單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度

頁腳內(nèi)容頁腳內(nèi)容單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度及臨床路徑管理制度。（或合理性）和時間挨次性的患者照顧規(guī)劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強督導(dǎo)在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。我院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實施經(jīng)過中遇到的問題。臨床路徑實施經(jīng)過的效果評價和分析，科室質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報。五、質(zhì)量控制，評估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：診斷明確；無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；病人自愿（簽署知情同意書）診療經(jīng)過中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實施經(jīng)過控制與變異分析：（三）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。費用指標(biāo)：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù)費用、藥品費用、檢查費用。（四）單病種質(zhì)量控制的主要措施依據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；健全落實診斷、治療、護(hù)理各項制度；合理檢查，使用適宜技術(shù)，提升診療水平；合理用藥、控制院內(nèi)感染；加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。病種每例診療后要對病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。徑，向患者提供明白的診療、護(hù)理及康復(fù)規(guī)劃，按《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，明確診斷治療護(hù)理方案；加強醫(yī)患溝通，履行告知制度；明確檢查、檢驗的項目和報告時限；明確術(shù)前預(yù)備的內(nèi)容和時限；明確藥物使用種類、時限；明確住院時限；療效判定。行收費的理由。九、管理考核醫(yī)院實行單病種及臨床路徑質(zhì)量控制“檢查、備案、督查”制度。每季度進(jìn)行一次專項考評。同時通報單病種質(zhì)量控制指標(biāo)、費用指標(biāo)完成情況和臨床路徑質(zhì)量情況。（二）醫(yī)院將單病種質(zhì)量及臨床路徑質(zhì)量考核結(jié)果與責(zé)任人評聘、評優(yōu)晉級和勞務(wù)分配等掛鉤。附：部分疾病臨床路徑單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日 住院日：5-7天時間 住院第1天 住院第2天

2-3天（手術(shù)日）病史詢問與體格檢查 □ 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，□ 手術(shù)完成病歷主要診療診斷及制訂治療方案工作伴隨疾病會診

手術(shù)方案完成術(shù)前預(yù)備 簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后著重事項□ 著重事項

□ 確定有無術(shù)后并發(fā)癥長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：□ 外科疾病護(hù)理常規(guī)□ 外科疾病護(hù)理常規(guī)□ 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)□ 二級護(hù)理□ 二級護(hù)理測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝□ 普食□ 普食手術(shù)□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 一般外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑□ 一級/二級護(hù)理□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大□ 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻□ 飲食：依據(jù)病情重點醫(yī)囑便常規(guī)/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)臨時醫(yī)囑：□ 肝腎功能、電解質(zhì)、□ 術(shù)前禁食水□ （必要時）血糖、血型、凝血功能、□ 常規(guī)皮膚預(yù)備□ 切口處沙袋加壓感染性疾病篩查□ 青霉素及普魯卡因皮試□ 觀察傷口情況□ 心電圖及正位胸片□ 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用□ 其他格外醫(yī)囑必要時行肺功能、超聲心動□ 其他格外醫(yī)囑圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施□ 宣教、備皮等術(shù)前預(yù)備□ 觀察患者病情變化和設(shè)備□ 手術(shù)前心理護(hù)理入院護(hù)理評估主要護(hù)理規(guī)劃護(hù)理指導(dǎo)患者到相關(guān)科室工作 （當(dāng)天或此日晨）□無□有，原因：病情1.變異2.記錄護(hù)士

手術(shù)前物品預(yù)備□無□有，原因：1.2. 后活動夜間巡視□無□有，原因：1.2.簽名4天時間（1天） 手術(shù)及傷口評估，確定下一步治療方案主要無手術(shù)并發(fā)癥診療完成常規(guī)病程、病歷書寫工作

5-7天（出院日）上級醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今日出院 書 項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 其家屬長久醫(yī)囑：一般外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)重/二級護(hù)理點普食（流食/半流食）醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑止痛傷口換藥觀察患者病情變化主要手術(shù)后心理與生活護(hù)理護(hù)理

出院醫(yī)囑：出院帶藥指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)熬煉協(xié)助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項工作病情□□無夜間巡視□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名規(guī)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為首選治療方案符宮下剖宮術(shù)者（手術(shù)編）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年月日 出院日期： 年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時間 住院第1天完成產(chǎn)科入院記錄常規(guī)輔助檢查主上級醫(yī)師查房與分娩方式評估要確定診斷和手術(shù)時間診完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)療簽署“手術(shù)知情同意書”工簽署“輸血知情同意書”作完成麻醉科“麻醉知情同意書”完成“術(shù)前預(yù)備”長久醫(yī)囑：重 □ 產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理點 □ Ⅱ級護(hù)理醫(yī) □ 普食囑 □ 次/4-6小時1-2次/日

住院第2天（手術(shù)日）手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）完成手術(shù)記錄上級醫(yī)師查房完成手術(shù)日病程記錄和上級醫(yī)師查房向孕婦及家屬交代術(shù)后著重事項確定有無手術(shù)并發(fā)癥確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）長久醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理Ⅰ級護(hù)理12小時后流食 改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查胎兒超聲及臍帶血流檢查行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)明晨禁食水明晨留置尿管常規(guī)備皮抗菌藥物皮試必要時配血、備血）主 □入院護(hù)理評估要 □靜脈取血護(hù) □指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查理 □術(shù)前患者預(yù)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）工 □術(shù)前物品預(yù)備作 □術(shù)前心理護(hù)理提示孕婦明晨禁食水□無□有，原因：病情1.變異2.記錄護(hù)士 白班 中班 簽名時間 住院第3天（術(shù)后第1日）主要 □ 進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，診療 確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染

尿管引流接無菌袋2/日乳房護(hù)理1次/日抗菌藥物縮宮素剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：1/日1/日臨時醫(yī)囑:低流量吸氧（術(shù)后）注射卡介苗及乙肝疫苗為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗隨時觀察產(chǎn)婦情況協(xié)助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動夜間巡視1.2.白班 中班 夜班4日（2日） 無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染工作 □ 兒科醫(yī)師查房完成日常病程記錄完成上級醫(yī)師查房記錄（必要時）長久醫(yī)囑：

完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時）□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理長久醫(yī)囑：□ Ⅰ級護(hù)理□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 排氣后半流食□Ⅱ級護(hù)理1次/日觀察宮底及陰道出血情況半流食或普食乳房護(hù)理□ 乳房護(hù)理□ 抗菌藥物重點□ 1次/日□ 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)醫(yī)囑抗菌藥物縮宮藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理臨時醫(yī)囑：拔除留置導(dǎo)尿管□隨時觀察產(chǎn)婦情況□ 隨時觀察產(chǎn)婦情況主要□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳護(hù)理□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□ 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理工作□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動病情□夜間巡視□無□有，原因：□ 夜間巡視變異 記錄

1.2.白班 中班 夜班 白班 中夜班 夜班時間 住院第5日（術(shù)后第3日） 日（術(shù)后第4-7日）估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染主要診療工作記錄工作記錄□ 腹部切口換藥（必要時）長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級護(hù)理□Ⅱ級護(hù)理□ 半流食或普食□ 普食重點□ 乳房護(hù)理□ 乳房護(hù)理醫(yī)囑□ 抗菌藥物□ 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)1/日1/日臍部護(hù)理1/日1/日臍部護(hù)理□主要□ 隨時觀察產(chǎn)婦情況□ 隨時觀察產(chǎn)婦情況 口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房護(hù)理 □ 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳工作 □ 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動 查或聽力篩查（有條件實施）夜間巡視病情1.變異2.記錄

指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動夜間巡視□無□有，原因：1.2.護(hù)士 白班 中班 夜班 白班 中班 簽名卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)-.4患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院期： 月

日住院第1天 住院第2天 3-5天（手術(shù)日） 年日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天 查完成病歷書寫開檢查單主要前評估診療 □ 方式工作 和日期

上級醫(yī)師查房完成術(shù)前預(yù)備與術(shù)前評估術(shù)前辯論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診 等病歷書寫 著重事項 議書、輸血同意書

手術(shù) 織病理學(xué)檢查術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房 及術(shù)后著重事項長久醫(yī)囑：婦科二級護(hù)理常規(guī)飲食臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、重點 感染性疾病篩查、血清醫(yī)囑 腫瘤標(biāo)記物 片 心電圖必要時行腹部超道及泌尿系造影，心、

長久醫(yī)囑：婦科二級護(hù)理常規(guī)飲食臨時醫(yī)囑： 腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)手術(shù)野皮膚預(yù)備配血術(shù)前禁食水陰道預(yù)備腸道預(yù)備抗生素導(dǎo)尿包其他格外醫(yī)囑

長久醫(yī)囑：一級護(hù)理明日流質(zhì)飲食 流量（酌情）臨時醫(yī)囑： 今日在在全麻或腰硬聯(lián)術(shù) （必要時）補液，維持水電平衡 物其他格外醫(yī)囑肺功能測定（必要時）入院宣教主要護(hù)理施和設(shè)備工作評估病情 □無□有，原因：變異 1.

22時后禁食水□無□有，原因：1.

觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理□無□有，原因：1.記錄 2. 2. 2.護(hù)士簽名日時間（1日）上級醫(yī)師查房觀察病情變化主要完成病歷書寫診療著重腹腔引流量工作 等長久醫(yī)囑：一級護(hù)理流質(zhì)飲食抗生素導(dǎo)尿管重點 臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑 □ 換藥 藥物 平衡其他格外醫(yī)囑

日2-3日）上級醫(yī)師查房完成病歷書寫拔除腹腔引流管（酌情）拔除導(dǎo)尿管長久醫(yī)囑：二級護(hù)理半流質(zhì)飲食（依據(jù)情況）停腹腔引流記量臨時醫(yī)囑：換藥復(fù)查血常規(guī) （術(shù)前異樣者）

天（出院日） 及傷口評估，明確是否出院 出院證實書等 事項出院醫(yī)囑：4周禁盆浴和性生活1個月出院帶藥□觀察患者情況□ 觀察患者情況□ 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)主要□術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 出院宣教護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能熬煉□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)工作煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.22.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單（無陰道分娩禁忌癥）ICD-10：O80.0Z37患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：日期 住院第1天

2-3天1-2天）

4天（出院日）□ 詢問病史、查體、完成初步診斷□ 醫(yī)師查房（體溫、脈搏、□ 醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)□ 完善檢查血壓、乳房、子宮收縮、宮底舊、惡露、會陰切口、乳房評□ 完成病歷書寫高度、陰道出血量及性狀、會□ 上級醫(yī)師查房與分娩方式評估陰等轉(zhuǎn)變）哺乳等情況主要□ 向孕婦及家屬交代陰道分娩著重□ 完成日常病程記錄和上級□ 完成日常病程記錄、上級醫(yī)診療事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書醫(yī)師查房記錄師查房記錄及出院記錄工作□ 觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）□ 檢查會陰傷口，適時拆線□ 產(chǎn)程處理□ 開出院醫(yī)囑□ 胎心監(jiān)測□ 通知產(chǎn)婦及家屬□ 接生□ 向產(chǎn)婦交待出院后著重事項□ 產(chǎn)后觀察長久醫(yī)囑:長久醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:□ 產(chǎn)時常規(guī)護(hù)理□ 陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□ 出院帶藥□ 一級護(hù)理□ 普食□ 門診隨診□ 普食□ 觀察宮底及陰道出血情況重點臨時醫(yī)囑:□ 2次/日□ □ 乳房護(hù)理醫(yī)囑□ 血型、感染性疾病篩查（孕期未□ 促子宮收縮藥物（必要時）查者）臨時醫(yī)囑:□ 心電圖、B超、肝腎功能、電解□ 復(fù)查血