尿路感染.課件

尿路感染

Urinarytractinfection

太和醫(yī)院腎內(nèi)科費(fèi)沛定義病原微生物侵入尿路，并生長繁殖引起的急、慢性炎癥流行病學(xué)女性:男性為8：1尿感女性發(fā)病率:未婚女性發(fā)病率占2%

已婚女性發(fā)病率占5%

孕婦發(fā)病率占7%

老年女性發(fā)病率占10%＞50歲男性因前列腺增大，尿感發(fā)生率增高上尿路下尿路分類（復(fù)雜性、非復(fù)雜性）伴有尿路梗阻、結(jié)石、先天性尿路畸形或膀胱輸尿管反流等解剖或功能異常或在慢性腎臟實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染病因◆病原微生物感染

-細(xì)菌/病毒/真菌/衣原體/支原體

-結(jié)核分枝桿菌

-寄生蟲

●細(xì)菌感染居多§革蘭陰性桿菌----大腸埃希菌（80-90%）變形桿菌、克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷氏菌產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單孢菌§革蘭陽性球菌----糞鏈球菌、葡萄球菌§厭氧菌病因發(fā)病機(jī)制感染途徑機(jī)體抗病能力易感因素細(xì)菌致病力為什么有些人容易感染

有些人不易感染?

＊尿路梗阻

＊

膀胱輸尿管反流＊機(jī)體免疫力差＊神經(jīng)源性膀胱＊妊娠、性別、性生活＊泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常＊尿路器械的使用＊遺傳因素＊＊局部使用殺精化合物避孕藥發(fā)病機(jī)制----易患因素(誘因)●細(xì)菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞的吸附能力●細(xì)菌對(duì)尿路粘膜的殺菌能力有抵抗性發(fā)病機(jī)制----細(xì)菌的致病力▲解剖特點(diǎn)尿道短、距肛門近▲月經(jīng)▲婦科病▲性活動(dòng)▲妊娠▲絕經(jīng)期雌激素下降，陰道PH上升女性易患尿路感染的原因★急性膀胱炎

-粘膜充血/潮紅

-上皮細(xì)胞腫脹

-粘膜下組織充血/水腫/白細(xì)胞浸潤病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)(腎盂腎炎)急性期:

大體:粘膜腫脹,充血,膿性分泌物,小膿腫鏡下:小管上皮細(xì)胞腫脹,壞死,脫落,腔內(nèi)膿性分泌物,間質(zhì)WBC浸潤,小膿腫形成慢性期:

大體:外形縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞變形,狹窄,皮髓質(zhì)變薄鏡下:小管上皮細(xì)胞萎縮,退化,間質(zhì)纖維組織增多，小球周圍纖維化晚期—腎盂腎炎固縮腎尿頻：排尿次數(shù)增加，有別于多尿尿急：一有尿意即要排尿尿痛：排尿時(shí)有疼痛或燒灼感血尿：全程/前段/終未血尿、非腎小球源性膿尿：白色混渾腰痛：單/雙側(cè)，酸脹痛、鈍痛、絞痛臨床表現(xiàn)----常見泌尿系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)急性膀胱炎：局部癥狀：尿路刺激癥一般無全身癥狀白細(xì)胞尿可有血尿多為大腸桿菌

無管型尿臨床表現(xiàn)----慢性腎盂腎炎①尿路感染表現(xiàn)：僅少數(shù)患者可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的表現(xiàn)為間歇性無癥狀細(xì)菌尿，和（或）間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，腰腹不適和（或）間歇性低熱②慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，如高血壓、多尿、夜尿增加，易發(fā)生脫水③慢性腎臟病的相關(guān)表現(xiàn)⊙

一種隱匿性尿感，患者有細(xì)菌尿而無任何尿路感染癥狀，尿常規(guī)可正?！岩娪谌魏稳巳?，老年女性及男性多見臨床表現(xiàn)----無癥狀細(xì)菌尿臨床表現(xiàn)----

導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染指留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生的感染是世界范圍內(nèi)最常見的醫(yī)療相關(guān)性感染之一導(dǎo)管上生物被膜形成是其重要發(fā)病機(jī)制降低導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染最有效的方法就是嚴(yán)格限定留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥以及盡早拔除導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī):WBC(白細(xì)胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多為鏡下血尿)

蛋白尿:陰性或微量,小分子蛋白

小管功能損害:比重,PH實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞排泄率留取3小時(shí)的尿液，計(jì)數(shù)每小時(shí)尿白細(xì)胞數(shù)正常：尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2×105/h陽性：尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞3×105

/h可疑：尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)（2-3）×105/h實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)菌檢查:(1)革蘭染色涂片檢查:可確定桿菌或球菌,G+或G-

>1個(gè)/HP即為尿路感染(2)

尿培養(yǎng):清潔中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺細(xì)菌培養(yǎng)（計(jì)數(shù)+藥敏）確定是否真性菌尿診斷標(biāo)準(zhǔn):≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(-)

球菌:103-104/ml(+)

尿的細(xì)菌學(xué)檢查注意事項(xiàng)：

使用抗生素之前或停藥7天以上的尿標(biāo)本清晨第一次尿（保留在膀胱6小時(shí)）尿標(biāo)本要保持清潔中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實(shí)驗(yàn)（中段尿標(biāo)本取到1小時(shí)內(nèi)培養(yǎng)）檢查----尿細(xì)菌學(xué)檢查★

假陽性

-中段尿收集不規(guī)范，尿標(biāo)本被污染

-尿標(biāo)本在室溫下放置超過1小時(shí)才做檢驗(yàn)

-接各和檢驗(yàn)技術(shù)上的錯(cuò)誤檢查----尿細(xì)菌學(xué)檢查★假陰性

-患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥物

-尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)

-收集中段尿時(shí)，消毒劑混入尿標(biāo)本中

-飲水過多，尿標(biāo)本被稀釋

-感染灶與尿路不通

-有些尿感的排菌可為間歇性

-L型細(xì)菌的存在

L型菌株（原漿菌株）定義：致病菌在抗生素、或補(bǔ)體、抗體、溶菌酶的作用下，細(xì)胞壁受損，僅存胞漿，但仍長期保持生命力，一旦環(huán)境好轉(zhuǎn)，可恢復(fù)原型，使尿感復(fù)燃。這些細(xì)菌由Lister發(fā)現(xiàn)特點(diǎn)：僅能生存于高滲環(huán)境（如腎髓質(zhì)），在普通培養(yǎng)基中不能生長多次普通培養(yǎng)(-)，應(yīng)作高滲培養(yǎng)，提高陽性率

實(shí)驗(yàn)室檢查尿的細(xì)菌學(xué)檢查

硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)

細(xì)菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽對(duì)尿路大腸埃希菌感染有特異性（＞90%）實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：1、血常規(guī)：WBC，ESR，CRP2、腎功能：小管：濃縮功能，酸化

功能小球：GFR，Ccr

影像學(xué)檢查目的：(1)了解有無梗阻,畸形等易感因素

(2)腎盂腎盞形狀和腎外形

(3)觀察有無膀胱輸尿管返流種類：B超X線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿

管返流造影，逆行腎盂造影）

CT靜脈尿路造影（IVP）經(jīng)靜脈注入造影劑、由腎臟排泄至尿路而使整個(gè)泌尿系顯影的一種檢查方法其過程有：碘過敏試驗(yàn)、靜脈注射造影劑、壓腹帶、攝取不同時(shí)段造影片等幾個(gè)步驟IVP適應(yīng)證女性復(fù)發(fā)尿感疑為復(fù)雜性尿感感染持續(xù)存在治療反應(yīng)差男性：排除前列腺疾病后無論首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)注意：急性期禁止IVP，感染消除

后4-8周進(jìn)行●臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛、腰痛●體征：腎區(qū)叩痛/肋腰點(diǎn)/輸尿管點(diǎn)壓痛●實(shí)驗(yàn)室檢查：尿異常、細(xì)菌學(xué)檢查女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診

尿感的確診不能單憑臨床癥狀和體征凡是有真性細(xì)菌尿者均可診斷為尿感

診斷★有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、腰痛的癥狀，有腎區(qū)叩痛、輸尿管點(diǎn)和肋脊點(diǎn)壓痛，血白細(xì)胞升高★下尿路感染常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，少有發(fā)熱、腰痛尿感的定位診斷----臨床表現(xiàn)定位★膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性★尿沉渣檢查有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性緊炎、狼瘡性腎炎等疾病★尿滲透壓降低★尿β2微球蛋白升高、尿NAG（N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶

）升高尿感的定位診斷----實(shí)驗(yàn)室檢查定位◆反復(fù)發(fā)作尿路感癥狀腎臟大小不對(duì)稱，表面不光滑2.靜脈腎盂造影腎盂腎盞變形、縮窄3.有持續(xù)性腎小管功能損害◆3+1或3+2即可診斷

慢性腎盂腎炎鑒別診斷腎結(jié)核尿道綜合征慢性腎炎◆結(jié)核中毒癥狀;常有腎外結(jié)核（肺結(jié)核、生殖器結(jié)核）◆尿結(jié)核菌培養(yǎng)或尿沉渣找結(jié)核桿菌陽性◆血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性◆尿路刺激癥狀更突出，一般抗菌治療無效◆IVP表現(xiàn)為腎乳頭蟲蛀樣改變，腎盞杯形消失，腎實(shí)質(zhì)空洞形成，病腎造影劑排泄延遲或消失，輸尿管呈串珠樣改變，膀胱壁僵硬，容量減少鑒別診斷----腎結(jié)核◆有尿頻、尿急、尿痛，但無真性細(xì)菌尿◆感染性尿道綜合征有白細(xì)胞尿，由沙眼衣原體/淋球菌/單純皰疹病毒引起,是一種性病，患者常有不潔性交史◆非感染性尿道綜合征無白細(xì)胞尿，病原體檢查陰性，病因未明，可能是焦慮性精神狀態(tài)所致鑒別診斷----尿道綜合征慢性腎炎慢性腎盂腎炎腎小球病變重輕腎小管病變輕重蛋白尿多，非選擇性少，選擇性尿菌培養(yǎng)陰陽X線B超雙腎縮小大小不等，表面不平抗炎效果無效有效治療----治療原則★首選對(duì)G－桿菌有效的抗生素★抗菌藥在尿和血中濃度高★選擇對(duì)腎損害小，副作用少的藥物★聯(lián)合用藥限于嚴(yán)重感染及混合性感染、單一藥物治療失敗★療程不同單劑療法、短療程膀胱炎；14天療法腎盂腎炎治療----治療原則常用：磺胺類喹諾酮類頭孢類

半合成青霉素治療----急性膀胱炎初診用藥

單劑療法：SMZco2g；氧氟沙星0.4頓服優(yōu)點(diǎn)：簡便、費(fèi)用低，副作用少缺點(diǎn)：不適于DM、復(fù)雜性尿感、男性尿感3天療法：磺胺類、喹諾酮類、頭孢類、

半合成青霉素類任選一種

3日療法約90%可治愈，需停藥7日后復(fù)診（尿培養(yǎng)）男性尿感、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎者不宜用3日療法治療----急性膀胱炎初診用藥治療----急性腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎口服14天療程嚴(yán)重感染中毒癥狀明顯者

靜脈14天療程必要時(shí)聯(lián)合用藥注意并發(fā)癥治療----再發(fā)性尿路感染●再發(fā)尿感經(jīng)過治療后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生●復(fù)發(fā)由原發(fā)的致病菌再次引起尿感，常在停藥6周內(nèi)發(fā)生●重新感染由另外一種新的致病菌引起的尿感，常在停藥6周后發(fā)生治療----再發(fā)性尿路感染★擬診為急性膀胱炎3日療法，停藥7天復(fù)診★擬診為急性腎盂腎炎14天療法復(fù)雜性腎盂腎炎，去除誘發(fā)因素，療程不少于6周★發(fā)復(fù)尿感發(fā)作者（平均每半年發(fā)作兩次）長程抑菌療法，每晚臨睡前排尿后口服抗菌藥半年，必要時(shí)1～2年或更長治療----妊娠期尿感

可以選用的藥物青霉素類

–青霉素V鉀片、阿莫西林頭孢菌素類

–頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢曲松鈉等抗菌中草藥

–黃連、黃柏、金銀花、苦參治療----妊娠期尿感

妊娠期慎用藥物喹諾酮類–關(guān)節(jié)軟骨病變抗菌中草藥–如大青葉、板藍(lán)根，大量致早產(chǎn)氨基糖甙類–胎兒有較嚴(yán)重耳毒性和腎毒性抗結(jié)核藥–異煙肼，易致死胎

妊娠期禁用藥物無味紅霉素–孕婦肝內(nèi)膽汁淤積癥、肝臟損害四環(huán)素–胎兒四肢發(fā)育不良、骨質(zhì)及牙齒內(nèi)藥物沉積氯霉素

–灰嬰綜合征磺胺類–新生兒核黃疸抗結(jié)核藥（利福平）-致畸抗菌中草藥（穿心蓮）治療----妊娠期尿感急性膀胱炎3-7日