從醫(yī)療糾紛看病歷的書寫1課件

主要內(nèi)容為什么要重視病歷書寫糾紛與病歷書寫有何關(guān)系怎么去做Why？What？How？Why?-------背景背景這使得病歷資料從神秘的幕后走向司法部門的前臺！背景What？病歷書寫所涉及法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本規(guī)范》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)法律《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》特殊檢查及治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆涿袷滦袨槟芰r應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，可由近親屬簽同意書?！肚謾?quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》病歷書寫的常見問題主要問題1主要問題2主要問題3及時書寫打印系統(tǒng)改進(jìn)及時歸檔按時整理我院病歷考核中常見的套話1.患者病情平穩(wěn)。。。（不具體-不真實、不準(zhǔn)確）2.患者病情好轉(zhuǎn)。。。（哪些癥狀好轉(zhuǎn)？患者在康復(fù)期往往是某些癥狀先好，另外癥狀后好轉(zhuǎn)，正確記錄才能有利于對患者病情評估，減少醫(yī)療風(fēng)險）3.生命體征穩(wěn)定。。。（具體是多少？）病程記錄與護(hù)理記錄相互矛盾存在問題醫(yī)生-------患者呈嗜睡狀護(hù)理-------患者意識清醒原因醫(yī)護(hù)溝通不到位措施加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、醫(yī)護(hù)一起寫記錄若有改動及時告知對方系統(tǒng)升級、改進(jìn)

舉例1舉例2吸葉子煙1.5kg/天=吸毒舉例3病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：①臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時為追求效率，書寫不仔細(xì)不認(rèn)真，同時由于實行是電子病歷，在書寫過程中復(fù)制黏貼較多，以上均造成病案內(nèi)容錯誤較多。②部分上級醫(yī)師，由于工作忙等多種原因，對查房重視不夠，查房工作流于形式，缺乏正規(guī)三級醫(yī)師查房制度，不重視對下級醫(yī)師‘傳、幫、帶’，使病歷書寫的質(zhì)量不夠，缺乏內(nèi)涵。③科室對病案質(zhì)量監(jiān)管力度不夠。糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況1.病歷丟失2.病歷被認(rèn)為是偽造3.病歷內(nèi)容有缺陷4.醫(yī)療問題本身有問題

患方勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時出現(xiàn)。。。糾紛中常見涉及病歷的問題“問題病歷”的后果一、增強(qiáng)病歷書寫的法律意識二、進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫三、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)管理四、妥善保管醫(yī)學(xué)資料五、打印病歷的警示和要求總結(jié)1.病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務(wù)的時