糖尿病患者胰島素用藥教育

關(guān)于糖尿病患者胰島素用藥教育第1頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五糖尿病糖尿?。菏且环N遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身性的代謝性疾病，以血漿葡萄糖水平增高為特征，主要是因體內(nèi)胰島素分泌不足或作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂而影響正常生理活動(dòng)的一種疾病。血漿葡萄糖即血糖是指存在于血液中的游離葡萄糖。正常值：正常人空腹血糖濃度為3.9～6.1mmol/L第2頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素胰島素是由胰島β細(xì)胞分泌的一種促進(jìn)合成代謝的蛋白質(zhì)激素。作用：1）促進(jìn)：-葡萄糖氧化、代謝，降低血糖-氨基酸、脂肪酸、k+、mg++進(jìn)入細(xì)胞-肝糖原肌糖原合成，脂肪合成，蛋白質(zhì)合成2）抑制-糖原分解-糖異生-脂肪或蛋白質(zhì)分解-酮體產(chǎn)生正常值：胰島β細(xì)胞中儲(chǔ)備胰島素約200單位，正常人每天約分泌25～50單位胰島素入血。第3頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素的分泌模式（1）基礎(chǔ)胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素分泌不依賴于進(jìn)食，其作用為阻止肝臟內(nèi)儲(chǔ)存的肝糖原分解為葡萄糖釋放入血，也阻止由脂肪酸、氨基酸經(jīng)糖異生途徑再轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟轻尫湃胙?。?duì)調(diào)節(jié)空腹高血糖和餐前血糖是非常重要的。第4頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五（2）餐時(shí)胰島素分泌進(jìn)食后，胰島在血漿葡萄糖刺激下（當(dāng)血糖＞5.55mmol/L時(shí)）可立即增加胰島素的分泌，從而抑制餐后血糖的急劇升高，隨著消化過程的結(jié)束，血糖逐漸下降，大約在進(jìn)食后2～3h胰島素的大量分泌也結(jié)束，很快恢復(fù)到基礎(chǔ)分泌的狀態(tài)。胰島素的分泌模式第5頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素分泌與24h血糖濃度配合默契第6頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五血糖與胰島素的關(guān)系血糖濃度升高刺激β細(xì)胞胰島素分泌血糖濃度至正常胰島素停止分泌第7頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五糖尿病的診斷我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加①隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖≥11.1或②空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量≥7.0或③葡萄糖負(fù)荷（OGTT）后2h血糖≥11.1第8頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五糖尿病分型1型糖尿?。ū壤秊椤?%）2型糖尿病（比例為≈90%）其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。╓HO，1999）2型糖尿病進(jìn)展性疾病，隨著時(shí)間的延續(xù)病情會(huì)越來越重第9頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五臨床表現(xiàn)典型癥狀：“三多一少”1型糖尿病第10頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五臨床表現(xiàn)不典型癥狀（1）反復(fù)生癤長癰、皮膚損傷或手術(shù)后傷口不愈合。（2）皮膚瘙癢，尤其是女性外陰瘙癢或泌尿系感染。（3）不明原因的雙眼視力減退、視物模糊。（4）男性不明原因性功能減退、勃起功能障礙。（5）過早發(fā)生高血壓、冠心病或腦卒中。（6）下肢麻木、燒灼感。（7）尿中有蛋白（微量或明顯蛋白尿）。2型糖尿病第11頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五糖尿病的危害糖尿病急、慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。危害第12頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五糖尿病的慢性并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加2～4倍病變更嚴(yán)重，預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早視網(wǎng)膜病變和失明腎功能衰竭的最常見原因之一嚴(yán)重且治療費(fèi)用很高第13頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五糖尿病的治療糖尿病綜合治療的五項(xiàng)原則（1）糖尿病健康教育。（2）糖尿病營養(yǎng)治療。（3）體育鍛煉。（4）糖尿病的藥物治療。（5）糖尿病的病情監(jiān)測(cè)第14頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五糖尿病的藥物治療（1）口服降糖藥（2）胰島素治療第15頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素使用適應(yīng)證（1）1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等第16頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素治療的適應(yīng)證（2）對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療第17頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素的分類（按來源）

動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素

人胰島素 半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素胰島素類似物局限性：1、免疫反應(yīng)。2、胰島素耐藥。3、高血糖低血糖反復(fù)的發(fā)生。4、注射部位皮下脂肪萎縮或增生。5、胰島素過敏反應(yīng)。目前基本不使用局限性：

1，不能模擬生理胰島素分泌模式。2，短效、預(yù)混人胰島素均需餐前30分鐘注射，對(duì)于患者來說比較不方便。3，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高。優(yōu)勢(shì)：1，能更好的降低空腹血糖。2，降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)。3，注射無需等待30分鐘或較長時(shí)間，對(duì)于患者來說，使用更方便第18頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素的分類（按作用時(shí)間）普通胰島素諾和靈Ｒ優(yōu)泌林R諾和靈N優(yōu)泌林N

甘精胰島素(來得時(shí))重組甘精胰島素(長秀霖）

諾和銳30諾和靈30R（50R）優(yōu)泌林70/30優(yōu)泌樂25（50）中效胰島素長效胰島素賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）短效胰島素速效胰島素類似物預(yù)混胰島素第19頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五商品名通用名作用類型

作用開始（h）

高峰作用（h

）藥效持續(xù)（h）

諾和銳門冬胰島素胰島素類似物速效10-20min1-33-5優(yōu)泌樂賴脯胰島素胰島素類似物速效10-20min1-33-5諾和靈R生物合成人胰島素

短效1--21--38優(yōu)泌林R重組人胰島素短效1--21--38諾和靈N精蛋白生物合成人胰島素

中效1--24--1216-18優(yōu)泌林N精蛋白鋅重組人胰島素注射液中效1--24--1216-18來得時(shí)

甘精胰島素

長效

1--3無峰值24長秀霖重組甘精胰島素長效

1--3無峰值24第20頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五第21頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素臨床應(yīng)用速效胰島素類似物餐時(shí)或餐前、餐后立即注射，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，控制餐后高血糖，每餐劑量占全天總量的10％－20％短效胰島素餐前半小時(shí)注射，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，控制餐后高血糖，每餐劑量占全天總量的10％－20％中效胰島素早餐前及睡前注射，抑制兩餐間和夜間血糖的水平；控制空腹血糖，全天約占胰島素總量的50％長效胰島素類似物每天任一時(shí)間注射一次，提供全天所需要的基礎(chǔ)胰島素，控制空腹血糖預(yù)混胰島素速效或短效部分的餐時(shí)胰島素以及中效部分的基礎(chǔ)胰島素第22頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五個(gè)體化的胰島素治療方案1.基礎(chǔ)胰島素方案繼續(xù)口服降糖藥治療，同時(shí)聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射，一天一針?；A(chǔ)胰島素的起始劑量可為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4個(gè)單位，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)餐后血糖及調(diào)整治療方案。第23頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五個(gè)體化的胰島素治療方案2.預(yù)混胰島素方案根據(jù)患者的血糖水平，一般選擇每日1～2次的注射方案。如每天注射兩次。預(yù)混胰島素劑量一般為每天0.4～0.6單位/公斤體重，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖、早餐后2h血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量。每3～5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。第24頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五個(gè)體化的胰島素治療方案3.胰島素強(qiáng)化治療方案

?基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案根據(jù)空腹（早餐前）血糖調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，根據(jù)午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調(diào)整三餐前的胰島素用量。餐時(shí)胰島素一般首劑給予4U，根據(jù)下次餐前血糖的水平調(diào)整上一餐前胰島素劑量。一般先對(duì)最高餐前血糖值進(jìn)行調(diào)整，每3～5d調(diào)整一次，每次調(diào)整1～2個(gè)注射點(diǎn)，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的胰島素劑量為1～4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。第25頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五個(gè)體化的胰島素治療方案

?每日三次預(yù)混胰島素類似物方案每日三次預(yù)混胰島素類似物注射是簡(jiǎn)單的強(qiáng)化治療方案。在預(yù)混胰島素類似物每日兩次注射的基礎(chǔ)上改為預(yù)混胰島素類似物每日三餐前注射。方法為：午餐前注射2～6U或總劑量的10%，同時(shí)酌情減少早餐前注射劑量（2～4U）。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3～5d調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)第26頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素劑量調(diào)整方法餐前血糖值mmol/L胰島素劑量調(diào)整U＜4.4-24.4～6.106.2～7.8+27.9～10.0+4＞10.0+6第27頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素應(yīng)用注意事項(xiàng)1、改變不良生活習(xí)慣，戒煙、戒酒。2、合理控制飲食，三餐定時(shí)定量，遠(yuǎn)離油炸、膨化食品，禁忌暴飲暴食。3、不可隨意中斷治療，可能導(dǎo)致有潛在致死性的糖尿病酮癥酸中毒。4、治療期間同時(shí)服用其他藥物時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖。第28頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五可誘發(fā)高血糖的藥物較典型的是糖皮質(zhì)激素類藥物臨床常見如加替沙星（即可引起高血糖，又可引起低血糖，系由患者機(jī)體情況）苯妥英鈉、甲狀腺激素、鋰劑、左旋多巴、恩卡胺、茶堿、異煙肼、乙酰唑胺、嗎啡、利福平、消炎痛、多沙普侖、澳曲肽等。第29頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素的副作用1.低血糖2.體重增加3.過敏4.水腫5.視力模糊6.注射部位脂肪萎縮7.皮下脂肪增生副作用第30頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五低血糖胰島素注射過多，吃的太少，誤餐，低碳水化合物飲食，運(yùn)動(dòng)比平時(shí)多，空腹飲酒等易引發(fā)低血糖。心悸、焦慮、出汗、饑餓感等當(dāng)患者自覺有低血糖的癥狀卻無法監(jiān)測(cè)血糖時(shí)，不要等待，立即進(jìn)食含糖或淀粉的飲料或食物，觀察進(jìn)食后的反應(yīng)。嚴(yán)重低血糖，撥打120急救中心電話第31頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五體重增加過多的葡萄糖不會(huì)從尿中丟失，而是轉(zhuǎn)變成糖原或脂肪貯存在體內(nèi)協(xié)調(diào)胰島素、飲食和運(yùn)動(dòng)間的平衡過敏胰島素的純度低，胰島素所添加的化學(xué)成分，如魚精蛋白及鋅等可將胰島素改為不同的制劑種類或改用不同公司生產(chǎn)的胰島素。第32頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五水腫糖尿病未控制前常有失水失鈉，細(xì)胞中葡萄糖減少，控制后可發(fā)生水鈉滯留而水腫多見于首次使用胰島素的糖尿病患者，無須特殊處理。視力模糊治療時(shí)血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，使晶狀體內(nèi)水分逸出而屈光率下降，發(fā)生遠(yuǎn)視，屬暫時(shí)性變化，無須特殊處理。第33頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五注射部位脂肪萎縮未純化動(dòng)物胰島素所造成的免疫反應(yīng)，使得胰島素-免疫球蛋白復(fù)合體在皮下沉積。經(jīng)常更換注射部位或使用高純度的胰島素可以降低其發(fā)生率。皮下脂肪增生對(duì)于局部高濃度胰島素產(chǎn)生脂肪增生及生長加速的結(jié)果。第34頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五導(dǎo)致皮下脂肪增生和硬塊的原因使用早期的、純度較低的胰島素制劑未采用正確的注射部位的輪換模式注射區(qū)域較小、反復(fù)注射在同一部位重復(fù)使用針頭／胰島素注射器第35頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五2型糖尿病的控制目標(biāo)血糖（mmol/L）空腹3.9～7.2非空腹＜10HbA1c(%)＜7.0血壓（mmHg）＜130/80體重指數(shù)（BMI，kg/m2）＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性＜2.5女性＜3.5尿白蛋白排泄率＜20μg/min第36頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五特殊人群的控制目標(biāo)對(duì)于60歲以下的患者，理想的血糖控制的目標(biāo)應(yīng)該，空腹血糖應(yīng)控制在4.4～6.0mmol/L，餐后血糖應(yīng)控制在4.4～8.0mmol/L。對(duì)于大于60歲又合并有心血管疾病的患者，要求空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L，力求平穩(wěn)降血糖，不可過猛。妊娠糖尿病的控制目標(biāo)血糖控制的目標(biāo)是：空腹、餐前或睡前血糖是3.3～5.3mmol/L，餐后1h血糖≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤6.7。HbA1c盡可能控制在6.0%以下。第37頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖1-4次1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3-4次伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí),應(yīng)測(cè)定血、尿酮體第38頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)

血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間

每餐前

餐后2小時(shí)

睡前

出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)

如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制第39頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c第40頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)2分，星期五胰島素注射部位的選擇腹部短效胰島素首選腹部注射身體吸收胰島素最快的部位是腹部腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)捏起腹部皮膚最容易大腿只能在大腿的前外側(cè)進(jìn)行注射,避開大腿內(nèi)側(cè)（大腿內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布）注射大腿時(shí)一定要捏起皮膚或使用超細(xì)超短型注射筆針頭手臂皮下組織較薄,易注射至肌肉層自我注射時(shí)無法自己捏起皮膚建議使用超細(xì)超短型注射筆針頭(5mm)或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射臀部適合注射中長效胰島素臀部的皮下層較