拜復(fù)樂-呼吸科病例收集新模版 -1課件

湘雅醫(yī)院急診科周利平一般情況概述（第一階段）因左足疼痛1年，加重7天于2012年4月15日入院患者，(男)，年齡(80

)歲現(xiàn)病史患者于2011年開始出現(xiàn)左足疼痛，拇趾與第二趾間疼痛明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”間斷服用抗痛風(fēng)藥物與止痛藥，癥狀有反復(fù)，近7天疼痛加重入我院。

既往史曾經(jīng)先后行過膀胱結(jié)石摘除術(shù)、結(jié)腸息肉摘除術(shù)、左腎摘除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、前列腺手術(shù)病史。既往用藥秋水仙堿，非甾體類止痛藥與感染有關(guān)的癥狀和體征無一般情況概述(第一階段)診斷：1，痛風(fēng)

2，血小板增多癥血尿酸：547umol/L

血常規(guī)：WBC：6.7x109

,RBC112X1012

,Pt617X109

X線：雙側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)改變，考慮為痛風(fēng)

診斷要點(diǎn)一般情況概述(第一階段)一般情況概述(第一階段)診療措施1,降尿酸2,止痛3,抗血小板聚集進(jìn)一步檢查骨髓穿刺明確確血小板升高原因?yàn)樵l(fā)性血小板增多癥患者經(jīng)抗痛風(fēng)治療左足疼痛明顯緩解。4月21日同一病房住進(jìn)一65歲老年CAP患者。4月25日開始感低熱，T38.5°C，胸悶，伴咳嗽，白色粘痰。體查：

T38.5°C，BP135/70mmHg,P103bpm，R24bpm，雙肺聞及哮鳴音與細(xì)濕羅音。一般情況概述(第二階段)一般情況概述(第二階段)補(bǔ)充診斷：肺栓塞？醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)檢查D二聚體痰涂片加痰培養(yǎng)：胸部CT及肺動(dòng)脈CT

一般情況概述(第二階段)最后診斷：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）雙側(cè)胸腔積液符合HAP診斷依據(jù)：入院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，入院時(shí)無感染，也無潛在感染問題???與同病房老年CAP交叉感染嗎？早發(fā)性HAP嗎？遲發(fā)性HAP嗎？可能否是問題???抗生素如何選擇？與同病房老年CAP病原學(xué)同源嗎？肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌屬、流感嗜血桿菌、金葡菌醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌譜嗎？肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、金葡菌可能目標(biāo)抗感染治療？根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕幬铮珗?bào)告結(jié)果耗時(shí)較長(zhǎng)，延誤急救時(shí)間—NO經(jīng)驗(yàn)抗感染治療？

參考當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇合理的抗菌藥物治療，待病原學(xué)結(jié)果確立后，根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥

—Yes問題???診療分析了解急診科呼吸道感染病原構(gòu)成特點(diǎn)，選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，是挽救患者生命的關(guān)鍵因素

不良反應(yīng)低，安全性和依從性好初始經(jīng)驗(yàn)治療的理想抗生素有哪些特點(diǎn)？

組織穿透力強(qiáng)，靶組織濃度高

抗菌譜廣，全部覆蓋主要病原體

出色的藥代動(dòng)力學(xué)應(yīng)具備以下特點(diǎn)HAP-流行病學(xué)常見的醫(yī)院獲得性感染占ICU感染的25%使用的抗菌藥物占>50%高死亡率死亡率高達(dá)33-50%多重感染G-桿菌為主對(duì)抗菌藥物耐藥，治療困難早發(fā)性HAP患者痰菌譜與老年CAP相同ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36急診CAP患者流行病學(xué)現(xiàn)狀肺炎鏈球菌仍是CAP最重要病原體，且對(duì)大環(huán)內(nèi)酯呈高水平耐藥，對(duì)頭孢菌素耐藥呈上升趨勢(shì)非典型病原體檢出率呈上升趨勢(shì)，且傳統(tǒng)治療藥物(大環(huán)內(nèi)酯類)對(duì)其耐藥性上升混合感染占重要地位，常以細(xì)菌合并非典型病原體常見，不容忽視急診CAP主要致病菌1.何禮賢,陳雪華.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(20):110-1132.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-943.

2009-2010亞太地區(qū)社區(qū)獲得性呼吸道感染致病菌耐藥監(jiān)測(cè)（CARTIPs研究）抗菌作用莫西沙星0.4每日一次靜脈注射初始抗生素使用理由??拜復(fù)樂?全面覆蓋HAP常見致病菌HAP常見致病菌拜復(fù)樂?左氧氟沙星頭孢菌素*G-菌流感嗜血桿菌+++大腸埃希氏菌+++克雷伯菌+++腸桿菌+++G+菌肺炎鏈球菌+++MSSA+++/±厭氧菌放線菌+-+/-脆弱擬桿菌±O±/O梭菌屬(非艱難梭菌)+++/-消化鏈球菌++++:通常臨床有效或敏感菌超過60%；±：缺乏臨床試驗(yàn)或30%-60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；—：尚無資料。*頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟。GilbertDN主編。北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版，2006。拜復(fù)樂?治療呼吸道感染的優(yōu)勢(shì)拜復(fù)樂?全面覆蓋呼吸道常見致病菌優(yōu)化的分子結(jié)構(gòu)和雙重靶位作用機(jī)制，增強(qiáng)抗菌活性，確保有效殺菌顯著增強(qiáng)了對(duì)非典型病原體和厭氧菌的抗菌活性呼吸道感染初始經(jīng)驗(yàn)治療的一線用藥非典型病原體對(duì)拜復(fù)樂?敏感率為100%BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194肺炎支原體耐藥率2008年8月1日至2009年9月30日就診于發(fā)熱門診及無需入院治療的成人患者及青年患者(≥14歲)，從356例患者中共分離67株肺炎支原體菌株，檢測(cè)其對(duì)紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐藥性大環(huán)內(nèi)酯莫西沙星每日一次拜復(fù)樂?400mg后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度012345674812162024口服400mg靜脈400mg血清濃度(μg/ml)28給藥時(shí)間(h)拜復(fù)樂?藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)：每日給藥一次,半衰期長(zhǎng)達(dá)12h0.5-1小時(shí)血藥濃度快速到達(dá)峰值濃度91%口服生物利用度半衰期長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)拜復(fù)樂?國(guó)外產(chǎn)品說明書。拜復(fù)樂?口服生物利用度高M(jìn)IC900.25組織濃度高，強(qiáng)效殺菌在呼吸道具有很高的藥物濃度，超過相應(yīng)血漿濃度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668組織平均峰值濃度穿透率呼吸道上皮細(xì)胞襯液20.7mg/l6.78肺巨噬細(xì)胞123.25mg/kg55.77扁桃體8.96mg/kg2.89肺組織12.4mg/kg(iv.)4.716.2mg/kg(p.o.)

入院后用藥臨床療效入院后給予拜復(fù)樂?400mg，每日一次，靜脈滴注抗感染治療體溫(℃)拜復(fù)樂?治療期4月25日-5月4日)4.255.45.14月25日，咳嗽頻繁，白色咳痰，胸悶明顯3-5天，咳嗽減輕，無咳痰，胸悶減輕，痰涂片結(jié)果見后癥狀緩解、復(fù)查胸部CT示肺部炎癥陰影較前明顯好轉(zhuǎn)，胸水明顯減少5月1日改口服痰涂片4月27日本患者

4月24日（CAP患者G+球菌可見G-桿菌可見G-球菌可見G+球菌較多G-桿菌少量G-球菌可見輔助檢查(CT)（2012-4-26）CT片對(duì)比（2012-4-26）片：