婦產(chǎn)科護理學第三章 妊娠期婦女的護理

婦產(chǎn)科護理學1

第三章妊娠期婦女的護理2第一節(jié)妊娠生理一、妊娠(pregnancy)的概念妊娠：胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。卵子受精為妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出為妊娠的終止。全過程40周，10個妊娠月3二、受精與著床1、受精（fertilization)：精子與卵子結合的過程。受精的卵子叫受精卵，標志新生命的誕生。2、受精卵的輸送和發(fā)育：桑椹胚、囊胚3、著床（implantation)(植入)：晚期囊胚侵入子宮內(nèi)膜的過程：定位、粘著和穿透三個階段。4完成著床的三個條件①透明帶消失；②囊胚滋養(yǎng)層分出和體滋養(yǎng)細胞；③體內(nèi)有足夠的孕酮，子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床。5卵細胞6精子穿過透明帶7

囊胚桑椹胚受精卵四細胞二細胞卵裂卵細胞精子8胚胎發(fā)育過程9囊胚10111213

三、胎兒附屬物的形成和功能胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括：

1、胎盤：

2、胎膜：由絨毛膜和羊膜構成

3、臍帶：由體蒂發(fā)育而來，30～70㎝，平均50㎝內(nèi)有1條臍靜脈，2條臍動脈

4、羊水：14胎兒及其附屬物

胎兒與附屬物的關系154、蛻膜的形成底蛻膜真蛻膜包蛻膜161、胎盤①胎盤的形成：羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜。②胎盤的結構：450～650克，直徑16～20厘米，后2.5厘米，月足月胎兒的1/6③胎盤的功能：簡單擴散、易化擴散、主動運輸、血管合體膜的裂隙或細胞質(zhì)膜的內(nèi)陷吞噬進行物質(zhì)交換17

胎盤18胎盤的功能氣體交換：O2和CO2—

簡單擴散供給營養(yǎng)：葡萄糖—易化擴散;氨基酸、電解質(zhì)、維生素—主動運輸排除胎兒代謝產(chǎn)物：替代泌尿系統(tǒng)合成功能：激素和酶防御功能：胎盤屏障功能有限19

胎盤的血液循環(huán)20胎盤合成的激素★人絨毛膜促性腺激素（HCG):合體細胞分泌，受精后10天可測出，8～10周達高峰持續(xù)1～2周下降，產(chǎn)后2周消失。診斷早孕的敏感方法之一。人胎盤生乳素（HPL):妊娠2個月開始分泌，9個月達高峰，直到分娩。雌激素和孕激素：早期由妊娠黃體產(chǎn)生，8～10周后由胎盤產(chǎn)生。酶：催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶212、胎膜由平滑絨毛膜和羊膜構成含有甾體激素代謝所需要的多種酶，和甾體激素的代謝有關。胎膜含有花生四烯酸的磷脂，故與分娩的發(fā)動有關。223、臍帶、羊水臍帶：由體蒂發(fā)育而來，30～70㎝，平均50㎝，1條臍靜脈，2條臍動脈。羊水：早期來自母體血清的透析液，中期以后來自胎兒尿液；羊水的吸收胎膜完成50%，另外靠胎兒的吞咽?？偭?00～1000ml。23

四、胎兒發(fā)育1、8周末：胚胎初具人形，頭的大小占整個胎體的一半，可分辨出眼、耳、口、鼻，四肢一具雛形，超聲可見早期胎心波動。2、12周末：胎兒身長9cm，體重20g。胎兒外生殖器已發(fā)育。3、16周末：胎兒身長16cm，體重100g，從外生殖器可辨別性別，已長出頭發(fā)，胎兒已有呼吸運動，開始形成成人血紅蛋白。24

4周5周6周7周8周254、20周末：胎兒身長25cm，體重300g。臨床可聽到胎心，全身有毳毛，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽功能。自20周到滿28周前娩出的新生兒，稱為有生機兒。5、24周末：胎兒身長30cm，體重700g。各臟器均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積，但皮膚仍呈皺縮狀。263月4月5月276、28周末：胎兒身長35cm，體重1000g。皮下脂肪沉積不多，皮膚粉紅色，可有呼吸運動，但表面活性物質(zhì)含量低，此時出生易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合癥。加強護理可以存活。7、32周末：胎兒身長40cm，體重1700g。面部毳毛已經(jīng)脫落，生活力尚可。妊娠生理286月7月8~9月298、36周末：胎兒身長45cm，體重2500g。皮下脂肪發(fā)育好，毳毛明顯脫落，指（趾）甲已超過指（趾）尖，出生后能啼哭、吸吮，生活能力好，此時出生基本可以存活。9、40周末：胎兒已成熟。胎兒身長50cm，體重3000g以上。體形外觀豐滿，皮膚粉紅色，男性睪丸已下降，女性大小陰唇發(fā)育良好，出生后哭聲響亮，吸吮力強，能很好存活。30五、胎兒的生理特點1、循環(huán)系統(tǒng)的特點解剖臍靜脈1條（含氧量高、營養(yǎng)豐富的血液）臍動脈2條（來自胎兒含氧量低的混合血）動脈導管卵圓孔血液循環(huán)特點（見圖）31胎兒血液循環(huán)322、血液紅細胞：早期來自卵黃囊，妊娠10周時在肝臟，以后在脾、骨髓，足月時90%由骨髓產(chǎn)生?？倲?shù)高、體積大、壽命短。血紅蛋白：原始血紅蛋白、胎兒血紅蛋白、成人血紅蛋白。數(shù)量增多。白細胞：妊娠2個月出現(xiàn)，足月時達1.5～

2×1010/L。胸腺和脾臟產(chǎn)生淋巴細胞。333、呼吸系統(tǒng)：呼吸功能由母兒血液在胎盤進行氣體交換完成，但出生前必須完成呼吸系統(tǒng)的發(fā)育。4、消化系統(tǒng)：11周有腸蠕動，16周建立胃腸功能。肝功能不健全。5、泌尿系統(tǒng)：11～14周有排泄功能，14周后膀胱內(nèi)有尿液346、內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺是胎兒發(fā)育的第一個內(nèi)分泌腺，4周合成甲狀腺素腎上腺發(fā)育突出，能和肝、胎盤共同合成雌三醇。

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妊娠的分期早期妊娠：妊娠12周末以前。中期妊娠：妊娠第13～27周末以前。晚期妊娠：妊娠第28周及以后。第三節(jié)妊娠診斷★36

一、早期妊娠的診斷1、病史停經(jīng)：月經(jīng)周期正常的生育年齡的婦女，月經(jīng)過期10天以上應首先考慮妊娠。達8周以上可能性更大。早孕反應：6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、喜食酸物或偏食。12周左右消失。尿頻：12周左右消失372、臨床表現(xiàn)乳房：妊娠8周起在雌孕激素的作用下乳房逐漸增大。孕婦自覺乳房輕度脹痛、乳頭刺痛，乳房增大、乳頭乳暈著色，有深褐色的蒙氏結節(jié)。婦科檢查：子宮增大變軟、陰道粘膜、宮頸充血呈紫藍色，子宮體和子宮頸似不相連稱黑加征（Hegar’ssign)383、輔助檢查妊娠試驗：陽性協(xié)助診斷超聲檢查：快速準確

見妊娠環(huán)、胎心博動、胎動，最早7周見胎心反射。宮頸粘液檢查：僅見橢圓體不見羊齒狀結晶早孕可能性大。黃體酮試驗：有出血可排除早孕?；A體溫測定：停經(jīng)后體溫持續(xù)18日不降早孕可能性大，3周以上可能性更大。39

二、中晚期妊娠的診斷1、病史：早孕經(jīng)過子宮明顯增大觸及胎體聽到胎心胎動40

2、臨床表現(xiàn)

子宮增大：手測和尺測胎動（fetalmovementFM):胎兒在子宮內(nèi)沖擊子工筆的活動，18～20周開始自覺胎動，3～5次/小時。胎心音：18～20周在孕婦腹壁上聽到，120～160次/分，與子宮雜音、腹主動脈音及臍帶雜音鑒別。胎體：20周后經(jīng)孕婦腹壁可摸到胎體，區(qū)分頭、臀、背及四肢。413、輔助檢查超聲檢查：胎兒數(shù)目、胎方位、胎心搏動、胎盤的位置、測胎頭雙頂徑、有無畸形。胎兒心電圖：間接測定，12周后顯示較規(guī)律的圖形，20周后成功率高。42

三、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位★1、胎姿勢（fetalattitude）：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢。2、胎產(chǎn)式(fetallie)：胎體縱軸和母體縱軸之間的關系稱胎產(chǎn)式。縱產(chǎn)式(longitudinallie):兩軸平行。橫產(chǎn)式(transverselie):兩軸垂直。43443、胎先露(fetalpresentation)：最先進入母體骨盆入口的胎兒部分。復合先露：頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆。4、胎方位(fetalposition)：胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系。4546頭先露的種類47復合先露48解釋胎方位相位圖

后左后右后左右

左前右前

前49胎方位的表示方法※枕骨（O）、骶骨（S）、肩胛骨（Sc）前（A）、后（P）、左（L）、右（R）、橫（T）ROAROPROTLOALOPLOTRSARSPRSTLSALSPLSTRScARScPLScALScA

50第五節(jié)妊娠期的護理管理一、概述1、產(chǎn)前檢查：產(chǎn)前評估主要通過產(chǎn)前檢查來實現(xiàn)，收集完整的病史資料，經(jīng)過系列的體格檢查，為孕婦提供連續(xù)的整體護理。目的：明確孕婦和胎兒的健康狀況，及早發(fā)現(xiàn)并治療妊娠合并癥和并發(fā)癥，及時糾正胎位異常，及早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常。51產(chǎn)前檢查的時間：

從確診為早孕開始，妊娠28周前每4周檢查一次，28周后2周一次，孕36周后每周檢查一次。52產(chǎn)前檢查的次數(shù)：正常孕婦：目前強調(diào)孕20周開始接受系列的產(chǎn)前檢查，即20、24、28、30、32、34、36、37、38、39、40周各檢查一次，共11次。高危妊娠：酌情增加檢查次數(shù)。532、圍產(chǎn)醫(yī)學與圍產(chǎn)期①圍生期：產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時間。國際上對圍產(chǎn)期的規(guī)定有4種：圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周至產(chǎn)后4周。圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周。圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。54②圍生醫(yī)學（perinatology)：又叫圍產(chǎn)醫(yī)學，是研究圍生期內(nèi)加強圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健，也是研究胚胎的發(fā)育，胎兒的生理病理及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷和防治的科學?！?5二、病史1、健康史個人資料；過去史；月經(jīng)史；家族史；丈夫健康狀況等。2、孕產(chǎn)史：既往孕產(chǎn)史、本次妊娠的經(jīng)過3、預產(chǎn)期的推算

(expecteddateofconfinement,EDC):★56末次月經(jīng)（lastmenstrualperiod,LMP)的第一天起，月份減3或加9，日數(shù)加7，如為陰歷日數(shù)加15。記不清末次月經(jīng)的根據(jù)早孕反應的時間、胎動開始時間、子宮高度估計。舉例：某婦女的LMP為2003年8月10日（陽歷），其EDC是何時？57三、身體評估1、全身檢查2、產(chǎn)科檢查①腹部檢查（視診、觸診、聽診）②骨盆測量（內(nèi)測量、外測量）③陰道檢查④肛診⑤繪制妊娠圖581、全身檢查發(fā)育、營養(yǎng)、精神狀態(tài)、身高、步態(tài)心肺、乳房、脊柱、下肢有無畸形血壓：孕婦血壓不超過140/90mmHg或與基礎血壓相比升高不超過30/15mmHg。體重：增加不超過500g/周。592、產(chǎn)科檢查①腹部檢查視診：腹形及大小，妊娠紋、手術疤痕、水腫。觸診（腹部四步觸診）：注意肌肉的緊張度，羊水多少及子宮肌的敏感性，手測宮高，尺測宮高和腹圍。聽診：注胎心和胎位的關系。60腹部四步觸診法61胎心和胎位的關系圖62②骨盆測量骨盆外測量髂棘間徑：23~26㎝，入口橫徑長度髂嵴間徑：25~28㎝，入口橫徑長度骶恥外徑：18~20㎝入口前后徑長度坐骨結節(jié)間徑：8.5~9.5㎝，出口橫徑恥骨弓角度：90°，反映出口橫大小63測量髂棘間徑測量髂嵴間徑64測量坐骨結節(jié)間徑、出口后矢狀徑65測量骶恥外徑圖66測量恥骨弓角度圖67②骨盆內(nèi)測量:用于外測量狹窄者，在孕24~26周，陰道松軟時進行。骶恥內(nèi)徑（對角徑）：12.5~13㎝,減去1.5~2㎝即為真結合徑，正常值11㎝。坐骨棘間徑：正常值10㎝。坐骨切跡寬度：骶棘韌帶的寬度，容納3橫指（5~5.5㎝）為正常68測量對角徑圖69測量坐骨棘間徑測量坐骨切跡寬度70③陰道檢查：孕早期陰道檢查，最后1個月及臨產(chǎn)后應避免不必要的陰道檢查。④肛門檢查：了解胎先露、骶骨彎曲度、坐骨棘、坐骨切跡寬度、骶尾關節(jié)活動度。⑤繪制妊娠圖：將血壓、宮高、、體重、腹圍等填入圖中繪成曲線觀察動態(tài)變化?！?1四、心理社會評估1、妊娠早期：接受產(chǎn)前指導的能力能否主動談論懷孕的感受與家人和丈夫的關系2妊娠中晚期有無焦慮和恐懼心理評估支持系統(tǒng)其它：經(jīng)濟狀況、居住環(huán)境、宗教信仰等?！?2五、高危因素評估年齡：﹤18歲，﹥35歲。殘疾：遺傳病史：異常妊娠史：流產(chǎn)、異位妊娠、死產(chǎn)等。妊娠合病癥：妊娠并發(fā)癥：※73六、可能得護理診斷1、孕婦體液過多：水腫：與妊娠子宮壓迫下腔靜脈或水鈉潴留有關舒適改變：與妊娠引起早孕反應、腰背痛有關便秘：與妊娠引起腸蠕動減弱有關知識缺乏：缺乏妊娠期保健知識74焦慮：與妊娠、擔心如何勝任父母角色有關恐懼：與妊娠、懼怕分娩時疼痛有關自我形象紊亂：與妊娠引起外形改變有關2、胎兒有受傷的危險：與遺傳、感染、中毒、胎盤功能障礙有關※75七、預期目標※1、孕婦獲得孕起保健知識，維持母嬰于健康狀態(tài)。2、孕婦掌握有關育兒知識，適應母親角色76八、護理措施1、一般護理：告知產(chǎn)前檢查的意義及重要性。預約下次檢查的時間。說明產(chǎn)前檢查的內(nèi)容。772、心理護理每次檢查了解孕婦的心理適應程度說明形體改變?yōu)檎Ｉ憩F(xiàn)象保持情緒愉快783、癥狀護理①惡心、嘔吐：避免空腹，少量多餐，飲食清淡，給予心理支持。②白帶增多：保持外陰清潔，禁陰道沖洗，穿棉質(zhì)內(nèi)褲，用衛(wèi)生巾。排除陰道炎。79③尿頻、尿急：不必處理，不可控制飲水，及時排便，不可強忍。④水腫：左側臥位，下肢胎高，避免長時間站立或坐，適當限制食鹽的攝入，不必限水。⑤下肢、外陰靜脈曲張：避免長時間站立，行走，穿彈力褲，忌緊身內(nèi)衣。80⑥便秘：定時排便，多食水果蔬菜，增加飲水量，適當活動，不可隨便使用緩瀉劑。⑦腰背痛：低跟鞋，禁止彎腰，必要時臥床休息，熱敷。81⑧下肢痙攣：增加鈣的攝入，限牛奶，口服氫氧化鋁凝膠吸收磷以保持鈣磷平衡。熱敷。⑨仰臥位低血壓綜合征：左側臥位。⑩失眠與貧血：戶外活動，睡前