中醫(yī)護(hù)理學(xué)（第5版）課件 問診 1

問診1中醫(yī)護(hù)理第三節(jié)問診概述1.定義：是醫(yī)生通過詢問病人或其陪診者，了解與疾病有關(guān)的情況，以確定病情的一種診察方法。2.問診的注意事項：（1）態(tài)度和藹，耐心傾聽。（2）選擇安靜適宜的環(huán)境，避免干擾。（3）圍繞主訴，全面細(xì)致。（4）語言通俗易懂，忌用暗示語和醫(yī)學(xué)專用術(shù)語。（5）邊問邊辨，問辨結(jié)合。（6）以“整體觀念”為指導(dǎo)思想。（7）危重患者，搶救為先。對危重病人應(yīng)抓住主癥扼要詢問，不必面面俱到，以防延誤搶救時機(jī)。十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

問診的主要內(nèi)容

一般情況主訴

現(xiàn)病史既往史個人生活史家族史等問寒熱

概述

寒是機(jī)體陰盛或陽虛的表現(xiàn)；熱是機(jī)體陽盛或陰虛的表現(xiàn)。惡寒：凡病人主觀感覺怕冷，多加蓋衣被，近火取寒暖，仍感寒冷者。畏寒：病人身寒怕冷，加衣被或近火取暖而寒冷能緩解的

。體溫升高。熱自覺發(fā)熱而體溫不高。

惡寒發(fā)熱但寒不熱但熱不寒寒熱往來

主要內(nèi)容疾病初起自覺怕冷并且體溫升高——外感表證。惡寒重，發(fā)熱輕，伴有無汗身痛——表寒證。惡寒輕，發(fā)熱重，伴有口干咽痛——表熱證。發(fā)熱輕而惡風(fēng)，汗出，脈浮緩——表虛證。惡寒發(fā)熱均較輕——邪輕正衰。惡寒發(fā)熱均較重——邪正俱盛。發(fā)熱輕而惡寒重——邪盛正虛者。惡寒發(fā)熱有一分惡寒，必有一分表證。邪正相爭于半表半里，互為進(jìn)退

1.定義：病人惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，稱為寒熱往來。2.類型：（1）寒熱往來，發(fā)無定時，常兼有口苦，咽干，胸脅滿悶，脈弦等，是邪在半表半里的特征——少陽?。?）寒熱往來，發(fā)作有定時，伴有頭痛劇烈，口渴汗出者——瘧疾。寒熱往來1、但熱不寒——病人只有發(fā)熱而不惡寒或反而惡熱，可見于里熱證。壯熱2、分型陽明潮熱

潮熱濕溫潮熱

陰虛潮熱微熱但熱不寒

概念：熱勢較高，每于日晡(申時，即下午3～5時)熱甚，兼腹?jié)M硬痛拒按，大便燥結(jié)，口渴，舌苔黃燥等陽明腑實證。原因：日晡為陽明經(jīng)氣當(dāng)旺之時，邪熱結(jié)于陽明，故日晡熱甚。

陽明潮熱陽明潮熱=日晡潮熱

身熱不揚(yáng)（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久即感灼手），午后熱甚，兼頭身困重，胸悶泛惡，便溏，苔黃膩等，多見于濕溫病。午后或入夜低熱，體溫不高（多在38℃以下），感覺熱自骨內(nèi)向外透發(fā)，兼有顴紅，盜汗，五心煩熱，舌紅少津等，見于陰虛證。濕溫潮熱陰虛潮熱

1、微熱：發(fā)熱時間長，熱勢不高(不超過38℃)，多為內(nèi)傷因素所致。2、分型：陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、氣郁發(fā)熱。（1）氣虛發(fā)熱：一般熱勢不高，勞則加劇，常伴有腹脹便溏，神疲乏力，脈虛等，多因脾氣虛弱所致。（2）氣郁發(fā)熱：持續(xù)低熱，情志不舒，常伴有急躁易怒，胸悶脹痛，脈弦，多因肝郁化火所致。

微熱不超過38℃但寒不熱——病人自覺寒冷而不發(fā)熱者。見于里寒證。新病惡寒——感受寒邪，困遏陽氣

，屬里實寒證。久病畏寒——陽氣虛衰，失于溫煦

，屬里虛寒證。注意：根據(jù)病人怕冷感覺的不同特點，臨床又有惡風(fēng)、惡寒、寒戰(zhàn)、畏寒之分。小兒夏季熱——夏季氣候炎熱時，小兒長期發(fā)熱伴有多尿無汗，倦怠消瘦，煩燥口渴，每至秋涼，不治自愈。但寒不熱問汗1.汗液是人體陽氣蒸化津液出于體表而成，其形成與陽氣盛衰、津液盈虧有關(guān)。2.問汗——詢問汗的有無、汗量多少、出汗時間、部位及伴見癥狀等，以辨疾病的表里寒熱虛實和轉(zhuǎn)歸。概述表證無汗而惡寒——表實證表證有汗而惡風(fēng)——表虛證表證有汗而不惡風(fēng)寒——外感表熱證。自汗——氣虛、陽虛證

盜汗——陰虛證

大汗——里熱熾盛，蒸津外泄或亡陰亡陽

戰(zhàn)汗——多見于溫病或傷寒邪正相爭時，是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。

局部出汗——有頭汗、胸汗、半身汗、手足心汗之分表證問汗里證問汗問痛

1.疼痛：是臨床上最常見的癥狀，可發(fā)生于各個部位，常見的有頭痛、身痛、胸腹痛等。2.問疼痛主要詢問疼痛部位、性質(zhì)、程度、時間、喜惡等。

3.可分虛實兩大類：屬虛者，多因氣血不足，陰精虧損所致，其病機(jī)為“不榮則痛”；

屬實者，多因感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、食滯、蟲積所致，其病機(jī)是“不通則痛”。概述不榮則痛、不通則痛問頭痛指整個頭部或頭的某一部分疼痛。頭為諸陽之會，腦為髓海，五臟六腑的精氣皆上注于頭，故外感邪氣，臟腑功能失調(diào)都可發(fā)生頭痛。一般外感邪氣、痰瘀內(nèi)阻等所致的頭痛屬實證；腎精虧虛、氣血不足、腦髓失充所致的頭痛屬虛證。概述有外感頭痛和內(nèi)傷頭痛兩大類。(1)風(fēng)寒頭痛：突然頭痛，連及項背，兼有發(fā)熱惡風(fēng)寒，苔薄白，脈浮緊。(2)風(fēng)熱頭痛：頭脹痛，甚則頭痛如裂，兼有發(fā)熱微惡風(fēng)寒，面紅目赤，口渴欲飲，尿黃赤，舌邊尖紅苔薄黃，脈浮數(shù)。(3)風(fēng)濕頭痛：頭痛如裹，兼肢體困重，胸悶納呆，舌淡白苔白膩，脈濡。外感頭痛(1)氣虛頭痛：頭痛頭暈，綿綿作痛，勞累后加重，兼氣短，神疲乏力，自汗，脈弱等。(2)血虛頭痛：隱隱而痛，綿綿不休，時輕時重，兼心悸失眠，面淡無華，舌淡苔白，脈細(xì)無力等。(3)肝陽頭痛：頭暈脹痛，兼面紅目赤，心煩易怒，夜寐不安，舌紅苔黃，脈弦或細(xì)數(shù)。(4)痰濁頭痛：頭痛且脹，有沉重感，兼惡心，嘔吐痰涎，胸脘滿悶，苔白膩，脈滑。(5)瘀血頭痛：頭痛如刺，痛處不移，夜間加重，經(jīng)久不愈，舌有瘀斑，脈細(xì)澀等。內(nèi)傷頭痛痛在后腦——太陽頭痛；痛在前額、眉棱骨——陽明頭痛；痛在頭的兩側(cè)——少陽頭痛；痛在巔頂——厥陰頭痛。問身痛

引起周身疼痛的病因有三種：1.寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不舒，氣血不和，多見于外感風(fēng)寒、風(fēng)濕之證。2.氣血虛衰，經(jīng)脈肌肉失于濡養(yǎng)，多見于久病體弱者。3.感受濕邪，表現(xiàn)為頭身困重，兼納呆便溏，脘悶苔膩者。指后背脊骨或兩側(cè)疼痛，背部疼痛常與膀胱經(jīng)、督脈相關(guān)。脊背部疼痛不可俯仰——督脈損傷。背痛連項者——風(fēng)寒之邪客于太陽經(jīng)脈。背痛連肩——風(fēng)濕阻滯，經(jīng)氣不利。周身疼痛背痛定義：指四肢的肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)等部位疼痛，為外感風(fēng)寒濕所致，多見于痹證。①行痹(風(fēng)痹)：關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，以感風(fēng)邪為主。②痛痹(寒痹)：關(guān)節(jié)疼痛劇烈，得溫則減，得寒加劇，以感寒邪為主。③著痹(濕痹)：關(guān)節(jié)沉重，綿綿作痛，以感濕邪為主。④熱痹：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或小腿兼見紅斑，多為風(fēng)濕郁久化熱所致。

四肢關(guān)節(jié)疼痛定義：指腰部正中或兩側(cè)疼痛，腰痛多屬腎病。病人腰部酸軟無力疼痛者——腎虛腰痛腰部冷痛沉重，遇寒冷陰雨天加劇——寒濕腰痛腰痛如針刺，疼痛固定不移，難于轉(zhuǎn)側(cè)，夜間加劇——血瘀腰痛定義：指脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛，脅痛常與肝膽病變有關(guān)。脅脹痛，伴太息易怒者——肝郁氣滯伴身目發(fā)黃者——肝膽濕熱脅刺痛，固定不移者——外傷、挫閃、瘀血阻滯局部脈絡(luò)所致。脅灼痛，兼面紅目赤，急躁易怒——肝火熾盛。腰痛脅痛

問胸腹痛

1.概念：指胸部的疼痛。多為心肺的病變。2.臨床意義：（1）胸悶咳喘，痰白量多——寒濕犯肺（2）胸悶氣短，咳嗽無力——肺氣虛（3）胸前“虛里”部位憋悶，痛如針刺者——心脈瘀阻（4）胸脅作痛，痛如針刺，固定不移，入夜更甚——瘀血停滯（5）胸痛喘促，兼發(fā)熱咳嗽，鼻煽——肺熱（6）胸肺脹痛走竄，善太息，易怒——肝氣郁結(jié)（7）胸痛，咳吐膿血腥臭，身熱，脈數(shù)——肺癰（8）胸痛咯血，潮熱盜汗——肺癆（9）胸痛憋悶、痛引肩背內(nèi)臂者——胸陽不振，痰瘀阻滯的胸痹（10）胸前悶痛，胸背徹痛劇烈，伴面色青灰、心悸氣短，甚則喘不得臥，冷汗淋漓，四肢厥逆——胸痹重證，又稱真心痛。胸痛1.腹部包括大腹、小腹、少腹。臍上至心下為大腹，屬脾胃、肝、膽；臍下至恥骨毛際為小腹，屬腎、膀胱、大小腸、胞宮；小腹兩旁為少腹，系肝經(jīng)循行部位。2.臨床意義：（1）