全科醫(yī)師培養(yǎng)模式的思考

全科醫(yī)師培養(yǎng)模式的思考全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)不僅涉及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的醫(yī)護(hù)人員，還應(yīng)包括在大醫(yī)院工作的?？漆t(yī)師，這個(gè)概念必須明確。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不完全等于全科醫(yī)學(xué)或全科醫(yī)療，全科醫(yī)學(xué)不完全等于全科醫(yī)師。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)體系、一項(xiàng)事業(yè)，全科醫(yī)學(xué)是一門學(xué)科，全科醫(yī)師是從事全科醫(yī)學(xué)的人，全科醫(yī)療是一種服務(wù)模式。培養(yǎng)一個(gè)好的全科醫(yī)生的核心是學(xué)好全科醫(yī)學(xué)，但是內(nèi)、外、婦、兒等?？萍叭宋目茖W(xué)和其他的基礎(chǔ)科學(xué)都要學(xué)習(xí)。雖然我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)在理論和實(shí)踐方面開展了各種探索，取得了一定的成績(jī)，但目前仍面臨著諸多需要解決的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍目前存的問(wèn)題1數(shù)量不足2011年開始，河南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計(jì)劃每年安排約3000人進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，數(shù)量上還存在較大差距。某市為解決這個(gè)問(wèn)題采取了很多具體措施，如"四個(gè)一批"工程，即：（1）下去一批：縣醫(yī)院臨床科室主治醫(yī)生以上每人每年下社區(qū)15天。（2）回來(lái)一批：鼓勵(lì)有經(jīng)驗(yàn)的退休人員回到社區(qū)。（3）進(jìn)來(lái)一批：吸引外地生源的大學(xué)畢業(yè)生（主要是本科）至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。（4）出來(lái)一批：對(duì)目前在崗的優(yōu)秀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，骨干培訓(xùn)，崗位培訓(xùn)。2質(zhì)量不高目前河南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)都是統(tǒng)一配置，因此，硬件都沒(méi)有問(wèn)題，主要還是人員質(zhì)量問(wèn)題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革前門診量占總門診量的％，目前為％，但與預(yù)期目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，原因有居民的認(rèn)識(shí)問(wèn)題、運(yùn)行機(jī)制改革的問(wèn)題、藥品目錄的問(wèn)題等，但最重要的是社區(qū)全科醫(yī)生沒(méi)有吸引力，品牌不好，其主要原因是"出身"不好，沒(méi)有信心。3結(jié)構(gòu)不合理合理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)應(yīng)該是醫(yī)生、護(hù)士、防保人員占全部工作人員的75%，其他人員占25%。但是目前50%是其他人員，醫(yī)生、護(hù)士、防保人員少而且結(jié)構(gòu)不平衡，這種現(xiàn)象可稱為"占位性病變"。4品牌缺如、隊(duì)伍沒(méi)有自信鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員隊(duì)伍質(zhì)量不好，吸引力不夠，居民不來(lái)看病，沒(méi)活干，留不住人才，造成了人力資源的惡性循環(huán)，并且導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品覆蓋面減少、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的結(jié)果，也導(dǎo)致了社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)生評(píng)價(jià)不高，醫(yī)生沒(méi)有自信。怎樣解決？單純靠教育是不行的，應(yīng)從多方面著手，比如待遇、崗位吸引力等。當(dāng)然人才培養(yǎng)是其中一個(gè)重要的部分，但是不能走得太前或太后，應(yīng)與其他方面一起前進(jìn)。比如以前我們培養(yǎng)了許多的全科醫(yī)生，因?yàn)槠渌臈l件沒(méi)有跟上，所以最終的效果并不理想。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)存在的問(wèn)題1師資問(wèn)題目前全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)師資少、散、雜：人數(shù)少、無(wú)系統(tǒng)學(xué)科、專業(yè)雜。通用型、普及型、低水平的師資較多，大多數(shù)無(wú)專業(yè)背景，屬于過(guò)渡型的師資。臨床師資在理論上不熟悉全科醫(yī)學(xué)思維方式，仍以疾病為中心，不以人為中心考慮問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)師資應(yīng)逐步由全科醫(yī)師自己擔(dān)當(dāng)。2教材問(wèn)題全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材最初基本上是翻譯或編譯過(guò)來(lái)的，沒(méi)有加入自己的經(jīng)驗(yàn)，從內(nèi)容上和構(gòu)架上看是低水平、模擬性的，缺少中國(guó)特色。而且編寫教材者多數(shù)不是全科領(lǐng)域的專家。3基地問(wèn)題全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)基地理論上分3種類型：大學(xué)（學(xué)概念、理論）、臨床（在綜合醫(yī)院學(xué)習(xí)工作模式和臨床技能）、社區(qū)。目前作為培訓(xùn)的3種基地均不完備，數(shù)量不足，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有突出全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。在教學(xué)方式上較少使用以問(wèn)題為中心（PBL教學(xué)法）、小組討論和參與性學(xué)習(xí)的方法。學(xué)員的實(shí)用性知識(shí)和操作技能應(yīng)加強(qiáng)，比如具體技能、臨床路徑等。目前的臨床指南大多由?？漆t(yī)生來(lái)制定，大多是專科的臨床指南稍做修改而成，社區(qū)臨床指南和路徑缺乏，因此，不太適應(yīng)社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)的要求。目前各省份全科醫(yī)師考試不統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)不一樣，醫(yī)生質(zhì)量難以保證，學(xué)術(shù)上應(yīng)將這些醫(yī)生分類。例如在北京，嚴(yán)格培訓(xùn)和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格證書發(fā)放，每年考試通過(guò)率控制在70%左右。4核心人員--教育者的問(wèn)題現(xiàn)在從事全科醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐的人越來(lái)越多，但人心越來(lái)越浮躁，思維越來(lái)越枯燥。因?yàn)?忙"，故思考的時(shí)間少了。全科教育工作者應(yīng)該冷靜思考，從全科教育的目標(biāo)出發(fā)，理論聯(lián)系實(shí)際，穩(wěn)步推進(jìn)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展。5政府應(yīng)增加投入，加強(qiáng)協(xié)調(diào)政府在理念上對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識(shí)還不夠，應(yīng)讓政府深入地認(rèn)識(shí)到?jīng)]有學(xué)科建設(shè)體系，大學(xué)里沒(méi)有全科教研室，沒(méi)有適宜的隊(duì)伍，沒(méi)有投入和保障機(jī)制，全科醫(yī)學(xué)就是'空中樓閣"。人才跟不上關(guān)鍵是學(xué)科建設(shè)跟不上。明確全科醫(yī)學(xué)教研室最終應(yīng)建在臨床機(jī)構(gòu)中，衛(wèi)生管理和公共衛(wèi)生可作為重要的組成部分。如何解決上述問(wèn)題，一要建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。二要著力解決當(dāng)前急需與規(guī)范化培養(yǎng)周期較長(zhǎng)之間的矛盾，近期采取多種措施培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。對(duì)符合條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按需進(jìn)行 1至2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行城市醫(yī)院醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱前到基層累計(jì)服務(wù)1年的規(guī)定。三要改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式。全科醫(yī)生可根據(jù)需要多點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)， 可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全職或兼職工作，也可以開辦診所。推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系。加強(qiáng)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。四要?jiǎng)?chuàng)新全科醫(yī)生激勵(lì)政策和方式。建立以按簽約居民