心力衰竭講課用課件

慢性心衰中西醫(yī)診治延邊中醫(yī)醫(yī)院心病科金煜定義心力衰竭（heartfailure)：是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。病因基本病因：1原發(fā)性心機(jī)損害：心肌缺血、心肌炎、心肌病、代謝障礙和自身免疫2心臟負(fù)荷過重：后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄前負(fù)荷（容量負(fù)荷）：心臟瓣膜關(guān)閉不全、左右心或動(dòng)靜脈分流性先心病、循環(huán)血量增多（貧血、甲亢）臨床表現(xiàn)：左心衰癥狀：1呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣法性呼吸困難、端坐呼吸2咳嗽、咯痰3哮喘4咯血5運(yùn)動(dòng)耐量下降6蒼白、紫紺左心衰體征：1心臟擴(kuò)大：左心室增大為主、心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、舒張期奔馬律、相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生心尖區(qū)收縮期雜音2交替脈：脈搏強(qiáng)弱交替3肺部啰音：雙肺底濕啰音、伴有哮鳴音右心衰癥狀：消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振；惡心、嘔吐；上腹疼痛；便秘肝區(qū)癥狀：肝淤血腫大；腹飽脹不適；肝區(qū)疼痛；心源性肝硬化泌尿系統(tǒng)癥狀：夜尿增多；少尿；蛋白尿右心衰體征：心臟增大：右心室增大為主、劍突下心尖搏動(dòng)、胸骨右緣舒張期奔馬律、功能性三尖瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生三尖瓣區(qū)收縮期雜音頸靜脈充盈或怒張、肝頸靜脈反流征陽性、肝腫大和壓痛、水腫、胸水和腹水、紫紺診斷病史臨床表現(xiàn)體格檢查心電圖、心臟彩超、胸片6分鐘步行試驗(yàn)小于150米：重度心功能不全150-425米：中度心功能不全426-550米：輕度心功能不全

治療一般治療1去除誘發(fā)因素各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的房顫）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)糾正。2監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑劑量。藥物治療1利尿劑適應(yīng)癥：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。制劑的選擇：常用的利尿劑有袢利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選袢利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量也無效。不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見。應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，一般每隔1-2周劑量倍增1次。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能。不良反應(yīng)：如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；咳嗽和血管性水腫3β受體阻滯劑適應(yīng)癥：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAII-III級(jí)，LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。不良反應(yīng)：1低血壓：減少血管擴(kuò)張劑、利尿劑、ACEI用量2液體潴留和心衰惡化：若心衰加重，加大利尿劑量或應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因3心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：心率低于55次/分；眩暈；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量或停藥

4醛固酮受體拮抗劑衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。5ARB適應(yīng)癥：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I類，A級(jí)）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類，A級(jí)）。坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率。6地高辛適應(yīng)癥：慢性收縮性心衰已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（IIa類，B級(jí)）。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAI級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。應(yīng)用方法：用維持量0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.375-0.50mg/d。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1ACEI+β受體阻滯劑“黃金搭檔”。關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量。為避免低血壓，兩藥在1天中不同時(shí)間段服用。2ACEI+醛固酮受體拮抗劑兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰的病死率，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免高鉀血癥。在上述黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，稱為“金三角”。CCB慢性心衰患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，因?yàn)槠洳荒芨纳苹颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心源性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加。但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)期使用安全性較好，雖不能提高生存率，但對(duì)預(yù)后并無不利影響。不推薦的藥物治療噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。心衰病因病機(jī)及辯證施治病因病機(jī)：心衰根本原因與心、肺、脾、腎陽虛有關(guān)，外感內(nèi)傷交錯(cuò)，思慮勞傷而誘發(fā)。心臟虛損，心氣虛、心陽虛為本病之病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化是病理環(huán)節(jié)。陽虛為本，淤血、痰濁、水飲為本病之標(biāo)。故為本虛標(biāo)實(shí)之證，應(yīng)標(biāo)本兼治。辯證施治1心肺氣虛如咳嗽日久，肺氣受損，致心氣不足、血脈不暢、血脈瘀阻；肺失肅降，津液不布，痰濕阻肺，則呼吸喘促，氣短，咳吐泡沫樣痰或咳血；肺氣不宣，則下水不通，津液蓄積而水飲外溢肌膚則浮腫，進(jìn)一步發(fā)展則元?dú)馓摀p，則見冷汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，脈微弱。治法：補(bǔ)肺氣，健脾養(yǎng)心方藥：宣肺健脾養(yǎng)心湯黨參20g五味子15g熟地20g紫菀15g桑白皮15g黃芪30g當(dāng)歸15g川芎20g丹參15g茯苓20g遠(yuǎn)志15g棗仁15g甘草15g水煎服。2心腎陽虛腎為諸陽之本，心之陽氣亦賴腎陽資助，腎陽虛日久及心，心失滋養(yǎng)，表現(xiàn)心腎陽虛，陰寒內(nèi)生之證，如形寒肢冷，心悸、氣短乏力；腎陽虧虛，納氣失司，則呼多吸少，氣短難續(xù)。陽虛則水不化，可見尿少浮腫，甚則水氣上逆，凌心射肺則心悸，咳喘不得臥，吐泡沫樣痰，舌面色青紫，苔白，脈沉細(xì)或促結(jié)代。治法：溫陽利水方藥：真武湯合五苓散、補(bǔ)益強(qiáng)心湯黨參20g黃芪20g制附子7g白術(shù)15g淫羊藿15g桂枝10g澤瀉15g丹參20g香加皮10g茯苓15g水紅子15g炙甘草15g3痰瘀阻肺由于心肺之氣虛衰，血脈瘀阻，肺氣不宣，肺失肅降，聚濕為痰，痰飲阻肺，則咳喘痰涎；久則化熱，痰多粘稠色黃或痰白粘稠難咳，發(fā)熱、口干，咳嗽喘促，不能平臥，心悸，紫紺，尿黃而少，浮腫，舌紅苔白，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，宣肺行水方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減前胡10g桔梗20g薤白10g半夏10g瓜蔞15g桑白皮15g杏仁10g黃芩10g香加皮10g葶藶子20g茯苓20g白茅根20g水紅子15g丹參15g枳殼10g砂仁10g4血阻水停心主血，心氣不足則血不行而致淤血，肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水谷，腎主其水液。五臟功能失常，則上焦水液代謝紊亂，停積于內(nèi)，泛溢于外而成水腫，血瘀則水停，水停則血阻。癥見：心悸，兩肋作痛，腹脹痞滿，咳嗽，氣短，口唇紫紺，浮腫尿少，舌質(zhì)紫暗，瘀斑，脈澀或弦促結(jié)代。治法：益氣活血，化瘀利水方藥：血府逐瘀湯加減赤芍15g川芎20g丹參20g黃芪20g地龍10g白茅根30g茯苓20g香加皮7g葶藶子15g澤瀉15g炙甘草15g5心陽暴脫心陽暴脫乃心之陽氣驟然脫失，宗氣、精氣、元?dú)獾热龤獯笮?，則陽氣厥逆，神失所主的急危癥候。其證：神智萎靡，呼吸喘急而微弱，煩躁不安，不得平臥，面色蒼白或灰暗，大汗淋漓，四肢厥逆，或昏厥，舌質(zhì)紫暗，無苔，脈微細(xì)欲絕，或沉遲無力。方藥：參附湯、桂枝龍骨牡蠣湯、生脈飲加減紅參15g炙附子10g桂枝10g黃芪30g麥冬30g五味子20g香加皮5g淫羊藿15g丹參20g川芎15g枳殼10g