器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理課件

甘照宇中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理什么是器質(zhì)性精神障礙？如何識別器質(zhì)性精神障礙？如何對器質(zhì)性精神障礙患者進(jìn)行護(hù)理？本章節(jié)的學(xué)習(xí)綱要腦器質(zhì)性精神障礙：指由腦部病理或病理生理學(xué)改變所致的一類精神障礙。軀體疾病所致精神障礙：由于除腦以外的軀體疾病直接導(dǎo)致腦功能紊亂而產(chǎn)生的一類精神障礙。器質(zhì)性精神障礙①精神障礙發(fā)生在器質(zhì)性疾病之后；②精神障礙隨器質(zhì)性疾病的病情變化而變化；③精神障礙與器質(zhì)性疾病之間存在某種病理生理學(xué)上的聯(lián)系。精神癥狀出現(xiàn)的時(shí)期、持續(xù)的時(shí)間以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同；精神癥狀的臨床意義不同；精神癥狀的精神病理學(xué)特征不同。兩者的區(qū)別認(rèn)知功能或意識障礙為主的綜合征，如譫妄、癡呆等；臨床表現(xiàn)與功能性精神障礙相似的綜合征，如精神病性癥狀群、抑郁癥狀群、焦慮癥狀群、神經(jīng)衰弱癥狀群等。器質(zhì)性精神障礙的癥狀群一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，猶以意識障礙為主要特征，又稱為急性腦綜合征。病因：感染、代謝及內(nèi)分泌紊亂、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)損傷、手術(shù)后的狀態(tài)、藥物等。譫妄膽堿能缺乏假說：氨基酸比例失衡假說：血液內(nèi)色氨酸/苯丙氨酸比例過低；細(xì)胞因子假說：白介素－2、腫瘤壞死因子等升高。此外，其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)如γ－氨基丁酸、多巴胺系統(tǒng)也可能參與譫妄的病理生理過程。發(fā)病機(jī)制：意識障礙：意識清晰度下降，出現(xiàn)定向障礙；注意障礙：表現(xiàn)為注意的喚起、保持、分配和轉(zhuǎn)移等多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙；認(rèn)知障礙情感障礙：無特定的模式，既可表現(xiàn)為情感遲鈍或情感淡漠，也可表現(xiàn)為激越、驚慌、恐懼，還可表現(xiàn)為易激惹、敵對等。臨床表現(xiàn)思維形式障礙：思維不連貫；思維內(nèi)容障礙：妄想。妄想多為片斷性，不系統(tǒng)、不牢固，以被害妄想常見，多繼發(fā)于錯(cuò)覺、幻覺。思維障礙意志行為障礙：不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮————亢奮型譫妄精神運(yùn)動(dòng)性抑制——淡漠型障礙睡眠障礙：主要表現(xiàn)為睡眠節(jié)律紊亂，患者睡無定時(shí)，而且經(jīng)常夜間不眠，白天則呼嚕大睡，與正常的睡眠節(jié)律完全顛倒。急性起病以及病情波動(dòng)起伏大；注意障礙；思維瓦解或思維不連貫；意識障礙。根據(jù)ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)，要診斷譫妄，a、b是必備要素，c、d可任選其一。譫妄的診斷要點(diǎn)癡呆：癡呆患者可以出現(xiàn)象譫妄患者一樣的廣泛性認(rèn)知障礙，但其認(rèn)知障礙為隱匿性起病，病情進(jìn)行性發(fā)展，過程不可逆，缺乏晨輕暮重的節(jié)律改變，一般不伴有睡眠節(jié)律紊亂。抑郁癥：抑郁癥患者起病緩慢、先前有抑郁發(fā)作史，詳細(xì)的精神檢查尤其是思維內(nèi)容、情感體驗(yàn)的檢查有利于進(jìn)一步鑒別。鑒別診斷：精神分裂癥等功能性精神障礙

：精神病性癥狀多在意識清晰的背景下產(chǎn)生，癥狀系統(tǒng)、牢固，不經(jīng)治療多無自行緩解可能，注意障礙及認(rèn)知障礙不明顯。提供定向刺激，在病房里擺放鬧鐘、日歷，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常用言語提醒患者目前的時(shí)間、所處的位置，并介紹其身邊的人，均有助于患者準(zhǔn)確定向；在床邊擺放患者熟悉的物品，有助于消除患者的陌生感、恐懼感；鼓勵(lì)家屬經(jīng)常探視或陪護(hù)，以便為患者提供情感支持；鼓勵(lì)早期活動(dòng)，盡量避免約束；多與患者進(jìn)行語言交流，讓患者感覺到周圍所發(fā)生的一切是自己可控的，交談時(shí)要發(fā)音清晰、用詞簡潔、語氣中肯、語速和緩，面對面的進(jìn)行。交談期間要用名字稱呼患者，醫(yī)務(wù)人員也要反復(fù)向患者表明自己的身份。又稱“慢性腦綜合征”（chronicbrainsyndrome），是一組因各種腦部病變而引起的嚴(yán)重、持續(xù)的認(rèn)知障礙，以緩慢出現(xiàn)、進(jìn)行性發(fā)展的智能減退為主要特征，同時(shí)伴有不同程度的人格改變和社會(huì)功能下降，一般意識清晰，病程遷延，病情大多不可逆。癡呆最常見的是阿爾茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD），其次為腦血管疾病。其他病因相對少見，包括腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、內(nèi)分泌障礙（如甲狀腺功能低下、庫欣綜合征等）、營養(yǎng)障礙（如維生素B1缺乏、葉酸缺乏等）、藥物中毒（如慢性酒精中毒）等。病因往往最早出現(xiàn)，早期以近事記憶障礙為主，表現(xiàn)為對新近發(fā)生的事情不能回憶，學(xué)習(xí)新事物的能力下降。隨著病情的發(fā)展，遠(yuǎn)事記憶也逐漸受累。在疾病早期，患者對自己的記憶減退往往采取尋求別人提醒、自備“備忘錄”等方式來彌補(bǔ)，在疾病晚期則以虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)的方式來企圖掩飾。部分患者由于記不起自己的物品存放在什么地方而繼發(fā)產(chǎn)生被竊妄想。記憶減退最早表現(xiàn)為找詞困難、用詞不當(dāng)，患者的表述顯得累贅不得要領(lǐng)，出現(xiàn)病理性贅述，部分患者可出現(xiàn)命名性失語。隨著病情的發(fā)展，語法結(jié)構(gòu)也受損，出現(xiàn)語句顛倒，詞類錯(cuò)用。與此同時(shí)，患者對言語的領(lǐng)悟、理解能力也日益下降，到了疾病的晚期，因構(gòu)音障礙，患者講話日益變得不流暢，中間常穿插過度的停頓、模仿言語或不正常的非言語發(fā)音。失語

患者感覺功能正常，但不能認(rèn)識或鑒別物體，常常與失命名伴隨出現(xiàn)。AD患者可出現(xiàn)有特征性的自我面容失認(rèn)，認(rèn)不出鏡中的自己，因此感到恐懼，有的還會(huì)與鏡中的自己“對話”。如果患者出現(xiàn)對親人的面容失認(rèn)，則有可能導(dǎo)致Capgras綜合征（替身綜合征）。失認(rèn)包括視空間、時(shí)間定向障礙；此外，患者的判斷、推理、抽象、概括、歸納、分析等思維能力的損害也屬于認(rèn)知障礙的范疇，但這些認(rèn)知障礙常常需要借助一定的神經(jīng)心理測試才能被發(fā)現(xiàn)。其他認(rèn)知障礙表現(xiàn)為患者逐漸喪失了作為社會(huì)人的屬性，喪失了對人情世故的感知、理解以及正確的應(yīng)對能力。疾病初期：常表現(xiàn)為社會(huì)性情感的逐漸喪失，表現(xiàn)為莫名感到焦慮、恐懼，對親人逐漸疏遠(yuǎn)、冷淡，變得自私，既不體諒別人，也不會(huì)感激別人，領(lǐng)悟不到他人的關(guān)愛。人格改變疾病晚期，往往只剩下最原始、最本能的情緒反應(yīng)，情緒常常失控，出現(xiàn)暴怒、強(qiáng)制性哭笑等。與此同時(shí)，患者的社會(huì)性行為也逐漸喪失，行為變得越來越原始、幼稚，缺乏禮儀和教養(yǎng)，常因不能正確回答問題或者不能順利完成任務(wù)而出現(xiàn)放聲大哭或暴怒（稱為“災(zāi)難反應(yīng)”，catastrophicreations）。社會(huì)功能的改變是廣泛而深刻的，包括人際交往、工作、家庭職能以及日常生活活動(dòng)（activitiesofdailyliving,ADLs）等多個(gè)方面。其中日常生活活動(dòng)受損是診斷癡呆的閾值，即患者日常生活活動(dòng)無受損，即使存在認(rèn)知障礙，也達(dá)不到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)功能與自我照料有關(guān)的活動(dòng)：主要指穿衣以及個(gè)人衛(wèi)生的料理；工具性活動(dòng)：通常與使用工具性物品有關(guān)如使用洗衣機(jī)、熱水器等，往往最早受累，但往往比較細(xì)微，不易被人察覺。日常生活活動(dòng)受損往往從最細(xì)微的、最容易回避的功能開始，逐漸波及最基本的、最必需的社會(huì)功能。日常生活活動(dòng)皮層癡呆，是指因?yàn)榇竽X皮層病變引起的癡呆。此類患者較早出現(xiàn)失語、記憶減退癥狀，視空間定向能力、計(jì)算能力也常常受累。額葉功能受損程度與其他功能的受損程度關(guān)聯(lián)，情感障礙以欣快為主，認(rèn)知速度自始至終保持正常，無構(gòu)音困難、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙等錐體外系癥狀。皮層癡呆皮層下癡呆為大腦皮層下結(jié)構(gòu)病變引起的癡呆，此類患者較少出現(xiàn)失語、失用、失認(rèn)等皮層癥狀，計(jì)算能力始終保持，額葉功能的受損程度與其他功能的受損程度不成比例，情感障礙以抑郁多見，認(rèn)知速度從一發(fā)病就開始下降，多伴有構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩等錐體外系癥狀。皮層下癡呆（1）認(rèn)知功能較前減退，表現(xiàn)為記憶力損害及二項(xiàng)或二項(xiàng)以上認(rèn)知領(lǐng)域內(nèi)的功能(定向、注意力、語言、視空功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制和實(shí)施功能)損害。（2）以上認(rèn)知功能缺陷足以影響患者的日常生活。癡呆的診斷要點(diǎn)

年齡相關(guān)記憶障礙（age－associatedmemoryimpairment，AAMI）：主要表現(xiàn)為記憶提取困難，不能自如地從記憶庫中提取出需要的信息，但可以通過線索提示、材料再認(rèn)、編碼控制等加以彌補(bǔ)，而不會(huì)出現(xiàn)虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)等病理性記憶錯(cuò)誤。鑒別診斷癡呆患者在疾病早期就表現(xiàn)出學(xué)習(xí)新知識的能力下降，不能記錄、保存記憶，情節(jié)記憶首先受損，而且這種損害無法通過線索提示、材料再認(rèn)、編碼控制等加以彌補(bǔ)。在疾病晚期，患者往往通過虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)等方式來彌補(bǔ)自己的記憶缺陷。癡呆與抑郁的鑒別癡呆抑郁起病起病隱襲，發(fā)展慢發(fā)作性，癥狀存在相對短，發(fā)展快主訴少有主訴，且關(guān)于認(rèn)知功能的缺陷敘述含糊常訴腦力不好，且敘述較明確首發(fā)癥狀近事遺忘為突出表現(xiàn)的記憶障礙抑郁心境與記憶減退同時(shí)出現(xiàn)癡呆抑郁認(rèn)知操作近期記憶喪失病人掩蓋缺陷常為近似或錯(cuò)誤的回答對同類任務(wù)完成得同樣差努力完成任務(wù)，微小成功也感到高興對精神障礙漠不關(guān)心近期記憶和遠(yuǎn)期記憶均喪失病人強(qiáng)調(diào)腦力不好多以“不知道”作答，在完成差不多難度的任務(wù)時(shí)表現(xiàn)差異很顯著意志與動(dòng)力減退，夸大自己的失敗與人交談總是談到他非常痛苦結(jié)局不可逆，趨于社會(huì)功能喪失和死亡可逆，社會(huì)功能可完全恢復(fù)癔癥性癡呆發(fā)病年齡輕，病前多有精神刺激作為誘因，有癔癥性人格基礎(chǔ)，發(fā)病突然，病情發(fā)展迅速，癥狀夸張、做作，富有表演色彩；暗示治療有效。癡呆患者則不具備上述特點(diǎn)。與癔癥性假性癡呆鑒別盡早發(fā)現(xiàn)、治療可逆性癡呆；注意對伴發(fā)的精神癥狀給予對癥處理；對不可逆的癡呆，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理，減輕或延緩其功能損害；促腦代謝藥、血管擴(kuò)張劑等治療，但效果不肯定。癡呆患者的治療原則護(hù)理目標(biāo)：幫助患者維持最佳的功能狀態(tài)護(hù)理的內(nèi)容：安全護(hù)理：提供安全、舒適的生活環(huán)境，清除生活環(huán)境中所有的危險(xiǎn)物品，提供足夠的照明，走道、廁所、浴室安裝扶手，地板盡量用防滑材料。癡呆患者的護(hù)理2.功能康復(fù)訓(xùn)練，提高生活自理能力。訓(xùn)練時(shí)要根據(jù)患者社會(huì)功能的缺損程度進(jìn)行分級訓(xùn)練。定向力訓(xùn)練：時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向訓(xùn)練；二便訓(xùn)練：督促、訓(xùn)練患者定期如廁，有助減少大小便失禁以及隨處大小便的行為。行為重塑，減少問題行為。柔和的光線、輕松愉快的音樂以及散步等輕體力活動(dòng)有助于舒緩患者的不良情緒，減少問題行為的發(fā)生。一般的原則主動(dòng)的傾聽；適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)；個(gè)體化的交流；及時(shí)的結(jié)束；充分的尊重。溝通的原則言語溝通原則：語言結(jié)構(gòu)：字短、單句、使用名詞，不用代詞，每次交談前稱呼患者的名字且說出自己的名字；語言形式：速度和緩，吐字清晰，放低語調(diào)