2022年醫(yī)學專題-不明原因的貧血

不明原因(yuányīn)的貧血、胸腹腔積液、氣胸被確診為肺吸蟲病1例宜昌市中心人民(rénmín)醫(yī)院感染科譚宏祜第一頁，共二十一頁。

病例(bìnglì)資料

患者，男，46歲，因長期乏力、心悸、腹脹近8個月，呼吸困難半月，于2011年10月6日入院?；颊?個月前出現(xiàn)乏力、心悸、腹脹等癥狀，伴輕度咳嗽，咳嗽痰少而黏，食欲下降，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣喘等，曾在多家醫(yī)院就診(jiùzhěn)，診斷為貧血，慢性支氣管炎,第二頁，共二十一頁。病例(bìnglì)資料

但貧血病因不明，給予補血，輸血及抗感染治療，癥狀緩解后出院，出院后病情多次反復。半月前，患者漸進性呼吸困難，喘氣，遂來我院門診就診,經胸片及CT檢查提示雙側氣胸，肺組織受壓約80%，慢性(mànxìng)支氣管炎，右側胸腔積液，遂緊急收入院治療。第三頁，共二十一頁。病例(bìnglì)資料

患者起病以來精神差，食欲下降，睡眠差，體重近半年來下降約8kg，體力下降，大便(dàbiàn)黃軟，小便淡黃?；颊呒韧鶡o肝炎、肺結核等傳染病史，無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無外傷手術史，第四頁，共二十一頁。病例(bìnglì)資料

入院時查體：意識清楚，精神差，貧血貌，消瘦，全身(quánshēn)皮膚無黃染，未觸及皮下結節(jié)，右側第7肋以下觸診語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音消失，腹隆，無明顯壓痛，肝脾觸及不滿意，腹水征弱陽性，雙下肢輕度浮腫。入院后給予心電監(jiān)護，吸氧，胸腔閉式引流，抗感染等治療，第五頁，共二十一頁。病例(bìnglì)資料

并完善相關檢查，結果提示：血常規(guī)：白細胞11.6×109/L，血紅蛋白(xuèhóngdànbái)47g/L，嗜酸性粒細胞0.28×109/L；血沉50mm/1h。痰涂片可見嗜酸性粒細胞。骨髓穿刺細胞學檢查示：增生性骨髓象，除嗜酸性粒細胞增多外，其他未見異常。第六頁，共二十一頁。病例(bìnglì)資料

肝功能提示轉氨酶輕度異常。肝膽脾超聲：肝質不均，少量腹水。肝炎病毒標志物均陰性。尿常規(guī)、便常規(guī)、腎功能、血糖、血電解質以及心電圖等均未見異常。結核菌素純蛋白衍化物試驗陰性，腫瘤標志物甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類(tánɡlèi)抗原199均正常。第七頁，共二十一頁。病例(bìnglì)資料

抗可提取性核抗原（ENA）抗體的檢測均正常。甲狀腺功能均正常。血清免疫球蛋白提示：IgG32.10g/L、IgM3.02g/L，IgG、IgM均升高(shēnɡɡāo)，余正常。補體C3、C4均正常。血清鐵：5.1μmol/L。連續(xù)3次痰培養(yǎng)均無致病菌生長。入院診斷為貧血，多漿膜腔積液原因待查，氣胸，慢性支氣管炎。第八頁，共二十一頁。病例(bìnglì)資料

住院期間多次請血液科、風濕免疫科、呼吸內科會診，排除了風濕免疫類疾病的可能，排除了肝硬化腹水、心源性、腎源性胸腹水、甲狀腺疾病的可能、排除了各類腫瘤的可能，排除了肺結核、特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥的可能。患者肝功能異常，病因不明(bùmínɡ)。多漿膜腔積液原因不明(bùmínɡ)。患者無慢性失血史，但嚴重貧血，給予鐵劑等治療效果又不顯。第九頁，共二十一頁。病例(bìnglì)資料一般來說，氣胸多為單側，患者雙側氣胸，實屬罕見。入院治療1周后復查胸部CT，結果提示雙側氣胸明顯吸收，壓迫肺組織約20%，右側胸腔積液基本吸收。經抗感染，胸腔閉式引流，輸血，及對癥支持治療，患者病情明顯好轉，精神(jīngshén)好轉。第十頁，共二十一頁。病例(bìnglì)資料

由于患者嚴重貧血，為明確貧血的原因，請血液科會診后轉入血液科進一步診治。主管醫(yī)生反復追問患者病史，患者無生食溪蟹史，由于血常規(guī)檢查結果提示嗜酸性粒細胞升高(shēnɡɡāo)，不排除寄生蟲感染的可能性，進一步送檢寄生蟲全套，結果提示：肺吸蟲皮內試驗(+)，肺吸蟲抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(+)，最終確診為肺吸蟲病。第十一頁，共二十一頁。病例(bìnglì)資料

確診后轉至疾控中心治療，給予吡喹酮治療，2個月后癥狀完全消失。復查胸部CT，提示右側(yòucè)胸膜輕度肥厚，雙肺未見異常。血嗜酸粒細胞逐步降至0.08×109/L，血紅蛋白為88g/L。肝功能完全正常。肝膽脾B超未見異常，未見腹腔積液。第十二頁，共二十一頁。討論(tǎolùn)

肺吸蟲病由衛(wèi)氏并殖吸蟲、斯氏并殖吸蟲等寄生人體引起(yǐnqǐ)?；颊叱Ｒ蛏郴虬肷澈因实南坊蚶粮腥?。但由于吸蟲種別、寄生部位、發(fā)育情況以及宿主反應性不同，臨床表現(xiàn)亦不一致。肺吸蟲病是一種全身性疾病，表現(xiàn)復雜多樣。第十三頁，共二十一頁。討論(tǎolùn)

衛(wèi)氏并殖吸蟲寄生肺部后主要病理改變?yōu)槟夷[形成，肺吸蟲最易侵犯兩肺下葉、靠近縱隔面和膈肌處。早期胸片提示密度不均，邊緣模糊的圓形或橢圓形浸潤陰影，病灶多變遷。臨床表現(xiàn)為咳嗽(késòu)、胸痛、咳鐵銹色痰等。第十四頁，共二十一頁。討論(tǎolùn)

中期所顯示病灶邊緣較清晰的單房或多房的囊狀陰影。晚期有瘢痕形成，呈點狀、索條狀陰影或雙軌征，局部可出現(xiàn)斑點狀鈣化(gàihuà)影，偶見肺大皰、自發(fā)性氣胸、肺不張等。查閱有關文獻，肺吸蟲病引起氣胸較少見，臨床報道病例不多。第十五頁，共二十一頁。討論(tǎolùn)

并殖吸蟲在腹腔內移行時，可引起廣泛的炎性反應和粘連，同時形成囊腫，使腹腔表面粗糙不平，充血和粘連，偶可見腹水形成。侵犯肝臟使肝有營養(yǎng)不良的改變(gǎibiàn)，纖維增生，肝功能異常，偶有肝膿腫形成。侵犯胸膜可常引起滲出性胸膜炎的改變，久之則胸膜增厚。第十六頁，共二十一頁。討論(tǎolùn)腦及脊髓也可被侵及，可有相應的病理(bìnglǐ)改變，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識遲鈍、癱瘓、失語、偏盲、癲癇發(fā)作和感覺異常等。全身可見皮下結節(jié)和包塊，特點是呈游走性，此起彼伏，局部皮膚隆起，以胸腹部較多。

斯氏貍殖吸蟲病可有輕至中度貧血的臨床表現(xiàn)

第十七頁，共二十一頁。討論(tǎolùn)

回顧本病例之所以診斷困難，肺吸蟲病未引起我們足夠(zúgòu)重視，有以下幾個方面的原因，值得我們思考。其一，肺吸蟲病在我們湖北宜昌地區(qū)較少見，臨床所見病例不多，對該疾病沒有較深刻的認識，診斷經驗不足。其二，在既往史方面，患者雖無明確生食或半生食含囊蚴的溪蟹或喇蛄的經歷，但未考慮到飲用被尾蚴或囊蚴污染的生水，特別是農村，直接飲用被污染的井水也可以導致感染的發(fā)生。第十八頁，共二十一頁。討論(tǎolùn)

其三，本病例缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，患者沒有明顯的呼吸道癥狀，如咳嗽、咳鐵銹色痰等，沒有典型的游走性病灶等胸片特征，沒有游走性皮下結節(jié)或包塊等?；颊哂兄囟蓉氀?，除斯氏貍殖吸蟲病本身(běnshēn)可引起輕至中度貧血外，患者長期營養(yǎng)不良造成缺鐵性貧血也是導致重度貧血的原因之一。第十九頁，共二十一頁。討論(tǎolùn)

患者以貧血、胸腹腔積液、氣胸為主要的臨床表現(xiàn)混淆了我們的視線(shìxiàn)，造成了我們認識的不足和片面性。李彥等研究結果顯示肺吸蟲病誤診率為67.23%。肺吸蟲病缺乏特異性臨床表現(xiàn)是導致誤診重要原因之一。疾病早期癥狀與肺結核相似，易誤診為肺結核??；以胸腔積液為主要表現(xiàn)者又易與結核性胸膜炎相混淆，造成臨床上的診斷有一定困難。第二十頁，共二十一頁。內容(nèiróng)總結不明原因的貧血、胸腹腔積液、氣胸被確診為肺吸蟲病1例。尿常規(guī)、便常規(guī)、腎功能、血糖、血電解質