組合型人工腎病例討論

關(guān)于組合型人工腎病例討論第1頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五病例介紹（一）患者，凌XX，女，72歲；病史：確診糖尿病15年，糖尿病腎病5年，血壓高10年；開始透析時間：2010年3月；透析頻率：每2周5次；透析時間：4h/次；第2頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五病例介紹（二）血管通路：左前臂內(nèi)瘺；血流量：250--270ml/min；尿量：無尿；“干體重”：52公斤；透析間期體重增長：3.0-4.0kg；血壓波動：150-220/90-120mmHg，透析過程中高血壓更為常見；第3頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五病例介紹（三）降壓藥物使用情況第4頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五55病例介紹（四）發(fā)病情況

患者于2012.3.6因“頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1天”由門診透析轉(zhuǎn)入住院。1天前透析后出現(xiàn)上述癥狀，無肢體活動障礙等，血壓220/120mmHg，多次含化硝苯地平片血壓好轉(zhuǎn)后，返回家中，次日晨起后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴四肢麻木，遂急診來院?；颊咂綍r透析過程中經(jīng)常血壓明顯升高，尤以透析2小時后血壓上升更為明顯，達200/100mmHg以上，透析間期在家血壓也經(jīng)常偏高，一般在150-200/90-120mmHg，反復(fù)多次調(diào)整降壓藥，并給予下調(diào)干體重、可調(diào)鈉透析、低鈣透析，每2周一次血液透析濾過治療，血壓下降不理想。第5頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五入院查體

Bp：190/100mmHg消瘦，慢性腎病面容，精神差，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心臟擴大，心律整齊，未聞及心包摩擦音、心率70次/分，肝脾肋緣下未觸及，腹水征陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。病例介紹（五）第6頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五77輔助檢查：頭顱CT（2012.3.6）：未見異常心電圖（2012.3.6）：提示心肌供血不足血常規(guī)（2012.3.7）：WBC4.39×109/L；HGB109g/L；

PLT162×109/L生化（2012.3.7透前）：K3.5mmol/L；Na138mmol/L；Cl:109mmol/L；Ca1.81mmol/L；P2.25mmol/L；Ca*P=4.0725（mmol/L）2；BUN14.35mmol/L；Cr755

umol/L；PTH648.3pmol/L胸部、腹部、心臟超聲：無胸腔、腹腔、心包積液胸片：未見明顯異常病例介紹（六）第7頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五88病例介紹（七）初步診斷：

2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎臟病5期

腎性高血壓腎性貧血繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

第8頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五維持性血液透析

相關(guān)高血壓第9頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五高血壓是ESRD患者死亡的重要決定因素目前心血管并發(fā)癥仍然是血液透析患者的主要致死原因之一高血壓直接影響血液透析患者的存活率伴有高血壓的患者發(fā)生心衰和腦血管意外的比例明顯高于血壓正常的透析患者有效的降壓能降低透析患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率高血壓是心腦血管疾病發(fā)生

的重要危險因素第10頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五1111MHD患者的高血壓是普遍存在的現(xiàn)象患病率、治療率很高，控制率不容樂觀維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院第11頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五大部分MHD患者血壓沒有得到有效控制維持性血液透析患者高血壓的控制及相關(guān)因素分析,中國血液凈化雜志，2009年第2期呂玉風,等.維持性血液透析合并高血壓治療狀況的多中心調(diào)查中國血液凈化,2007(4):184-187MHD患者高血壓發(fā)生率MHD高血壓藥物治療血壓達標率MHD高血壓患者用藥情況MHD:維持性透析第12頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五1313維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀類別國外資料我國大中城市我院患病率76.8%--90.0%74.4%--86.3%85.5%治療率59%--83%77.1%--96.8%97%控制率26%--38%25.5%--59%26.7%第13頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五哪些原因可導致MHD高血壓?基因因素;地理-氣候的影響;體內(nèi)水分過多，干體重不到位;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，致體內(nèi)水分增多;尿毒癥毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）;使用促紅素矯正貧血;PTH增高;內(nèi)皮素依賴性血管擴張受損;鹽的攝入/透析液鹽濃度;透析處方;原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切這些因素是可以糾正的!!RAAS:腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)ADMA:非對稱性二甲基精氨酸PTH:甲狀旁腺激素第14頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五難治性高血壓概念

尿毒癥患者通過嚴格限水限鹽，干體重達標，充分透析，合理、足量和聯(lián)合(3種或3種以上)使用降壓藥后仍高于140/90mmHg，稱為尿毒癥難治性高血壓，發(fā)病率約占血透患者的3％一5％。我們該怎么辦為什么經(jīng)充分透析達到干體重、

聯(lián)合足量降壓藥仍不能控制血壓呢？第15頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五為什么經(jīng)充分透析達到干體重、

聯(lián)合足量降壓藥仍不能控制血壓呢？？血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在體內(nèi)蓄積,很多毒素可引起高血壓哪些毒素？怎么辦？第16頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五ADMA的分子量只有202道爾頓,理論上透析后血漿中ADMA水平可以下降65%。根據(jù)分子量推算出的理論清除率數(shù)值明顯高于透析器的實際清除率。只所以導致這一差異可能與下列因素有關(guān)：ADMA與蛋白質(zhì)的結(jié)合透析膜的吸附透析膜的吸附細胞再分布透析過程中ADMA的合成非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)普通血透清除ADMA局限性哪些毒素？？第17頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活腎素（PRA）分子量：40KD血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分子量：1042.2D醛固酮（ALD）分子量：360.4D腎素不能被血液透析所清除普通血液透析清除血管緊張素Ⅱ有限哪些毒素？？第18頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進（iPTH增高）尿毒癥患者異常升高的全段甲狀旁腺素促使血漿游離鈣升高，增加小動脈緊張性，使外周血管阻力升高，從而導致血壓上升。此外，甲狀旁腺素還刺激血管平滑肌細胞肥大，細胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多，導致血管壁增厚和高血壓。研究顯示：全段甲狀旁腺素水平升高是透析前收縮壓增高的獨立危險因素甲狀旁腺素不能被血液透析有效清除哪些毒素？？第19頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五病例特點糖尿病腎病，維持性透析1年透析較充分，每2周5次透析間期體重增長較多平時血壓控制不佳,透析中更高無水腫、漿膜腔積液無心衰表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進20新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院第20頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五21影響該患者高血壓難控制的可能因素限鹽不嚴格，始終存在鈉水潴留？透析不充分，干體重不到位？RAAS系統(tǒng)活性增強（透析中高血壓）中大分子血管活性物質(zhì)清除不徹底精神因素：緊張、焦慮、睡眠障礙？甲狀旁腺功能亢進交感神經(jīng)活性增強？血管硬化，動脈順應(yīng)性差胰島素抵抗促紅素影響新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院第21頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五病例治療及隨訪第22頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五控制水鈉攝入，容許透析間期體重增加1.5~2.5kg每周透析3次，繼續(xù)可調(diào)鈉、低鈣透析鼓勵患者進行有氧運動調(diào)整降壓藥組合型人工腎治療（透析串聯(lián)血液灌流）：聯(lián)合血液灌流，每周一次，連續(xù)4周為一個療程調(diào)整治療第23頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五降壓藥物使用情況第24頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五一月后進行一個療程后血壓開始下降，目前患者干體重穩(wěn)定，精神、食欲好，血壓波動于140～160/80～95mmHg；降壓藥開始減量；第25頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五組合型人工腎治療第26頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五血液透析:不能有效清除RAAS物質(zhì)腎素（PRA）分子量：40KD血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分子量：1042.2D醛固酮（ALD）分子量：360.4D同型半胱氨酸（Hcy）分子量：135.2DPRA不能被血液透析所清除,普通血液透析清除AngII能力有限分子量大D：道爾頓與蛋白質(zhì)結(jié)合第27頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五血液灌流在短期內(nèi)就可明顯降低尿毒癥患者難治性高血壓

組合型人工腎---迅速降壓ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16

No3第28頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五血液灌流有效清除尿毒癥患者體內(nèi)的

iPTH、RA、AngII等中大分子毒素

組合型人工腎-源頭控制，全面清除

ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16

No3第29頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五30陳香美初啟江不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用

中國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高尿毒癥毒素的清除效率的比較第30頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五

PTH：甲狀旁腺激素PRA：腎素AngⅡ：血管緊張素ⅡADMA：非對稱性二甲基精氨酸組合型人工腎：HD/HP優(yōu)勢互補

HD聯(lián)合HP，優(yōu)勢互補，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達到內(nèi)環(huán)境的平衡。

HP彌補血透清除中大分子毒素的不足，全面清除MHD患者難治性高血壓相關(guān)因素物質(zhì)：PTH、PRA、AngII、ADMA等物質(zhì)。第31頁，共37頁，2022年，5月20日，18點47分，星期五32組合型人工腎的治療方案

治療原則：預(yù)防為主治療為輔尿毒癥中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用是一個長期蓄積的結(jié)果，引起的并發(fā)癥普遍在3~5年左右發(fā)生。因此，在并發(fā)癥沒有出現(xiàn)之前進行組合型人工腎治療，使中大分子毒素和蛋白結(jié)合毒素持續(xù)處于比較低的水平，是預(yù)防并發(fā)癥和提高生存質(zhì)量的重要手段。第32頁，共37頁，2022年，5月20日