2022年醫(yī)學(xué)專題-第十六講-解熱鎮(zhèn)痛藥

第十六章

解熱(jiěrè)鎮(zhèn)痛抗炎藥

Antipyretic-analgesicandAnti-inflammatoryDrugs

吉林大學(xué)(jílíndàxué)白求恩醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系石卓第一頁，共四十四頁。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：

一類(yīlèi)具有解熱鎮(zhèn)痛、其中大多數(shù)具有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）第二頁，共四十四頁。發(fā)展(fāzhǎn)簡(jiǎn)史

1829年從柳樹皮中提取出糖苷類物質(zhì)，水解生成水楊醇，通過體內(nèi)(tǐnèi)代謝或體外化學(xué)處理轉(zhuǎn)化為水楊酸。

1860年用化學(xué)方法合成了水楊酸（salicylicacid）1899年合成aspirin，開創(chuàng)了NSAIDs發(fā)展的先河20世紀(jì)50年代合成了吡唑酮類20世紀(jì)60年代合成了吲哚乙酸類20世紀(jì)70年代后又相繼合成了丙酸類、苯乙酸類等第三頁，共四十四頁?；?jīběn)藥理作用解熱作用(zuòyòng)鎮(zhèn)痛作用抗炎作用NSAIDs的共同(gòngtóng)作用機(jī)制

抑制體內(nèi)環(huán)氧酶（COX）活性，減少體內(nèi)前列腺素（PG）生物合成。

第四頁，共四十四頁。NSAIDs高濃度低濃度第五頁，共四十四頁。一、解熱作用：可降低發(fā)熱(fārè)者的體溫，使病人的體溫恢復(fù)正常。對(duì)正常人的體溫?zé)o影響。第六頁，共四十四頁。3637383935產(chǎn)熱散熱下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞(zhōngshū)：產(chǎn)熱、散熱平衡，達(dá)到體溫恒定。體溫(tǐwēn)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說第七頁，共四十四頁。感染原和細(xì)菌(xìjūn)內(nèi)毒素等外源性致熱源機(jī)體體溫升高（發(fā)熱）內(nèi)熱原（細(xì)胞因子IL-1、IL-6、TNF等）中樞PG的合成增加

解熱鎮(zhèn)痛藥（—）PG合成(héchéng)減少體溫(tǐwēn)恢復(fù)正常體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱增加，散熱減少增加散熱過程第八頁，共四十四頁。氯丙嗪效應(yīng)(xiàoyìng)抑制(yìzhì)體溫調(diào)節(jié)增加(zēngjiā)散熱作用機(jī)制抑制體溫調(diào)節(jié)中樞抑制環(huán)氧酶抑制PGs的合成和釋放特點(diǎn)1．環(huán)境溫度低——降溫環(huán)境溫度越低，降溫越顯著可降發(fā)熱、正常體溫2．高溫環(huán)境——升溫只降發(fā)熱體溫不降正常體溫用途人工冬眠療法（配合物理降溫）治療發(fā)熱

解熱鎮(zhèn)痛藥與氯丙嗪降溫作用比較？NSAID第九頁，共四十四頁。二、鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)：中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛作用，無成癮性。主要作用部位在外周。第十頁，共四十四頁。組織損傷、炎癥(yánzhèng)或過敏化學(xué)物質(zhì)生成(shēnɡchénɡ)和釋放PG組織(zǔzhī)、緩激肽致痛感覺神經(jīng)末梢致痛致痛（PGE1、PGE2、PGF2α）痛覺增敏解熱鎮(zhèn)痛藥（—）第十一頁，共四十四頁。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)作用特點(diǎn)適用于中等程度的疼痛(téngtòng)如牙痛、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛以及痛經(jīng)等慢性鈍痛無欣快現(xiàn)象，無呼吸抑制作用長(zhǎng)期應(yīng)用一般不產(chǎn)生耐受性和依賴性第十二頁，共四十四頁。解熱鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)比較？

鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥作用部位中樞外周作用機(jī)制激動(dòng)阿片受體抑制環(huán)氧酶，使PG合成減少鎮(zhèn)痛特點(diǎn)強(qiáng)大，伴有鎮(zhèn)靜作用及欣快感中等強(qiáng)度，無鎮(zhèn)靜作用及欣快感適應(yīng)癥用其他藥無效的急性銳痛慢性鈍痛不良反應(yīng)易成癮，抑制呼吸無成癮性及呼吸抑制第十三頁，共四十四頁。三、抗炎作用(zuòyòng)：具有消炎、抗風(fēng)濕作用，對(duì)控制風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀療效確切。

與甾體類抗炎藥有何不同(bùtónɡ)？第十四頁，共四十四頁。協(xié)同作用組胺(zǔàn)、緩激肽、5-HT等釋放PG合成(héchéng)增加非特異性致炎物質(zhì)(wùzhì)和抗原擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加致痛擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加痛覺增敏

炎癥（紅、腫、熱、痛）（—）解熱鎮(zhèn)痛藥PG合成減少第十五頁，共四十四頁。COX-1

COX-2

生成固有的，存在于誘導(dǎo)(yòudǎo)產(chǎn)生，存在正常組織中于受損傷的組織中功能穩(wěn)定細(xì)胞功能，具有強(qiáng)的致炎、保護(hù)細(xì)胞致痛作用抑制不良反應(yīng)治療作用COX-1和COX-2的特性(tèxìng)比較第十六頁，共四十四頁。按藥物對(duì)環(huán)氧酶作用的選擇性分類：非選擇性COX抑制(yìzhì)藥選擇性COX-2抑制藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：水楊酸類苯胺類呲唑酮類其它有機(jī)酸類第十七頁，共四十四頁。第一節(jié)非選擇性環(huán)氧酶抑制(yìzhì)藥第十八頁，共四十四頁。主要(zhǔyào)有：水楊酸鈉、乙酰水楊酸等。水楊酸鈉因刺激性太大，僅供外用。第十九頁，共四十四頁。阿司匹林(āsīpǐlín)（aspirin）（乙酰水楊酸，acetylsalicylicacid）第二十頁，共四十四頁。體內(nèi)過程

口服吸收迅速。弱有機(jī)酸血漿蛋白結(jié)合率為90%肝臟代謝以代謝產(chǎn)物(chǎnwù)的形式經(jīng)腎臟排出小劑量——一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除大劑量——零級(jí)動(dòng)力學(xué)消除pH影響排泄第二十一頁，共四十四頁。作用和應(yīng)用

1.解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕

解熱鎮(zhèn)痛作用用于急性風(fēng)濕熱的鑒別(jiànbié)和診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥2.

抑制血小板聚集

第二十二頁，共四十四頁。環(huán)氧酶磷脂酶A2花生(huāshēnɡ)四烯酸

環(huán)內(nèi)過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)（PGG2、PGH2）

血小板聚集(jùjí)

血小板釋放ADPTXA2血小板膜磷脂阿司匹林（—）第二十三頁，共四十四頁。作用機(jī)制和作用特點(diǎn)：1.TXA2和PGI2是生理性對(duì)抗物，TXA2/PGI2平衡失調(diào)，可導(dǎo)致(dǎozhì)血栓的形成。2.前列環(huán)素（PGI2），血管擴(kuò)張劑，最強(qiáng)的血小板聚集抑制劑。3.阿司匹林小劑量（40~100mg/d）抑制血小板COX，使TXA2的合成減少，但對(duì)PGI2的生成無影響。大劑量阿司匹林抑制血管壁COX

，使PGI2的生成減少，反促進(jìn)血栓的形成。

阿司匹林用于抗血栓時(shí)，用量不宜過大，為什么？

第二十四頁，共四十四頁。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)(fǎnyìng)水楊酸反應(yīng)凝血障礙過敏反應(yīng)瑞夷綜合征第二十五頁，共四十四頁。不良反應(yīng)

一、胃腸道反應(yīng)1.直接刺激—惡心(ěxīn)、嘔吐、上腹不適2.長(zhǎng)期使用—胃黏膜損傷（糜爛性胃炎、胃潰瘍、上消化道出血）第二十六頁，共四十四頁。不良反應(yīng)

二、凝血障礙

出血傾向多見有凝血障礙或出血傾向的病人、術(shù)前、產(chǎn)前、嚴(yán)重肝損害(sǔnhài)及維生素K缺乏等不宜第二十七頁，共四十四頁。不良反應(yīng)

三、水楊酸反應(yīng)

劑量過大導(dǎo)致(dǎozhì)

中毒反應(yīng)

停藥；堿化尿液，加速排出頭痛、眩暈(xuànyùn)、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退等，總稱為水楊酸反應(yīng)

第二十八頁，共四十四頁。不良反應(yīng)

四、過敏反應(yīng)

皮疹(pízhěn)阿司匹林哮喘禁用于哮喘、蕁麻疹、鼻息肉患者何藥治療(zhìliáo)？第二十九頁，共四十四頁。不良反應(yīng)

五、瑞夷綜合征(Reye’ssyndrome)1.少見，但后果嚴(yán)重2.兒童(értóng)，青年伴病毒性感染和發(fā)熱3.慎用：水痘，流行性感冒等病毒感染者肝衰竭合并腦病兒童(értóng)病毒感染發(fā)熱禁用水楊酸類第三十頁，共四十四頁。藥物相互作用

1.與血漿蛋白結(jié)合的香豆素類抗凝藥、磺酰脲類降糖藥、糖皮質(zhì)激素被阿司匹林置換2.甲氨蝶呤、呋塞米與阿司匹林競(jìng)爭(zhēng)分泌系統(tǒng)3.氨茶堿、碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)堿性藥物第三十一頁，共四十四頁。對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛），非那西丁體內(nèi)代謝產(chǎn)物，但作用較非那西丁強(qiáng)、毒副作用少。非那西丁大劑量(jìliàng)下導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥及嚴(yán)重的腎損害，故已少用。

對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen）第三十二頁，共四十四頁。第三十三頁，共四十四頁。作用和應(yīng)用

解熱(jiěrè)鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似?？寡鬃饔煤苋?，無臨床使用價(jià)值。不良反應(yīng)

較少。第三十四頁，共四十四頁。吲哚美辛（indomethacin，消炎痛）

最強(qiáng)的COX抑制藥之一。具有顯著(xiǎnzhù)的抗炎、解熱作用，僅對(duì)炎癥的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用。不良反應(yīng)嚴(yán)重，一般不作為常用的解熱鎮(zhèn)痛藥使用。

第三十五頁，共四十四頁。布洛芬（brufen，異丁苯丙酸）

具有較強(qiáng)的解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用(zuòyòng)，近似阿司匹林。用于風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。第三十六頁，共四十四頁。

吡羅昔康

(piroxicam，炎痛喜康)

抗風(fēng)濕血漿(xuèjiāng)半衰期長(zhǎng)用藥量小第三十七頁，共四十四頁。第三十八頁，共四十四頁。選擇性環(huán)氧酶-2抑制(yìzhì)藥

抑制COX-1引起胃粘膜損害(sǔnhài)、出血，腎損害(sǔnhài)抑制COX-2解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎第三十九頁，共四十四頁。尼美舒利（nimesulide)

新型NSAID，較高的選擇性抑制COX-2

抗炎作用強(qiáng)、解熱(jiěrè)鎮(zhèn)痛作用弱、不良反應(yīng)小肝毒性(dúxìnɡ)羅非考昔（rofecoxib）心血管不良反應(yīng)第四十頁，共四十四頁。癌痛鎮(zhèn)痛三階梯(jiētī)療法癌痛治療三階梯方法就是對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)癌癥病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓劑等）中度疼痛弱阿片類（可待因等）重度疼痛強(qiáng)阿片類（嗎啡、度冷丁等）在用藥過程中盡量選擇口服給藥途徑有規(guī)律按時(shí)給藥而不是按需（只在痛時(shí)）給藥劑量個(gè)體化需要時(shí)可加輔助(fǔzhù)藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥），還可采用針灸止痛，嚴(yán)重骨腫疼痛尚可采用放射治療第四十一頁，共四十四頁。大綱(dàgāng)要求了解解熱鎮(zhèn)痛藥的共同特點(diǎn)(tèdiǎn)掌握阿斯匹林的作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)掌握其他解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的特點(diǎn)

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