幽門螺桿菌相關(guān)性胃病的研究進展課件

幽門螺桿菌相關(guān)性胃病的診治研究進展山東省滕州市中醫(yī)醫(yī)院王洪京引言國內(nèi)外大量研究證明,HP是慢性胃炎(CG)、消化性潰瘍(PU)形成與發(fā)展的主要致病菌。1990年悉尼召開的第九屆世界胃腸病大會上,HP還被正式定為慢性胃炎的致病菌;此外，還發(fā)現(xiàn)HP與非潰瘍性消化不良和胃癌發(fā)生有密切關(guān)系,被WHO列為第一級致癌物質(zhì)。引言有文獻報道,在根除HP后,消化性潰瘍的復發(fā)率可從70%～80%降低為6%。HP在我國普通人群中的感染率為50%～80%,在活動性胃炎患者中的檢出率為71%～94%。因此，清除HP的治療對提高療效有十分重要意義。

一、幽門螺桿菌的生物學特征

Hp是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細菌，有1～2個微小彎曲，菌體長2～4μm,寬0.5～1.0μm，只有一條環(huán)狀染色體。1997年底已完成對Hp基因組全序列測定，其中約2/3的基因可以在基因數(shù)據(jù)庫查到功能基因，并可推測其可能的生物學功能，1/5的基因功能未知，1/4的基因為Hp特有基因。細菌常排列成S形或海鷗狀、革蘭染色陰性。一、幽門螺桿菌的生物學特征電子顯微鏡下菌體一端或兩端可有多根帶鞘鞭毛，運動活潑，通常在黏液層下面，黏膜上皮表面，呈不均勻的集團狀分布。微需氧，生長時需二氧化碳，營養(yǎng)要求高，培養(yǎng)時需動物血清或血液，最適生長溫度37℃、PH值為6～8時繁殖最為活躍，另外還需一定濕度（相對濕度98%），培養(yǎng)3～6天可見針尖狀無色透明菌落。傳代培養(yǎng)后可變成桿狀或圓球體形。二、幽門螺桿菌的流行病學特征及感染途徑

Hp的傳播途徑有糞-口、口-口、密切接觸、醫(yī)源性和動物源性等，感染有家族聚集現(xiàn)象。二、幽門螺桿菌的流行病學特征及感染途徑人體受Hp感染后，病菌會長期潛伏在胃內(nèi)，可無任何癥狀，有些患者會出現(xiàn)反復發(fā)作性腹痛、嘔吐、缺鐵性貧血、慢性胃炎、十二指腸潰瘍等。經(jīng)污染的內(nèi)窺鏡引起的Hp醫(yī)院感染已有報道。Hp可以通過醫(yī)源性傳播目前已受大家重視，其中胃鏡檢查引起的Hp醫(yī)源性傳播是重要途徑。在檢查Hp陽性病人后，用PCR法可發(fā)現(xiàn)61%胃鏡表面和內(nèi)道受Hp污染，活檢鉗污染更為嚴重，通過DNA指紋法的研究已經(jīng)證實由于胃鏡污染而感染Hp。二、幽門螺桿菌的流行病學特征及感染途徑在發(fā)達國家和發(fā)展中國家的HP感染率是不同的。發(fā)展中國家中，70%～80%以上是兒童感染；而發(fā)達國家的兒童感染率很低，但40歲以上的成年人感染率在50%～60%。2001—2004年我國19個省市39個中心的Hp流行病調(diào)查，結(jié)果顯示，Hp感染率為40%～90%，平均為59%。廣東省Hp感染率最低，為42%，最高為西藏，為90%。兒童Hp感染率為25%～59%，平均每年以0.5%～1%的速度遞增。二、幽門螺桿菌的流行病學特征及感染途徑Hp感染率與經(jīng)濟狀況、居住條件、文化程度、職業(yè)以及飲用水有關(guān)。經(jīng)濟狀況差、居住擁擠、文化程度低，Hp感染率越高。農(nóng)民的Hp檢出率高于城鎮(zhèn)居民；飲用池塘、溝渠、河水者Hp的檢出率高于飲用井水或自來水者；大學以上學歷者Hp的檢出率低于中學以下者；農(nóng)民、醫(yī)務(wù)人員Hp的檢出率顯著高于工人、教師和干部。家庭成員多者Hp的感染率高。但是否吸煙或飲酒其Hp感染率無統(tǒng)計學意義。三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（一）幽門螺桿菌與上胃腸道疾病

Hp感染率在不同人群中各不相同，Hp感染后臨床結(jié)局的多樣性提示了其致病機制的復雜性，Hp致病機制包括：Hp的定植、毒素引起的胃黏膜損害、宿主的免疫應(yīng)答介導的胃黏膜損傷以及Hp感染后胃泌素和生長抑素調(diào)節(jié)失衡所致的胃酸分泌異常等，涉及炎癥、免疫、泌酸、氧化等多方面，有毒力因子、細胞因子、自由基、毒力基因等多種Hp致病因子參與。Hp毒力因子很多,主要有尿素酶、帶鞭毛的動力、黏附素、超黏附因子、脂多糖、磷脂酶A的過氧化氫酶。三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（一）幽門螺桿菌與上胃腸道疾病這些毒力因子的作用并不能解釋為什么Hp感染者會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。近期研究發(fā)現(xiàn)，Hp存在許多菌種變異，這些菌種變異決定了細菌的毒力和致病性。并發(fā)現(xiàn)了Hp毒力因子能產(chǎn)生局部致病作用與疾病發(fā)生有關(guān)。三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（一）幽門螺桿菌與上胃腸道疾病近年來,對同一位點上基因多態(tài)性所導致的蛋白表達水平及活性的差異,逐漸成為Hp感染宿主臨床結(jié)局的一種新解釋,隨著疾病相關(guān)基因及基因表達水平的檢出差異,結(jié)合基因突變的方法,相關(guān)基因編碼蛋白的功能被進一步闡明,一系列新的致病基因(BabA、SabA、OipA、DupA等)逐漸被發(fā)掘出來,這有利于闡明Hp的致病機制,為Hp感染預后的判斷及臨床治療提供新的有意義的指標。三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（一）幽門螺桿菌與上胃腸道疾病1.Hp是慢性胃炎的重要致病因子慢性胃炎患者中，HP感染率超過95%，其感染率隨著年齡增加而增加。2.Hp與胃癌發(fā)生相關(guān)(1)流行病學調(diào)查表明,Hp感染增加胃癌發(fā)生的危險性;(2)根除Hp可阻斷或延緩胃黏膜萎縮和腸化進一步發(fā)展,但是否能逆轉(zhuǎn)這兩種病變尚需進一步研究；三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（一）幽門螺桿菌與上胃腸道疾病3.Hp是消化性潰瘍的最重要致病因子HP的發(fā)現(xiàn)是消化性潰瘍在發(fā)病機制及病因?qū)W上的革命，有學者甚至提出“沒有HP就沒有潰瘍”、“沒有HP就沒有潰瘍復發(fā)”。三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（一）幽門螺桿菌與上胃腸道疾病4．Hp是胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤重要的致病因素胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤在Hp高發(fā)區(qū)常見、多發(fā)。根除Hp可以治愈早期的胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。染色體的分析提示胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)生可能有遺傳背景。三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（二）幽門螺桿菌與胃腸道外疾病1.心腦血管疾?。?）冠心病早在HP被發(fā)現(xiàn)分離之前，就有學者認為冠心病可能與消化性潰瘍有一定聯(lián)系。1994年有人首次報到HP感染可能與冠心病的發(fā)生有關(guān)，認為HP感染可導致血清C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原水平緩慢增高，誘導粥樣斑塊形成。三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（二）幽門螺桿菌與胃腸道外疾?。?）心律失常有報道HP感染與房顫等心律失常有關(guān)，清除HP后心律失常消失。（3）腦血管疾病有人通過超聲檢查，發(fā)現(xiàn)HP感染者頸動脈狹窄程度較非感染者重。目前認為HP可能單獨或通過影響其危險因子的方式參與腦血管疾病的發(fā)生。三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（二）幽門螺桿菌與胃腸道外疾?。?）偏頭痛和原發(fā)雷諾現(xiàn)象有研究報道偏頭痛及原發(fā)雷諾現(xiàn)象的患者HP感染率特別是高毒力菌株感染率較高，成功根除后部分患者癥狀獲得緩解。三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（二）幽門螺桿菌與胃腸道外疾病3.呼吸系統(tǒng)疾?。?）慢性阻塞性肺疾病HP感染可能是導致COPD的獨立危險因素。（2）支氣管擴張有研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴張患者HP感染率較高。三、幽門螺桿菌與臨床疾病

（二）幽門螺桿菌與胃腸道外疾病4.自身免疫性疾病如干燥綜合征、自身免疫性甲狀腺炎等。5.皮膚病HP感染可能與多種皮膚病包括慢性蕁麻疹、表皮瘙癢、多形性紅斑等有關(guān)。四、幽門螺桿菌感染處理中的臨床問題1．Hp與非甾體抗炎藥(NSAID)是消化性潰瘍發(fā)生的兩個重要的獨立危險因素單純根除Hp本身不足以預防NSAID所致的潰瘍。初次長期使用NSAID前根除Hp可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率,使用NSAID過程中根除Hp不能加速NSAID潰瘍的愈合。四、幽門螺桿菌感染處理中的臨床問題2．Hp與胃食管反流病(GERD)的關(guān)系仍無肯定的結(jié)論根除Hp與多數(shù)GERD發(fā)生無關(guān),一般不加重已存在的GERD。研究表明,胃竇為主的Hp相關(guān)性胃炎病人胃酸分泌增加或無變化,但胃體為主的Hp相關(guān)性胃炎胃酸分泌減少。根除Hp后胃酸可恢復正常,胃黏膜炎癥消退。四、幽門螺桿菌感染處理中的臨床問題胃體為主的Hp相關(guān)性胃炎根除Hp后,發(fā)生GERD的危險性有可能會增加,但該型胃炎所占比例很小。Hp陽性的GERD病人長期服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可能會誘發(fā)或加重胃體黏膜萎縮,從而有可能增加胃癌發(fā)生的危險性。因此,Hp陽性的GERD應(yīng)根除Hp治療。四、幽門螺桿菌感染處理中的臨床問題3．Hp感染與功能性消化不良(FD)的關(guān)系仍未明確有活動性Hp感染的FD病人胃黏膜組織學檢查幾乎均有不同程度的慢性活動性胃炎,根除Hp可使絕大多數(shù)病人胃黏膜炎癥消退,并降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性。但僅能使少部分病人的消化不良癥狀得到緩解。個別報道顯示,胃黏膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除Hp后癥狀緩解率較高。根除Hp的效益與費用相比利大于弊。四、幽門螺桿菌感染的診斷Hp感染的診斷標準原則上要求可靠、簡單,以便于實施和推廣。1.診斷方法:常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比檢測項目敏感性（%）特異性（%）現(xiàn)癥感染的診斷方法細菌培養(yǎng)70～92100組織學檢查(銀染)93～9995～99尿素呼氣試驗（13C或14C）#90～9989～99快速尿素酶試驗#75～9870～98糞便抗原檢測89～9687～94曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88～9986～99注:#兩者均為尿素酶依賴試驗四、幽門螺桿菌感染的診斷2.診斷標準:(1)臨床診斷:任1項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp感染。(2)科研診斷:細菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性。血清Hp抗體單項檢查可用于大樣本流行病學調(diào)查。四、幽門螺桿菌感染的診斷3.根除Hp療效判斷:用于明確是否Hp根除的復查應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進行。建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗或糞便抗原檢查。如臨床疾病有必要進行內(nèi)鏡復查,也可用胃黏膜活檢標本檢測Hp,此時應(yīng)同時取胃竇、胃體黏膜檢測。臨床判斷可僅用快速尿素酶試驗;科研判斷應(yīng)再加另一基于活檢標本的檢查,兩種方法均陰性可定為Hp根除。五、Hp感染的治療Hp感染的治療首先需確定根除治療的適應(yīng)證,實施根除治療時,應(yīng)選擇根除率高的治療方案,以免引起全國范圍Hp及其他細菌對抗生素的普遍耐藥性。五、Hp感染的治療1.Hp感染治療適應(yīng)證HP根除指征Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*√早期胃癌術(shù)后√胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤√有明顯異常的慢性胃炎#√計劃長期使用NSAIDs√部分FD(功能性消化不良）√GERD√胃癌家族史√個人強烈要求治療者√胃腸道外疾病√五、Hp感染的治療注:*無論活動或非活動,無論有無并發(fā)癥。#明顯異常:指合并糜爛、中-重度萎縮、中-重度腸化生或輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。五、Hp感染的治療2.推薦的根除Hp治療方案推薦的根除Hp治療方案藥物及劑量療程一線方案PPI/RBC（枸櫞酸鉍雷尼替丁）(標準劑量)+A(阿莫西林1.0g)+C(克拉霉素0.5g)每天2次×7dPPI/RBC（枸櫞酸鉍雷尼替?。?標準劑量)+M(甲硝唑0.4g)+C(克拉霉素0.5g)每天2次×7dPPI/RBC（枸櫞酸鉍雷尼替?。?標準劑量)+A(阿莫西林1.0g)+F(呋喃唑酮0.1g)每天2次×7dB（鉍劑）(標準劑量)+F(呋喃唑酮0.1g)或M((甲硝唑0·4g)+C(克拉霉素0.5g)每天2次×7dB（鉍劑）(標準劑量)+M(甲硝唑0.4g)+T(四環(huán)素0.75或1.00g)每天2次×14dB（鉍劑）(標準劑量)+M(甲硝唑0.4g)+A(阿莫西林0.5g)每天2次×14d二線方案PPI(標準劑量)+B（鉍劑）(標準劑量)+M(甲硝唑0.4g每日3次)+T(四環(huán)素0.75或1.00g)每天2次×7～14dPPI(標準劑量)+B（鉍劑）(標準劑量)+F(呋喃唑酮