變部位：傳出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹40膀胱功能障礙護(hù)理方式留置導(dǎo)尿膀胱控制訓(xùn)練間歇導(dǎo)尿（清潔/無菌）自我導(dǎo)尿注意：留置導(dǎo)尿期間：增加飲水量，減少膀胱感染的機(jī)會(huì)間歇導(dǎo)尿期間：適度控制飲水量，以利定時(shí)導(dǎo)尿41膀胱功能障礙護(hù)理方式留置導(dǎo)尿41留置導(dǎo)尿

急性期時(shí)膀胱呈無張力狀態(tài)，易致尿潴留。留置尿管成為此期膀胱管理的主要方式，定期更換尿管及尿袋，在大量輸液期過后，配合早期膀胱功能訓(xùn)練，可早日改為間歇導(dǎo)尿。42留置導(dǎo)尿急性期時(shí)膀胱呈無張力狀態(tài)，易致42留置導(dǎo)尿缺點(diǎn)1、機(jī)械性刺激：可引起尿道周圍炎、膀胱結(jié)石，嚴(yán)重者可形成尿道周圍膿腫、陰莖膿腫、尿瘺，出現(xiàn)慢性膀胱攣縮2、長期持續(xù)引流：可導(dǎo)致膀胱容量縮小43留置導(dǎo)尿缺點(diǎn)1、機(jī)械性刺激：可引起尿道周圍炎、膀胱結(jié)石，嚴(yán)重膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r(shí)可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動(dòng)配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴(yán)重感染。嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤。44膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證44膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。看问湛s持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。45膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ馗亻T牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力46肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解46排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。47排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。47代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。48代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。49代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放飲水計(jì)劃每日的液體攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制在2000ml以內(nèi)，約為1500～1800ml，具體方案如下：早、中、晚入液量各400ml。可在10Am、4Pm和8Pm各飲水200ml，8Pm到次日6Am不再飲水。要求逐步做到均勻攝入，并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈。在每次導(dǎo)尿前，可配合各種輔助方法進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，誘導(dǎo)出現(xiàn)反射性排尿。50飲水計(jì)劃每日的液體攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制在2000ml以內(nèi)，約為1注意事項(xiàng)開始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。合并痙攣時(shí)需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系。51注意事項(xiàng)開始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留間歇導(dǎo)尿技術(shù)

間歇導(dǎo)尿，是指可以由醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，提高患者的生活獨(dú)立性。在國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。52間歇導(dǎo)尿技術(shù)

間歇導(dǎo)尿，是指可以由醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)時(shí)機(jī)

對于各種原因，只要條件允許，留置導(dǎo)尿過渡到間歇導(dǎo)尿越早越好。例如：外傷性截癱患者間歇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)，術(shù)后7d大量輸液停止，患者可以規(guī)律進(jìn)食，按照要求飲水，此時(shí)可拔除留置尿管，實(shí)行間歇導(dǎo)尿術(shù)。53時(shí)機(jī)

對于各種原因，只要條件允許，留置導(dǎo)尿過渡到間歇導(dǎo)尿越早主要目的1、加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練，防止攣縮2、逼尿肌反射可早期恢復(fù)3、不影響康復(fù)功能訓(xùn)練4、降低感染，對尿道無長期刺激5、減輕植物神經(jīng)反射障礙，心理上對患者有益54主要目的1、加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練，防止攣縮54適應(yīng)癥

不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿超過80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓，神志清楚并主動(dòng)配合患者。

55適應(yīng)癥

不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿超過8禁忌癥1、尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。

2、患者神志不清或不配合。

3、接受大量輸液。

4、全身感染或免疫力極度低下。

5、有顯著出血傾向。

6、前列腺顯著肥大或腫瘤。

56禁忌癥1、尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。

2、患者操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會(huì)陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力。57操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。58操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。5859596060注意事項(xiàng)1、患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)。2、患者每日進(jìn)水量一般不超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。3、盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。（一次性塑料導(dǎo)尿管）4、插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。61注意事項(xiàng)1、患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理小結(jié)

實(shí)行間歇導(dǎo)尿可以使患者的膀胱周期性擴(kuò)張與排空，維持近生理狀態(tài)以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。在這過程中如何配合治療，首先要向患者進(jìn)行間歇導(dǎo)尿意意義的宣教，讓病人自愿接受間歇導(dǎo)尿并能夠合作，其次要讓患者理解飲水量與導(dǎo)尿時(shí)間的關(guān)系，自覺控制飲水量，可以接受適當(dāng)?shù)南拗迫肓康挠?jì)劃。最后要避免尿路感染，感染時(shí)要早期治療，定期做尿培養(yǎng)。62小結(jié)實(shí)行間歇導(dǎo)尿可以使患者的膀胱周期性擴(kuò)張排泄排尿功能障礙63排泄排尿功能障礙1概述

尿的生成是個(gè)連續(xù)過程，而膀胱排尿（micturation）則是間歇過程，尿液生成后以終尿形式貯存于膀胱內(nèi)，貯尿量達(dá)一定度時(shí)，通過反射性排尿排出體外。64概述尿的生成是個(gè)連續(xù)過程，而膀胱排尿（mictura尿的生成包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)：①腎小球的濾過作用②腎小管和集合管的重吸收③腎小管和集合管的分泌與排泄65尿的生成包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)：3主要功能：形成并排出尿液泌尿器官:1.腎輸尿管道:2.輸尿管

3.膀胱

4.尿道組成泌尿系統(tǒng)解剖生理66主要功能：形成并排出尿液泌尿器官:1.腎組成泌尿系統(tǒng)解剖

膀胱u(yù)rinarybladder

空虛時(shí)呈三棱椎形，分膀胱尖、膀胱體、膀胱底和膀胱頸4部分。見p144圖

肌性囊狀器官，成人的平均容積約300~500ml。

一、膀胱的形態(tài)67膀胱u(yù)rinarybladder空虛二、膀胱的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

☆膀胱三角trigoneofbladder膀胱底內(nèi)面，兩側(cè)輸尿管口與尿道內(nèi)口之間的平滑三角區(qū)。是膀胱結(jié)核和腫瘤的好發(fā)部位。

輸尿管間襞:膀胱三角底兩側(cè)輸尿管口之間的橫行皺襞68二、膀胱的內(nèi)部結(jié)構(gòu)☆膀胱三角trigoneof三、膀胱的位置和毗鄰

在成人，空虛的膀胱居小骨盆內(nèi)。

★膀胱充盈時(shí)，膀胱尖及腹膜返折線可上升至恥骨聯(lián)合以上。69三、膀胱的位置和毗鄰在成人，空虛的膀胱居小骨盆內(nèi)。708前方—恥骨聯(lián)合后方（男女有別）◆男性—輸精管壺腹、直腸和精囊腺。

三、膀胱的位置和毗鄰71前方—恥骨聯(lián)合◆男性—輸精管壺腹、直腸和精囊腺。

前方—恥骨聯(lián)合，◆女性—子宮和陰道后方（男女有別）三、膀胱的位置和毗鄰（女）72前方—恥骨聯(lián)合，◆女性—子宮和陰道后方（男女有別）三、膀（三）尿道1、概述：起尿道內(nèi)口止于尿道外口，有性別差異。2、♀尿道：短而直，長3~5cm，易引起逆行感染。73（三）尿道1、概述：起尿道內(nèi)口止于尿道外口，有性別差異。11使膀胱與外界相通

尿道74使膀胱與外界相通尿道12恥骨下彎恥骨前彎男性尿道三部分前列腺部膜部海綿體部三個(gè)膨大前列腺部尿道球部舟狀窩三個(gè)狹窄尿道內(nèi)口膜部尿道外口兩個(gè)彎曲75恥骨下彎男性尿道三部分前列腺部三個(gè)膨大前列腺部三個(gè)狹窄尿道7614控制排尿功能的肌肉下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯(cuò)排列而成。77控制排尿功能的肌肉下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱7816尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。79尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。17下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)80下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：18副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。81副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。82交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,220軀體神經(jīng)——陰部神經(jīng)主要由S2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。83軀體神經(jīng)——陰部神經(jīng)主要由S2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)21下尿路的神經(jīng)解剖通路L1-4S3-4S2-484下尿路的神經(jīng)解剖通路L1-4S3-4S2-4228523中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞。86中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。87中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。28826正常排尿機(jī)制1.持續(xù)性和協(xié)調(diào)性的括約肌放松和膀胱收縮。2.由中樞神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)節(jié)，包括大腦皮質(zhì)的隨意控制。3.膀胱容積約400ml→膀胱內(nèi)壓上升→盆神經(jīng)→S2-S4(排尿反射中樞)→副交感神經(jīng)89正常排尿機(jī)制1.持續(xù)性和協(xié)調(diào)性的括約肌放松和膀胱收縮。27正常排尿機(jī)制→膀胱逼尿肌收縮及尿道內(nèi)括約肌放松→尿道外括約肌放松→排尿的動(dòng)作4.S2-S4→大腦皮質(zhì)→陰部神經(jīng)控制→外括約肌及會(huì)陰肌肉→保持收縮狀態(tài)→交感神經(jīng)→膀胱逼尿肌及尿道內(nèi)括約肌→逼尿肌松弛、尿道內(nèi)括約肌收縮→尿液無法排出。90正常排尿機(jī)制289129排尿異常尿頻：排尿次數(shù)過多，主要由膀胱炎癥或結(jié)石等機(jī)械刺激引起。

尿潴留：膀胱中尿液充盈過多而不能排出者，可見于膀胱麻痹或尿路阻塞所至。

尿失禁：排尿失去意識。(脊髓受損，以至初級中樞失去了大腦高級中樞的控制所致。)92排尿異常30膀胱功能障礙膀胱和尿道本身解剖結(jié)構(gòu)受損：前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道狹窄等支配膀胱的結(jié)構(gòu)受損－－神經(jīng)源性膀胱93膀胱功能障礙膀胱和尿道本身解剖結(jié)構(gòu)受損：前列腺增生、膀胱腫瘤神經(jīng)源性膀胱病因脊髓損害如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎、腰椎間盤突出等脊髓和腰椎病變。脊髓以上的損害如顱腦損傷、腦血管疾病等。外周神經(jīng)損害如糖尿病、盆腔廣泛手術(shù)等。藥物作用對交感、副交感神經(jīng)功能有影響的藥物,如普魯本辛、阿托品以及用于降血壓、脫敏、抗組胺等藥物,均可影響排尿中樞神經(jīng)。94神經(jīng)源性膀胱病因脊髓損害如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎、病史①排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）者，②注意有無外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失，即可確診為神經(jīng)原性膀胱。95病史①排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）者，體征①當(dāng)有會(huì)陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強(qiáng)時(shí)就可確診為神經(jīng)原性膀胱，②注意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形③有殘余尿，但無下尿路機(jī)械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗(yàn)，96體征①當(dāng)有會(huì)陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強(qiáng)時(shí)就可確診神經(jīng)源性膀胱類型無抑制性神經(jīng)源性膀胱反射性神經(jīng)源性膀胱自主性神經(jīng)源性膀胱無張力性神經(jīng)源性膀胱運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱97神經(jīng)源性膀胱類型無抑制性神經(jīng)源性膀胱35無抑制性神經(jīng)源性膀胱病變部位：不完全上單位病變發(fā)病機(jī)制：皮層和椎體束病變使抑制減弱臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急和尿失禁98無抑制性神經(jīng)源性膀胱病變部位：不完全上單位病變36反射性神經(jīng)源性膀胱病變部位：完全性上單位病變發(fā)病機(jī)制：骶髓以上的橫貫性損害，尿便靠骶髓中樞反射活動(dòng)控制臨床表現(xiàn)：可間歇性不自主排尿，不能自行控制，表現(xiàn)為自動(dòng)膀胱99反射性神經(jīng)源性膀胱病變部位：完全性上單位病變37自主性神經(jīng)源性膀胱病變部位：骶髓排尿中樞下單位病變。發(fā)病機(jī)制：膀胱完全脫離感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配，而成為自主器官。臨床表現(xiàn)：尿不能完全排空，咳嗽或屏氣時(shí)可出現(xiàn)壓力性尿失禁。100自主性神經(jīng)源性膀胱病變部位：骶髓排尿中樞下單位病變。38無張力性神經(jīng)源性膀胱病變部位：傳入感覺神經(jīng)麻痹發(fā)病機(jī)制：見于骶髓后根和脊髓后索病變，也見于昏迷、脊髓休克期表現(xiàn)：無尿意、嚴(yán)重尿潴留，可有充盈性尿失禁。101無張力性神經(jīng)源性膀胱病變部位：傳入感覺神經(jīng)麻痹39運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱病變部位：傳出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹發(fā)病機(jī)制：見于骶神經(jīng)前根病變，脊髓灰質(zhì)炎和多發(fā)性神經(jīng)炎。表現(xiàn)：有尿意，逼尿肌無力造成尿潴留，也可有充盈性尿失禁。102運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱病變部位：傳出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹40膀胱功能障礙護(hù)理方式留置導(dǎo)尿膀胱控制訓(xùn)練間歇導(dǎo)尿（清潔/無菌）自我導(dǎo)尿注意：留置導(dǎo)尿期間：增加飲水量，減少膀胱感染的機(jī)會(huì)間歇導(dǎo)尿期間：適度控制飲水量，以利定時(shí)導(dǎo)尿103膀胱功能障礙護(hù)理方式留置導(dǎo)尿41留置導(dǎo)尿

急性期時(shí)膀胱呈無張力狀態(tài)，易致尿潴留。留置尿管成為此期膀胱管理的主要方式，定期更換尿管及尿袋，在大量輸液期過后，配合早期膀胱功能訓(xùn)練，可早日改為間歇導(dǎo)尿。104留置導(dǎo)尿急性期時(shí)膀胱呈無張力狀態(tài)，易致42留置導(dǎo)尿缺點(diǎn)1、機(jī)械性刺激：可引起尿道周圍炎、膀胱結(jié)石，嚴(yán)重者可形成尿道周圍膿腫、陰莖膿腫、尿瘺，出現(xiàn)慢性膀胱攣縮2、長期持續(xù)引流：可導(dǎo)致膀胱容量縮小105留置導(dǎo)尿缺點(diǎn)1、機(jī)械性刺激：可引起尿道周圍炎、膀胱結(jié)石，嚴(yán)重膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等。患者手功能良好時(shí)可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動(dòng)配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴(yán)重感染。嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤。106膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證44膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨肌（肛門括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。107膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ馗亻T牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力108肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解46排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。109排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。47代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。110代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。111代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放飲水計(jì)劃每日的液體攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制在2000ml以內(nèi)，約為1500～1800ml，具體方案如下：早、中、晚入液量各400ml?？稍?0Am、4Pm和8Pm各飲水200ml，8Pm到次日6Am不再飲水。要求逐步做到均勻攝入，并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈。在每次導(dǎo)尿前，可配合各種輔助方法進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，誘導(dǎo)出現(xiàn)反射性排尿。112飲水計(jì)劃每日的液體攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制在2000ml以內(nèi)，約為1注意事項(xiàng)開始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。合并痙攣時(shí)需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系。113注意事項(xiàng)開始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留間歇導(dǎo)尿技術(shù)