2022年醫(yī)學(xué)專題-創(chuàng)-傷-急-救

創(chuàng)傷急救第一頁，共四十三頁。定義(dìngyì)機(jī)械因素所致?lián)p傷為創(chuàng)傷損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。致傷因素機(jī)械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射性、激光等，可造成(zàochénɡ)相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。化學(xué)因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷。第二頁，共四十三頁。CompanyLogo前言(qiányán)生命健康三大殺手：創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。嚴(yán)重創(chuàng)傷涉及多部位、多臟器傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，初診誤、漏診率高。多發(fā)傷早期(zǎoqī)多因大出血、休克而死亡。感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因。第三頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類按傷口是否開放(kāifàng)按受傷部位按致傷因子按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷第四頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷(chuāngshāng)嚴(yán)重程度分類危重傷(zhònɡshānɡ)創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險，需緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時內(nèi)手術(shù)急救輕傷傷員意識清楚，無生命危險，現(xiàn)場無須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時處理第五頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷(chuāngshāng)的病理創(chuàng)傷(chuāngshāng)直接造成的組織破壞和功能障礙，主要是創(chuàng)傷(chuāngshāng)性炎癥、全身反應(yīng)。創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)：包括組織變質(zhì)、慘出和增生。局部腫脹——充血滲出疼痛——組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放臨床癥狀多在48~72h達(dá)到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。有許多介質(zhì)參與炎癥反應(yīng)。第六頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷性炎癥(yánzhèng)反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)：滲人傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除組織碎片、死菌、異物(yìwù)顆粒局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營養(yǎng)成分創(chuàng)傷性炎癥對組織修復(fù)的不利作用大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損失其他器官第七頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷性炎癥(yánzhèng)的有關(guān)介質(zhì)炎癥組織改變血漿源和細(xì)胞液的介質(zhì)微循環(huán)改變PGE2、PGI2、PGA（血管擴(kuò)張），PGF2、TXA2（血管收縮，血小板聚集），LT（血管擴(kuò)張），組胺（血管擴(kuò)張或收縮）血管通透性增高，血漿成分滲出緩激肽、C5a、3a、組胺、5-羥色胺、FDP、PAF、TNF、LT白細(xì)胞粘附、趨化（浸潤）C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、淋巴趨化因子、FDP細(xì)胞受損變質(zhì)氧自由基、蛋白酶、磷脂酶等第八頁，共四十三頁。CompanyLogo損失反應(yīng)過程(guòchéng)分期全身(quánshēn)反應(yīng)分期內(nèi)分泌代謝變化全身改變局部改變第一期（1-4日）垂體-腎上腺激素分泌增加負(fù)氮平衡、血糖、糖元異生、鈉和水儲留、鉀排出、脂肪消耗體溫升高、脈快、尿少、精神差、無食欲以變質(zhì)滲出為主第二期（5-8日）垂體-腎上腺激素分泌趨向正常氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡，納排出增加，鉀排出減少體溫、脈搏逐漸恢復(fù)正常，尿量增加食欲恢復(fù)，體重下降變慢以肉芽組織增生為主第三期（9日-數(shù)周/數(shù)月）恢復(fù)正常正氮平衡、鉀、納平衡，脂肪存儲以纖維組織增生為主，傷口愈合。第九頁，共四十三頁。CompanyLogo免疫功能(gōngnéng)變化一般的創(chuàng)傷或合并感染時PMN↑：趨化、殺菌(shājūn)MΦ功能↑：吞噬、殺菌、產(chǎn)生細(xì)胞因子重度創(chuàng)傷時→PMN↓，MΦ功能↓第十頁，共四十三頁。CompanyLogo國際(guójì)創(chuàng)傷急救基本模式英美模式(móshì)把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救法德模式把醫(yī)生送給病人，重視現(xiàn)場救治我國模式多樣性，缺乏循證依據(jù)第十一頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷(chuāngshāng)防治的基本要求嚴(yán)格執(zhí)行安全法規(guī)(fǎguī)加強(qiáng)安全設(shè)施建設(shè)制定各種防范措施普及全民安全意識健全創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)創(chuàng)傷基礎(chǔ)研究第十二頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷急救(jíjiù)網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)場急救傷員運(yùn)輸(yùnshū)院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治信息管理系統(tǒng)第十三頁，共四十三頁。CompanyLogo現(xiàn)場(xiànchǎng)急救目的：修復(fù)損失的組織器官和恢復(fù)生理功能首要原則：搶救生命，除去致傷因素避免繼續(xù)損傷優(yōu)先搶救：心跳驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。包扎止血(zhǐxuè)：指壓、填塞壓迫、止血(zhǐxuè)帶法。固定制動：骨折或關(guān)節(jié)損傷。止痛：注射或口服止痛劑。后送：用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的醫(yī)院。第十四頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷現(xiàn)場急救(jíjiù)基本任務(wù)確定受傷人員數(shù)量及特征迅速確定受傷原因和方式區(qū)分危重和非危重創(chuàng)傷者迅速確定需緊急轉(zhuǎn)運(yùn)的危重傷者是否需要其他資源救助采取(cǎiqǔ)何種傷員轉(zhuǎn)運(yùn)方式第十五頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷(chuāngshāng)現(xiàn)場急救要注意的潛在危險火災(zāi)余火帶電電線有害物質(zhì)自然災(zāi)害受損汽車殘余彈藥傷員血液(xuèyè)及分泌物其他難以確定因素第十六頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷(chuāngshāng)院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分硬件必備創(chuàng)傷復(fù)蘇室、手術(shù)室、ICU、創(chuàng)傷?？撇》?、創(chuàng)傷康復(fù)病房及影像學(xué)等輔助科室一支訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷急救專業(yè)隊伍急癥科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像等專業(yè)人員及創(chuàng)傷專業(yè)護(hù)士創(chuàng)傷專業(yè)人員基本要求：必須(bìxū)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練、熟練掌握創(chuàng)傷救治各種技能、隨叫隨到、團(tuán)隊合作精神。第十七頁，共四十三頁。CompanyLogo重癥創(chuàng)傷(chuāngshāng)的急救基本(jīběn)措施為ABC：airway、breathing、circulation初步處理急癥室處理氣道頭部側(cè)向，抬起下顎，口咽吸引，用口咽通氣管經(jīng)口/鼻氣管插管，氣管切開或環(huán)甲膜切開呼吸口對口呼吸，面罩及加壓給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸循環(huán)制止心臟出血，太高下肢，抗休克褲使用；胸外心臟按壓，靜脈利多卡因/腎上腺素注射輸液、輸血，強(qiáng)心劑注射、心電監(jiān)測、電除顫，開胸心臟按壓，藥物除顫顱腦傷口咽通氣管，給氧氣管插管，給氧，脫水劑注射頸椎傷頸部長短夾板/硬領(lǐng)顱骨鉗牽引胸部傷開放性氣胸傷口閉塞；張力性氣胸穿刺排氣；連枷型肋骨骨折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血心包切開縫合心肌傷口；連枷型肋骨骨折使用骨牽引/氣管插管、接呼吸機(jī)腹部傷內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎腹腔大出血開腹止血，胃腸減壓，輸液、輸血骨折外固定第十八頁，共四十三頁。CompanyLogo急救員判定(pàndìng)法——EMT系統(tǒng)急救技術(shù)員（Emergencymedicaltechnician,EMT）EMT系統(tǒng)分為4級：1.輕傷(qīnɡshānɡ)；2.不威脅生命和肢體的急癥；3.威脅生命和肢體的急癥；4.需心肺復(fù)蘇（CPR）。第十九頁，共四十三頁。CompanyLogo創(chuàng)傷(chuāngshāng)指數(shù)1971年由Kirkpatrick等提出，現(xiàn)在很少使用。0-7為輕傷(qīnɡshānɡ)，8-17為中重度傷；≥17分為極重傷。1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPaP>100/minBP<10.6kPaP>140/min無脈搏呼吸倦睡嗜睡半昏迷昏迷意識胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停第二十頁，共四十三頁。CompanyLogo院前指數(shù)(zhǐshù)胸或腹部有穿通傷再加4分，PHI靈敏度94.4%0-3分輕傷死亡(sǐwáng)0手術(shù)2%；4-20分重傷死亡(sǐwáng)16.4%手術(shù)49.1%參數(shù)級別分值參數(shù)級別分值呼吸正常費力或淺<10次/分或需插管035收縮壓（mmHg）>10085-10075-850-750125神志正?；靵y或好動無可理解語言035脈率（次/分）≥12051-119<50305第二十一頁，共四十三頁。CompanyLogo損傷嚴(yán)重(yánzhòng)度記分由JohnsHopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS<16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為1~75。而ISS=75只見于兩種情況：有三個體(gètǐ)區(qū)都含有AIS5的損害（52+52+52=75）；只要全身任何一個損傷達(dá)到AIS6，ISS自動升值為75。注意：當(dāng)AIS評分為9不能用來計算ISS值。第二十二頁，共四十三頁。CompanyLogoISS分六區(qū)頭頸：包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部：包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部(xiōnɡbù)：胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器：腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、盆骨和肩胛帶的損傷：包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷：包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意：ISS分區(qū)與AIS-90不一致（與AIS-85版本一致）。第二十三頁，共四十三頁。CompanyLogoISS評分(píngfēn)舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34第二十四頁，共四十三頁。CompanyLogo多發(fā)(duōfā)傷定義同一致傷因素，使兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并休克。特點應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理(chǔlǐ)、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高多處傷指同一臟器部位有兩處以上的損傷。胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷第二十五頁，共四十三頁。CompanyLogo傷情(shānɡqínɡ)評估危及生命的傷情評估主要評估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞1小時黃金時間：搶救→診斷→治療評估血壓(xuèyā)：觸及橈A80、股A70、頸A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，意識不清：搶救。全身傷情評估Freeland提出CrashPlan評估程序：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spina（脊髓）H=head（頭顱）P=pelvis（盆骨）L=limb（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）多發(fā)傷的診斷第二十六頁，共四十三頁。CompanyLogo診斷(zhěnduàn)多發(fā)性傷具一下兩條以上顱腦外傷：顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折頸部損傷：大血管損傷或頸椎損傷胸部損傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心肺、氣管、縱膈、橫隔和大血管損傷腹部損傷：腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷骨盆骨折伴有休克上肢長骨干、肩胛骨骨折下肢(xiàzhī)長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷泌尿生殖損傷：腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。第二十七頁，共四十三頁。CompanyLogo五步檢診程序(chéngxù)一問：問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；二看：看面色、呼吸、結(jié)膜(jiémó)、瞳孔、傷部情況；三測：測血壓；四摸：摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?；五穿刺：診斷性三腔（胸腹顱腔）穿刺。第二十八頁，共四十三頁。CompanyLogo多發(fā)(duōfā)傷的急救迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序：V（Ventilation）保持呼吸道暢通、通氣和給氧；I（Infusion）輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P（Pulsation）監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺(xīnfèi)復(fù)蘇；C（Control）控制出血；O（Operation）開刀手術(shù)。第二十九頁，共四十三頁。CompanyLogo急救(jíjiù)護(hù)理現(xiàn)場急救：脫離危險環(huán)境解除呼吸道梗阻(gěngzǔ)處理活動性出血解除氣胸所致呼吸困難處理傷口保存離斷肢體抗休克現(xiàn)場觀察，記錄傷情第三十頁，共四十三頁。CompanyLogo轉(zhuǎn)送途中(túzhōnɡ)護(hù)理運(yùn)送條件傷員體位搬送方法途中注意觀察(guānchá)病情第三十一頁，共四十三頁。CompanyLogo復(fù)合(fùhé)傷兩種以上(yǐshàng)不同性質(zhì)的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點：常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)評估病情：包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動情況等。第三十二頁，共四十三頁。CompanyLogo顱腦(lúnǎo)創(chuàng)傷傷情評估：頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷顱骨(lúgǔ)損傷：顱蓋骨、顱底骨（前、中、后）骨折腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷顱內(nèi)血腫：硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫

意識障礙、患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓

生命體征紊亂（兩慢一高）傷情判斷GCS評分：13-15分為輕度傷，9-12分為中度傷，5-8為重度傷，3-4分為特重傷。第三十三頁，共四十三頁。CompanyLogo胸部(xiōnɡbù)創(chuàng)傷傷情評估：胸痛、呼吸困難(hūxīkùnnán)、呼吸運(yùn)動異常（反常呼吸、縱膈擺動）、咯血、休克。急救護(hù)理：現(xiàn)場急救：保持呼吸道通暢、變開放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應(yīng)傷側(cè)鎖中線2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動胸壁、胸骨骨折過伸仰臥搬運(yùn)、擴(kuò)容抗休克、傷情未明禁食禁水。血氣胸救護(hù)：胸穿、胸膜腔閉式引流、進(jìn)行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開胸清除血塊。第三十四頁，共四十三頁。CompanyLogo急救(jíjiù)護(hù)理連枷胸救護(hù)：迅速糾正反常呼吸：胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開復(fù)位(fùwèi)內(nèi)固定、控制性機(jī)械通氣（呼吸機(jī)內(nèi)固定）適用于雙側(cè)反常呼吸伴嚴(yán)重肺挫傷、低氧血癥、肺分流≥25%的病人。止痛：肋間神經(jīng)阻滯、藥物、硬膜外麻保持氣道通暢：超聲霧化、持續(xù)給氧限制輸液量：≤1000ml/d，多用膠體心包填塞救護(hù)：靜脈壓升高、動脈壓降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、緊急手術(shù)、術(shù)后監(jiān)測及對癥。第三十五頁，共四十三頁。CompanyLogo腹部(fùbù)創(chuàng)傷特點：多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%傷情評估：受傷史、生命體征、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、胃腸出血、實驗室檢查、腹穿、腹腔灌洗、X線、B超、CT、腹腔鏡。急救護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備：維護(hù)呼吸循環(huán)(xúnhuán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、“四禁”、抗生素。剖腹探查：適用于腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重、凝內(nèi)出血或穿孔、腹穿或灌洗陽性。原則是“先查出血、后探穿孔”，“先止血后修補(bǔ)，先重后輕”。術(shù)后護(hù)理：半臥位；觀察TPRBP、出血情況、腸蠕動；靜脈輸液；引流監(jiān)護(hù)；鎮(zhèn)靜止痛；預(yù)防感染。第三十六頁，共四十三頁。CompanyLogo骨關(guān)節(jié)損傷(sǔnshāng)傷情評估：外傷史局部表現(xiàn)：一般疼痛與壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙；特有畸形、反?；顒?、骨擦音(cāyīn)或骨擦感、彈性固定、骨端移位關(guān)節(jié)空虛、患肢長度異常。輔助檢查：X線、CT 傷情特點：傷情危重，死亡率高并發(fā)癥多；休克、截癱、感染、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第三十七頁，共四十三頁。CompanyLogo急救(jíjiù)護(hù)理傷情觀察：立即觀察生命體征、全身情況及意識。觀察傷部血運(yùn)、感覺、肌力。現(xiàn)場救護(hù)(jiùhù)：搶救生命：脫離現(xiàn)場、心肺復(fù)蘇、處理威脅生命的合并傷、搶救休克、昏迷頭偏一側(cè)。創(chuàng)口處理：加壓包扎、止血帶、開放骨折骨端外露應(yīng)包蓋傷口醫(yī)院清創(chuàng)復(fù)位、抗生素TAT。妥善固定：臨時固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重?fù)p傷、便于運(yùn)輸。第三十八頁，共四十三頁。CompanyLogo急救(jíjiù)護(hù)理傷員的轉(zhuǎn)送：脊柱骨折正確的搬運(yùn)是手托法、滾動法，頸椎骨折須固定牽引頸部。開放性骨關(guān)節(jié)傷清創(chuàng)術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備：備血、抗生素、大出血者備止血帶清創(chuàng)術(shù)：創(chuàng)緣切除、擴(kuò)大創(chuàng)口、徹底切除異物