癌性疼痛的三階梯止痛原則培訓(xùn)課件

癌痛

——20世紀(jì)末全世界的焦點(diǎn)問(wèn)題

2000年讓全世界的癌癥患者不痛

——WHO198210/14/20221癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周?chē)窠?jīng)病變放療后：局部損害，周?chē)窠?jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉(zhuǎn)移；腫瘤對(duì)痛覺(jué)敏感組織（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥相關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素10/14/20222癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛的現(xiàn)狀分析（1）

WHO統(tǒng)計(jì)------〔發(fā)生率〕a新診斷的腫瘤病人－－－－25%出現(xiàn)疼痛b接受治療的腫瘤病人－－－50%出現(xiàn)疼痛c晚期腫瘤病人－－－－－－70%出現(xiàn)疼痛〔程度〕

40%輕度疼痛

30%中度疼痛30%重度疼痛10/14/20223癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛的現(xiàn)狀分析（2）

〔危害〕本人、家庭、社會(huì)------影響十分嚴(yán)重！軀體、心理、精神------全方位影響！茶飯不吃、痛不欲生失眠、恐懼、自殺〔分析〕專(zhuān)家認(rèn)為90%的癌痛是可以有效控制的！〔遺憾〕統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)52%重度疼痛的患者未接受阿片藥！10/14/20224癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛治療存在的問(wèn)題（1）〔醫(yī)務(wù)人員有關(guān)〕

認(rèn)識(shí)不足：認(rèn)為癌痛是“天經(jīng)地義”的癌痛是“必須忍受”的

知識(shí)不夠：不掌握癌痛處理原則對(duì)藥物的副作用認(rèn)識(shí)不清擔(dān)心醫(yī)源性成癮

應(yīng)用不當(dāng)：部分藥品的不合理運(yùn)用10/14/20225癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛治療存在的問(wèn)題（2）

〔患者有關(guān)〕認(rèn)為疼痛不可避免，不如實(shí)報(bào)告疼痛。怕分散醫(yī)生治療癌癥的注意力。

怕成癮、怕耐受性、怕副作用。

怕日后用藥無(wú)效。10/14/20226癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛治療存在的問(wèn)題（3）〔管理部門(mén)〕重視不夠麻醉藥品的管理太麻煩擔(dān)心麻醉藥品導(dǎo)致成癮，行政手續(xù)煩瑣10/14/20227癌性疼痛的三階梯止痛原則疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀的感受。Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage

疼痛的定義10/14/20228癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛病理生理學(xué)分類(lèi)

傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。10/14/20229癌性疼痛的三階梯止痛原則癌癥疼痛的評(píng)價(jià)要點(diǎn)（1）疼痛的詳細(xì)病史（1）疼痛的部位和數(shù)目（2）每一疼痛的評(píng)價(jià)程序部位和是否放射開(kāi)始的時(shí)間和變化疼痛的性質(zhì)和是否持續(xù)疼痛加重的因素相關(guān)的神經(jīng)和血管異常對(duì)病人生活的影響現(xiàn)在/既往的治療和療效10/14/202210癌性疼痛的三階梯止痛原則癌癥疼痛的評(píng)價(jià)要點(diǎn)（2）

既往的鎮(zhèn)痛治療用藥的原因、持續(xù)時(shí)間、療效、停藥原因目前的疼痛治療計(jì)劃包括藥物和非藥物手段，如果正在用藥，要明確：用什么藥、藥量、周期、當(dāng)前的處方醫(yī)師目前的療效疼痛緩解程度、患者對(duì)藥物治療計(jì)劃的依從性、藥物副作用其他相關(guān)的癥狀（厭食、乏力、嗜睡、精神異常、惡心嘔吐、進(jìn)食障礙、呼吸困難、便秘、泌尿和性功能障礙、抑郁、口干等）10/14/202211癌性疼痛的三階梯止痛原則癌癥疼痛的評(píng)價(jià)要點(diǎn)（3）個(gè)人史

年齡、教育、文化、職業(yè)、婚姻、居住、信仰、倫理目前主要臟器的功能家族史全面體檢鑒別診斷推薦的治療10/14/202212癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛評(píng)估四項(xiàng)基本原則〔相信病人主訴〕疼痛是一種主觀感受，宜尊重病人的表述〔判斷疼痛原因〕結(jié)合病史、疼痛特點(diǎn)、查體、影像學(xué)------〔評(píng)估量化疼痛程度〕目的是將主觀感受客觀化（數(shù)字化評(píng)估NRS）012345678910

無(wú)痛劇痛

輕痛------NRS=1~3中痛------NRS=4~6重痛------NRS=7~10

每日病房早交班時(shí)由值班護(hù)士/醫(yī)生通報(bào)疼痛病情〔動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛〕有益于及時(shí)調(diào)整藥物使用與劑量。10/14/202213癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則10/14/202214癌性疼痛的三階梯止痛原則規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀(藥物不良反應(yīng))將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量讓癌痛患者生命與生活質(zhì)量并存！10/14/202215癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛三級(jí)止痛階梯治療是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估根據(jù)病人疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)的止痛藥若為中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類(lèi)藥物若為重度疼痛則選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物10/14/202216癌性疼痛的三階梯止痛原則WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療2.弱阿片類(lèi)+非阿片類(lèi)+輔助藥3.強(qiáng)阿片類(lèi)+非阿片類(lèi)+輔助藥1.非阿片類(lèi)+輔助藥

嗎啡(緩釋)

水合嗎啡(緩釋)

羥考酮(緩釋)

芬太尼(經(jīng)皮)疼痛持續(xù)或加重可待因,雙氫可待因,曲馬多路蓋克（醋氨酚與雙氫可待因）疼痛持續(xù)或加重乙酰水楊酸,安乃近撲熱息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)10/14/202217癌性疼痛的三階梯止痛原則世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則階梯給藥無(wú)創(chuàng)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)10/14/202218癌性疼痛的三階梯止痛原則按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)”

10/14/202219癌性疼痛的三階梯止痛原則無(wú)創(chuàng)給藥(口服給藥)是主要的、首選無(wú)創(chuàng)給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑,以便于病人長(zhǎng)期服用"簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.10/14/202220癌性疼痛的三階梯止痛原則按時(shí)給藥

強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的按時(shí),而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案10/14/202221癌性疼痛的三階梯止痛原則個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量10/14/202222癌性疼痛的三階梯止痛原則注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量10/14/202223癌性疼痛的三階梯止痛原則三階梯止痛方案的療效90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除10/14/202224癌性疼痛的三階梯止痛原則科學(xué)評(píng)估疼痛

規(guī)范化治療的關(guān)鍵10/14/202225癌性疼痛的三階梯止痛原則疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴詢(xún)集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度10/14/202226癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

10/14/202227癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

10/14/202228癌性疼痛的三階梯止痛原則評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

10/14/202229癌性疼痛的三階梯止痛原則評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺(jué)模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無(wú)痛最痛常見(jiàn)的兩種方式將橫線定為10cm長(zhǎng)，自無(wú)痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級(jí)法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

10/14/202230癌性疼痛的三階梯止痛原則評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

10/14/202231癌性疼痛的三階梯止痛原則7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估0246810Wong-Baker面部表情量表癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理對(duì)策，中華護(hù)理雜志2000無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛10/14/202232癌性疼痛的三階梯止痛原則快速判斷疼痛強(qiáng)度如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無(wú)法睡眠則為重度疼痛

10/14/202233癌性疼痛的三階梯止痛原則藥物治療是癌痛治療的主要方法10/14/202234癌性疼痛的三階梯止痛原則止痛藥物分類(lèi)非阿片類(lèi)即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯

疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

NSAIDs（－）10/14/202235癌性疼痛的三階梯止痛原則非阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無(wú)耐藥性和依賴(lài)性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類(lèi)藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

10/14/202236癌性疼痛的三階梯止痛原則非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，減低血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類(lèi)藥可使血藥濃度增加，超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

10/14/202237癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)期以來(lái)存在爭(zhēng)議今天:有效性勿庸置疑10/14/202238癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類(lèi)藥物分類(lèi)臨床分類(lèi)：弱阿片藥物（曲馬多、可待因）強(qiáng)阿片藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼）按對(duì)受體的作用分類(lèi)：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱取⒘u考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮10/14/202239癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類(lèi)藥物癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類(lèi)多、劑型也多無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服（無(wú)創(chuàng)）途徑給藥10/14/202240癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類(lèi)藥物的特殊優(yōu)勢(shì)止痛作用強(qiáng)無(wú)器官毒性無(wú)封頂效應(yīng)10/14/202241癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物對(duì)不同類(lèi)型

疼痛的療效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨疼痛鎮(zhèn)痛作用相對(duì)差：神經(jīng)病理性疼痛10/14/202242癌性疼痛的三階梯止痛原則國(guó)外報(bào)道：3600mg/天國(guó)內(nèi)報(bào)道：上海1140mg/天浙江省腫瘤醫(yī)院540mg/天寧波二院720mg/天溫附一院720mg/天國(guó)家的藥典和有關(guān)文件都已放開(kāi)了對(duì)嗎啡的極量限制嗎啡最大劑量的探討10/14/202243癌性疼痛的三階梯止痛原則常用嗎啡類(lèi)藥物制劑嗎啡控釋片羥考酮控釋片芬太尼貼劑10/14/202244癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理10/14/202245癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200210/14/202246癌性疼痛的三階梯止痛原則不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類(lèi)似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理10/14/202247癌性疼痛的三階梯止痛原則便秘最為常見(jiàn)和頑固的副作用，一般不能形成耐受發(fā)生機(jī)制與胃腸道平滑肌上的阿片類(lèi)受體結(jié)合環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動(dòng)力減弱肛門(mén)括約肌張力增加糞便形成的時(shí)間延長(zhǎng)水和電解質(zhì)的吸收增加形成脫水的、體積大的糞便膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低所有阿片類(lèi)藥物都可能發(fā)生10/14/202248癌性疼痛的三階梯止痛原則便秘預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑：如麻仁丸，番瀉葉、聚乙二醇（復(fù)方聚乙二醇散）決明子炒焦，開(kāi)水沖泡茶飲使用便秘發(fā)生率低的藥物：芬太尼貼劑多年的臨床研究以及臨床實(shí)踐均證明芬太尼貼劑便秘發(fā)生率明顯低于口服嗎啡，僅為口服嗎啡的1/3到1/2。治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥(聚乙二醇4000福松、必要時(shí)灌腸10/14/202249癌性疼痛的三階梯止痛原則惡心、嘔吐發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%發(fā)病機(jī)制:服阿片類(lèi)藥物初期：興奮嘔吐中樞所致；對(duì)胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有多種并發(fā)癥，如肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂等，都可誘發(fā)或加重惡心嘔吐。另外患者若同時(shí)使用生物制劑，中藥或化療等均能增加惡心嘔的發(fā)生率和嚴(yán)重程度惡心嘔吐發(fā)生率可能與患者的個(gè)體差異或病人身體狀況，情緒有關(guān)預(yù)防及治療一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來(lái)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果）重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等10/14/202250癌性疼痛的三階梯止痛原則過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類(lèi)藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h10/14/202251癌性疼痛的三階梯止痛原則尿潴留發(fā)生率低于5%；如果同時(shí)服用三環(huán)類(lèi)鎮(zhèn)靜劑或接受過(guò)腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會(huì)增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿一般治療前列腺的藥物可以緩解尿潴留試用酚妥拉明10mg肌注，2小時(shí)后無(wú)效可重復(fù)使用10/14/202252癌性疼痛的三階梯止痛原則呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生臨床表現(xiàn)：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無(wú)力等。10/14/202253癌性疼痛的三階梯止痛原則呼吸抑制口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療強(qiáng)痛覺(jué)刺激建立通暢呼吸道呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）其他支持治療：保溫、強(qiáng)心、預(yù)防感染等。10/14/202254癌性疼痛的三階梯止痛原則成癮性成癮成癮是一種原發(fā)的慢性神經(jīng)生物學(xué)疾病，其發(fā)生和表現(xiàn)受到遺傳因素、心理社會(huì)因素以及環(huán)境因素所影響成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面的控制力失常，強(qiáng)迫用藥,明知有害仍然持續(xù)應(yīng)用，對(duì)藥物的渴求AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.2001.10/14/202255癌性疼痛的三階梯止痛原則10/14/202256癌性疼痛的三階梯止痛原則

10/14/202257癌性疼痛的三階梯止痛原則醫(yī)源性的成癮風(fēng)險(xiǎn)非常低Boston聯(lián)合藥物調(diào)查計(jì)劃中:11,882病人中只有4例燒傷中心的調(diào)查:10,000例中無(wú)一例癌癥人群中成癮的發(fā)生很少見(jiàn)以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險(xiǎn)很高PorterandJick,1980;PerryandHeldrich,1982;MedineandDiamond,1977)DunbarSAandKatzNP.JPainSymptomManage1996;11(3):163-17110/14/202258癌性疼痛的三階梯止痛原則使用方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān)靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導(dǎo)致成癮。口服給藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采用阿片類(lèi)藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不易成癮10/14/202259癌性疼痛的三階梯止痛原則輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類(lèi)外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)10/14/202260癌性疼痛的三階梯止痛原則皮質(zhì)類(lèi)固醇（抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫）抗驚厥藥（神經(jīng)病理性疼痛有效）抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠）NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)：

NMDA(N-甲基-D天門(mén)冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)剌激使脊髓中的NMDA受體被激活，致使脊髓背角細(xì)胞敏化(中樞敏化)，對(duì)所有傳入的刺激更敏感，并產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，降低了對(duì)嗎啡止痛藥的敏感性。NMDA受體拮抗劑阻斷其過(guò)程從而抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對(duì)難治性神經(jīng)性痛也有效。10/14/202261癌性疼痛的三階梯止痛原則輔助用藥簡(jiǎn)表1

藥物常用劑量(mg)途徑適應(yīng)癥主要副作用皮質(zhì)醇類(lèi)體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松10~30/天靜脈沖擊腦轉(zhuǎn)移水腫，高血壓，易感染，脊髓壓痛興奮，情緒不穩(wěn)定叢性疼痛內(nèi)臟牽扯痛脈管阻塞脹痛2~4/天口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300~600/天口服神經(jīng)損傷撕裂痛頭昏，困倦，視力模糊放電樣痛，燒灼復(fù)視，平衡障礙，脊髓痛，化療外溢致抑制，肝損害，皮疹疼痛，N叢性疼痛10/14/202262癌性疼痛的三階梯止痛原則輔助用藥簡(jiǎn)表

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藥物常用劑量(mg)途徑適應(yīng)癥主要副作用抗抑郁藥阿米替林25Bid~Qid口服增強(qiáng)阿片類(lèi)藥效，口干，便秘，視物不清可增至150~250/天止痛，改善心情排尿困難，心動(dòng)過(guò)速多慮平150~300/天口服同上少見(jiàn)百優(yōu)解20~40qd口服同上偶見(jiàn)納差，不安或睡眠障礙NMDA受體拮抗劑右美沙芬10~20tid~qid口服止咳，止神經(jīng)痛，偶有頭暈，頭痛，增強(qiáng)嗎啡藥效倦，納差，便秘10/14/202263癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)

10/14/202264癌性疼痛的三階梯止痛原則誤區(qū)一：使用非阿片類(lèi)藥更安全對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無(wú)肝、腎等器官毒性作用對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿(mǎn)意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛10/14/202265癌性疼痛的三階梯止痛原則誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低10/14/202266癌性疼痛的三階梯止痛原則誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無(wú)痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的10/14/202267癌性疼痛的三階梯止痛原則誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用