2022年醫(yī)學專題-處方點評及用藥案例分析(胡中民授講)

處方點評及用藥(yònɡyào)案例分析同德(tónɡdé)醫(yī)院藥劑科（胡中民授講）

第一頁，共五十二頁。1234門診處方(chǔfāng)點評及分析2《醫(yī)院處方(chǔfāng)點評管理規(guī)范(試行)》1病區(qū)用藥醫(yī)囑點評(diǎnpínɡ)及分析3第二頁，共五十二頁?！夺t(yī)院處方點評管理(guǎnlǐ)規(guī)范（試行）》第三頁，共五十二頁。2010年2月10日衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號《醫(yī)院處方點評管理(guǎnlǐ)規(guī)范（試行）》第四頁，共五十二頁。總則組織(zǔzhī)管理處方點評(diǎnpínɡ)的實施處方點評(diǎnpínɡ)的結(jié)果點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進監(jiān)督管理管理規(guī)范一二三四五六第五頁，共五十二頁?？倓t(zǒngzé)評價處方(chǔfāng)書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，實施干預(yù)和改進，促進合理用藥適應(yīng)證、藥物選擇(xuǎnzé)、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性第六頁，共五十二頁。由醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)管理委員會領(lǐng)導，醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同實施處方(chǔfāng)點評專家組組織(zǔzhī)管理處方點評工作小組第七頁，共五十二頁。處方(chǔfāng)點評的實施門急診處方(chǔfāng)：抽樣率≮總處方(chǔfāng)量的1‰點評絕對數(shù)：≮100張／月病區(qū)用藥醫(yī)囑(yīzhǔ)單：抽樣率(按出院病歷數(shù)計)≮1%點評病歷絕對數(shù)：≮30份／月第八頁，共五十二頁。

處方(chǔfāng)點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：點評人：

填表日期：

序號處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理(0/1)存在問題(代碼)12345………………總計A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=第九頁，共五十二頁。處方(chǔfāng)點評的實施醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專項處方(chǔfāng)點評制度據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評(diǎnpínɡ)的范圍和內(nèi)容對特定的藥物或特定疾病的藥物進行點評第十頁，共五十二頁。特定藥物超說明書、腫瘤患者國家基本藥物血液制品中藥注射劑激素腸外營養(yǎng)制劑抗菌藥物圍手術(shù)(shǒushù)期用藥第十一頁，共五十二頁。合理(hélǐ)處方不合理處方(chǔfāng)不規(guī)范(guīfàn)處方處方點評的結(jié)果用藥不適宜處方超常處方第十二頁，共五十二頁?！律鷥?、嬰幼兒未寫明日(míngrì)、月齡—處方內(nèi)容缺項，書寫(shūxiě)不規(guī)范或字跡難辨—未寫臨床診斷(zhěnduàn)或臨床診斷(zhěnduàn)書寫不全—未使用藥品規(guī)范名稱—藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清—用法、用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句—修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名—醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致不規(guī)范處方—未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全—未使用藥品規(guī)范名稱第十三頁，共五十二頁?！獑螐堥T急診處方(chǔfāng)﹥5種藥品—處方(chǔfāng)用量:門診﹥7日,急診﹥3日,延長未注明理由—藥師(yàoshī)未審核處方適宜性—麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定—抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具—西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具—中藥飲片未按要求開具不規(guī)范處方第十四頁，共五十二頁。遴選(línxuǎn)的藥品重復(chóngfù)給藥劑型(jìxíng)或給藥途徑無正當理由不首選國家基本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應(yīng)證配伍或相互作用用藥不適宜處方第十五頁，共五十二頁。超常處方無適應(yīng)(shìyìng)證用藥開具(kāijù)高價藥超說明書用藥(yònɡyào)開具2種以上藥理作用相同藥物無正當理由第十六頁，共五十二頁。門診(ménzhěn)處方點評及分析第十七頁，共五十二頁。合格(hégé)處方第十八頁，共五十二頁。前記(qiánjì)內(nèi)容缺項無藥品(yàopǐn)通用名第十九頁，共五十二頁。無藥品(yàopǐn)通用名數(shù)量(shùliàng)標示不清第二十頁，共五十二頁。無藥品(yàopǐn)通用名無規(guī)格(guīgé)無用(wúyònɡ)法用量前記內(nèi)容缺項第二十一頁，共五十二頁。無藥品(yàopǐn)通用名無規(guī)格(guīgé)用藥(yònɡyào)與臨床診斷不符第二十二頁，共五十二頁。用藥(yònɡyào)與臨床診斷不符第二十三頁，共五十二頁。病區(qū)用藥醫(yī)囑(yīzhǔ)點評及分析第二十四頁，共五十二頁。一般(yībān)情況男，72歲，70Kg主訴突發(fā)(tūfā)右側(cè)肢體無力、意識不清15h入院(rùyuàn)前突發(fā)右側(cè)肢體無力倒地,呼之不應(yīng),左側(cè)肢體抽搐,約3分鐘緩解,仍意識不清現(xiàn)病史既往史高血壓病20年，否認藥物過敏史查體T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反應(yīng),右側(cè)病理征(+)輔助檢查頭顱CT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死檢驗報告WBC12.8×109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200μmol/L第二十五頁，共五十二頁。診斷(zhěnduàn)：腦梗死；腎功能受損1.20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2.燈盞(dēngzhǎn)細辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt3.奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4.依達拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5.頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt6.珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7.曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射用腦蛋白(dànbái)水解物曲奧：注射用腦蛋白(dànbái)水解物第二十六頁，共五十二頁。男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：甘露醇可加重(jiāzhòng)腎功能損害，甚至導致腎衰竭建議：減少甘露醇用量，特別(tèbié)是每次用量，可甘露醇125ml靜點與托拉塞米20mg靜推，交替應(yīng)用第二十七頁，共五十二頁。燈盞(dēngzhǎn)細辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：燈盞細辛：其酚酸類成分可能游離析出，不宜和酸性較強的藥物(yàowù)配伍燈盞細辛與5%Glu存在配伍禁忌

——《400種中西藥注射液臨床配伍檢索表》腦梗死急性期不宜使用血管擴張藥，可導致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。奧扎格雷：成人40～80mg/次，1～2次/天第二十八頁，共五十二頁。男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L依達拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：可致腎功能衰竭加重(jiāzhòng)，易引起急性腎衰，應(yīng)慎用原則上必須用生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)稀釋(說明書)腦保護劑，可抑制腦細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷第二十九頁，共五十二頁。72歲，WBC12.8×109/L，中性(zhōngxìng)97.7%頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：頭孢他啶為第三代頭孢菌素(tóubāojūnsù)類抗生素常用量：4～6g/日，分2～3次靜脈滴注腎功明顯減退者，需根據(jù)腎功能損害程度減量老年人，劑量減至正常量2/3～1/2，應(yīng)＜3g/日第三十頁，共五十二頁。肌酐200μmol/L，有抽搐(chōuchù)史用藥(yònɡyào)分析：珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于重復(chóngfù)用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥，改善神經(jīng)元代謝，改善腦內(nèi)能量代謝急性期不宜用腦營養(yǎng)劑，腦細胞耗氧增加，加重損傷禁忌：1.癲癇持續(xù)狀態(tài)；2.嚴重腎功能不良者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt第三十一頁，共五十二頁。案例(ànlì)1小結(jié)用藥(yònɡyào)不合理之處重復給藥用法用量藥品遴選配伍(pèiwǔ)禁忌第三十二頁，共五十二頁。一般(yībān)情況男，18歲頭痛(tóutòng)，伴發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐20天查體輔助(fǔzhù)檢查CSF：蛋白增高，腦電圖：全導聯(lián)廣泛慢波淺昏迷、雙側(cè)babinski征(+)主訴病程予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指出現(xiàn)紅腫，外科會診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作第三十三頁，共五十二頁。診斷(zhěnduàn):病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.魯米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韋0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt第三十四頁，共五十二頁。用藥(yònɡyào)分析：氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)對癥治療左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療(zhìliáo)治療采用阿昔洛韋、魯米那治療正確第三十五頁，共五十二頁。用藥(yònɡyào)分析：喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用，可引發(fā)(yǐnfā)抽搐氟比洛芬酯禁忌(jìnjì)：正用依洛沙星、諾氟沙星者驚厥是喹諾酮類藥對CNS的嚴重毒性作用左氧氟沙星禁忌：癲癇第三十六頁，共五十二頁。案例(ànlì)2小結(jié)用藥(yònɡyào)不合理之處不良的相互作用用藥禁忌第三十七頁，共五十二頁。一般(yībān)情況男，61歲發(fā)熱(fārè)4天，伴精神異常1天查體既往史T38℃，神清躁動，查體不合作，視乳頭未見水腫(shuǐzhǒng)，頸強直，腦膜刺激征(+)糖尿病3年主訴輔助檢查腰穿壓力＞330mmH2O，CSF常規(guī)示W(wǎng)BC510×106/L單核為主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培養(yǎng)(-)，結(jié)核抗體(-),PPD(+)第三十八頁，共五十二頁。診斷：結(jié)核性腦膜(nǎomó)腦炎1.利福平0.45g，tid，po2.異煙肼0.3g，qd，po3.乙胺丁醇0.25g，tid，po4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt6.潑尼松10mg，qd，po7.維生素B610mg，tid，po第三十九頁，共五十二頁。用藥(yònɡyào)分析：WHO建議(jiànyì)對結(jié)腦抗結(jié)核方案至少包括異煙肼、利福平和吡嗪酰胺3種藥，視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力(shìlì)障礙第四十頁，共五十二頁。用藥(yònɡyào)分析：患者(huànzhě)存在顱內(nèi)壓增高，為炎癥水腫所致，可給予滲透性脫水藥如甘露醇，降顱壓治療潑尼松10mg，qd，po維生素B610mg，tid，po結(jié)腦急性期可給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥(yánzhèng)反應(yīng)，減輕中毒癥狀，防止粘連VB6有助于防止或減輕抗結(jié)核藥所致周圍神經(jīng)炎及VB6缺乏甘露醇125ml，q8h，ivgtt第四十一頁，共五十二頁。案例(ànlì)3小結(jié)用藥(yònɡyào)不合理之處聯(lián)合用藥不適宜第四十二頁，共五十二頁。一般(yībān)情況男，60歲右手(yòushǒu)麻木3年，進展加重4個月現(xiàn)病史四年前行(qiánxínɡ)胃大部切除術(shù)既往史右手麻木向上發(fā)展，漸左側(cè)肢體麻木主訴腱反射減退，雙髂骨以下音叉振動覺減退，跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，Romberg征(+)檢驗報告VB12：30pg/ml，葉酸：3.84ng/ml查體第四十三頁，共五十二頁。診斷：脊髓亞急性聯(lián)合(liánhé)變性維生素B12:30pg/ml，葉酸(yèsuān):3.84ng/ml1.維生素B12片：0.5mg，bid,po2.葉酸(yèsuān)：0.1g，tid，po用藥醫(yī)囑：第四十四頁，共五十二頁。用藥(yònɡyào)分析：該患既往胃大部(dàbù)切除史，影響VB12吸收葉酸口服在空腸(kōngcháng)吸收VB12必須與胃底部壁細胞分泌的內(nèi)因子合成穩(wěn)定復合物，才可在回腸遠端吸收建議：對該患者將維生素B12改為注射劑型第四十五頁，共五十二頁。案例(ànlì)4小結(jié)用藥(yònɡyào)不合理之